INTRODUÇÃO

Um dos grandes desafios para os serviços de saúde é buscar a excelência na qualidade assistencial e ser referência no atendimento oferecido. Em um contexto hospitalar, as lesões por pressão (LP) são eventos adversos que trazem consequências para o paciente, familiares, instituição e para o sistema de saúde, apesar de ser um incidente evitável, dificultando a recuperação, aumentando risco de infecção e o tempo de internação. É considerada internacionalmente como evento adverso e é um indicador da qualidade do cuidado de enfermagem, sendo que a sua presença contribui com o aumento da morbidade e da mortalidade. ^1)(2)(3

A LP caracteriza-se por danos na pele e/ou nas estruturas subjacentes, geralmente proeminências ósseas, ocasionadas por pressão isolada ou combinada com cisalhamento e/ou fricção, classificadas conforme o grau de dano observado nos tecidos⁴⁾⁽⁵. No Brasil, segundo o Relatório Nacional de Incidentes Relacionados à Assistência à Saúde, no período de janeiro de 2014 a julho de 2017, foram notificadas 23.722 (17,6%) lesões por pressão⁶. Estudos no país identificaram que sua incidência pode variar de 23,1% a 59,5%, principalmente em pacientes de unidade de terapia intensiva ¹⁾⁽⁷. Estima-se que nos Estados Unidos aproximadamente 2,5 milhões de pacientes desenvolvam LP por ano. A prevalência no Canadá se encontra em torno de 26% e na Turquia entre 5,4% e 17,5%⁸.

Com etiologia multifatorial, o surgimento de uma lesão por pressão dependente de fatores externos, como pressão sobre áreas ósseas, risco de cisalhamento, fricção e umidade; e internos do paciente, como idade, condição de nutrição e hidratação, nível de consciência, mobilidade, tabagismo e comorbidade. Sabe-se que a enfermagem é um dos principais responsáveis pela prevenção e tratamento da lesão por pressão e para tal, deve possuir conhecimento sobre o tema e sobre as condições de saúde do paciente para prescrição dos cuidados de forma individualizada⁴⁾⁽⁸.

O impacto financeiro da LP para o paciente, família e organizações de saúde é outro fator significativo, possuindo uma estreita relação com o grau de comprometimento das estruturas envolvidas. Avaliação realizada no Brasil identificou que o custo do tratamento é proporcional ao tamanho da área afetada e ao estágio em que a lesão se encontra. Desta forma, LP de estágio 2 apresentaram um custo médio para tratamento de R$67,69 a 172,32, estágio 3 entre R$29,02 e R$96,38, estágio 4 entre R$20,04 e R$225,34; e as não classificáveis custaram entre R$16,41 e R$260,18⁹. A lesão por pressão ainda pode ser classificada como não infectada ou infectada, caso que frequentemente está associado à osteomielite, podendo ocorrer em 17 a 32% das LPs e aumentando o custo do tratamento¹⁰.

Atualmente, o acometimento por lesão por pressão é o evento adverso mais notificado pelos Núcleos de Segurança do Paciente dos serviços de saúde do Brasil, correspondendo a 18,9%³. Entretanto, com o aumento de doentes crônicos acamados, a incidência de LP no domicílio tem gerado preocupação. Estudo realizado em hospitais da indonésia verificou que 44% dos pacientes com avaliados possuíam lesões prévias à admissão hospitalar. No Brasil, uma investigação estimou que 21% dos pacientes em cuidados domiciliares desenvolveram LP¹¹⁾⁽¹².

A cronicidade das doenças e o investimento em várias possibilidades de tratamento desencadearam outro fenômeno preocupante, o aumento da incidência de pacientes portadores de germes multirresistentes (GMR). A experiência em um hospital público do sul do Brasil demonstrou que se trata de uma clientela que depende parcial ou totalmente para a realização das necessidades básicas, tornando-se um indivíduo mais vulnerável para o acometimento por LP. Verificou-se que 61,7% dos portadores de GMR internados possuíam nível de complexidade semi-intensivo (parcialmente dependente) e 27% intensivo (completamente dependente) para os cuidados, sem diferença por sazonalidade¹³, sinalizando uma clientela que necessita de cuidadores.

Neste contexto, constatou-se em um setor específico para atendimento de portadores de GMR que muitos pacientes já chegavam à internação com lesão por pressão desenvolvida previamente. Verificou-se uma lacuna em relação a estudos que avaliem lesões por pressão em pacientes com GMR. Desta forma, o objetivo da pesquisa foi caracterizar as lesões por pressão em pacientes adultos portadores de germes multirresistentes internados em um hospital escola do sul do Brasil e identificar possíveis correlações com variáveis individuais. Identificar as características das LP dos pacientes atendidos permite a capacitação específica da equipe de enfermagem no tratamento das lesões, assim como um maior investimento na capacitação da família para a prevenção e cuidado domiciliar. Também auxilia na aquisição de insumos e no dimensionamento adequado dos profissionais da enfermagem para o tratamento dos pacientes com múltiplas lesões, promovendo a qualificação do cuidado.

MATERIAL E MÉTODO

Estudo com delineamento transversal, realizado com pacientes hospitalizados em uma unidade de internação de um hospital público e universitário do sul do Brasil. Trata-se de um setor com 34 leitos disponíveis para receber pacientes clínicos e cirúrgicos, de diversas especialidades médicas. O atendimento multidisciplinar a pacientes portadores de germes multirresistentes (GMR) é uma característica da unidade.

A população da pesquisa foi constituída por portadores de GMR com LP ocasionadas na instituição ou oriundas da comunidade. Neste setor internam indivíduos a partir dos 13 anos. Foram incluídos pacientes a partir de estágio II, com qualquer tempo de evolução e em qualquer região anatômica, que permaneceram pelo menos 24h no setor. Foram excluídos pacientes com LP que receberam alta hospitalar antes da coleta. Reinternações foram tratadas como novo paciente e nova lesão, por possibilidade de piora em outros setores ou no domicílio.

O cálculo do tamanho da amostra foi realizado no programa WinPEPI (Programs for Epidemiologists for Windows) versão 11.43 e baseado na força da correlação estimada em Callegari-Jacques¹⁴. Considerando um nível de significância de 5%, poder de 85%, uma estimativa de coeficiente de correlação mínimo de 0,3 entre as variáveis, obteve-se um total mínimo de 97 lesões. A seleção foi aleatória conforme a ordem da internação. Os dados foram coletados por enfermeiras previamente capacitadas, através da aplicação semanal do protocolo de pesquisa durante toda a internação, no período de janeiro a abril de 2017, em até 48h após a internação.

O protocolo foi composto for um instrumento de caracterização do paciente e da lesão, e pelo Instrumento de Avaliação do estado da Úlcera por Pressão (Bates-Jensen Wound Assessment Tool - BWAT), o qual contém 13 itens que avaliam tamanho, profundidade, bordas, descolamento, tipo e quantidade de tecido necrótico, tipo e quantidade de exsudato, edema e endurecimento do tecido periférico, cor da pele ao redor da ferida, tecido de granulação e epitelização. A escala de medida é do tipo Likert, com cinco pontos, onde 1 indica a melhor condição da ferida e 5, a pior condição. O escore total é obtido com a soma de todos os itens e pode variar de 13 a 65 pontos, sendo que as maiores pontuações indicam as piores condições da ferida. A tradução e adaptação para a cultura brasileira ocorreu em 2015^15).

Para determinar o risco do paciente para o desenvolvimento da úlcera utilizou-se a escala Braden, a qual é composta por seis critérios para avaliação, e suas subescalas: 1- percepção sensorial; 2- umidade; 3- atividade; 4- mobilidade; 5- nutrição; 6- fricção e cisalhamento, cujas subescala tem pontuação que varia entre 1 e 4, com exceção do domínio fricção e cisalhamento ( pontuação de 1 a 3), com valores entre 6 e 23. Valores < 11 são considerados pacientes com alto risco de desenvolverem LP; entre 12 e 14, risco moderado; entre 15 e 16, baixo risco; e entre 17 e 23, sem risco¹⁶.

Os dados foram coletados através de informações do prontuário eletrônico dos pacientes e por inspeção direta das lesões por pressão, agrupados em planilhas do Microsoft Excel for Windows® e analisados com auxílio do pacote estatístico “Statistical Package for the Social Sciences®” (SPSS), versão 20. As variáveis foram analisadas individualmente através de estatística descritiva e o teste de correlação de Pearson foi utilizado para análise das variáveis contínuas. Considerou-se como estatisticamente significantes, os valores de p menores que 0,05.

A pesquisa foi realizada após aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição envolvida, sob número 57253616.7.0000.5327, e atendeu as normas nacionais e internacionais de ética em pesquisa envolvendo seres humanos, conforme a Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS

Participaram do estudo 36 pacientes totalizando 110 lesões, com quantitativo por paciente variando entre uma e doze lesões. O tempo máximo de participação na pesquisa foi de 8 semanas, sendo que a média de permanência na internação foi 12 dias. Todos os pacientes eram doentes crônicos, tendo como motivo de internação um diagnóstico secundário à sua patologia e desenvolveram lesão previamente à internação no setor. Os dados sociodemográficos dos pacientes avaliados são descritos na Tabela 1:

Tabela 1 -  Descrição dos dados sociodemográficos de pacientes portadores de germes multirresistentes com lesão por pressão. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=36) 

* média e desvio padrão ** n(%)

A Braden média foi 12,1±1,92 pontos, com 10 (27,8%) pacientes com risco moderado, 23 (66,7%) com risco alto e 2 (5,5%) com risco muito alto. Lesão por pressão infectada foi o motivo da internação de 8 (22,8%) indivíduos. As características dos pacientes de acordo com a classificação da escala de Braden se encontram no Gráfico 1:

Gráfico 1:  Caracterização dos pacientes portadores de germes multirresistentes e com lesão por pressão de acordo com os indicadores da escala de Braden. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=36) 

Em relação às lesões, 12 (10,9%) foram adquiridas na internação da coleta de dados, sendo que a região mais acometida foi a sacra, com 35 (31,9%) lesões e trocânteres, com 23 (21%), conforme dados do Gráfico 2:

Gráfico 2:  Distribuição da localização das lesões por pressão em pacientes internados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

A avaliação das lesões demonstrou que 43 (39,1%) eram de Estágio II, 29 (26,4%) Estágio III, 24 (21,8%) Estágio IV e 14 (12,7%) com estágio indefinido. A média do tamanho das lesões foi de 36 ± 38,9 cm2, com mediana de 14cm2, variando entre 0,25 e 651 cm².

O valor médio da BWAT foi de 35,5 ± 8,9 pontos, com intervalo entre 19 e 62 pontos e apresentou alfa de Cronbach de 0,8 na população estudada. A média dos itens avaliados no instrumento encontra-se apresentada no Gráfico 3:

Gráfico 3:  Média dos indicadores do Instrumento de Avaliação do estado da Úlcera por Pressão (BWAT). Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

Quanto às características avaliadas pela BWAT, 72(65,5%) lesões não apresentavam descolamento, 90(81,2%) apresentavam menos de 25% da ferida coberta por epitelização, 89 (89,9%) não possuíam edema ao redor da lesão, 73(66,6%) não apresentavam endurecimento do tecido periférico e 58(52,7%) apresentavam bordas definidas, com contorno visível e niveladas com a base da ferida. Demais características encontram-se na Tabela 2:

Tabela 2 -  Características mais relevantes das lesões por pressão em pacientes internados. Porto Alegre, RS, Brasil, 2017. (n=110) 

Verificou-se que o resultado total da BWAT não apresentou correlação com a idade (r= -0,095 p = 0,321) e com o estado nutricional (r= -0,036 p= 0,708), houve correlação positiva fraca (r=0,228 p=0,017) com o tamanho da lesão, correlação positiva moderada com o estágio da lesão (r= 540 p<0,001) e com o resultado da escala de Braden (r= 0,44 p=0,651).

Também não houve correlação entre a idade e o tamanho da lesão (r= -0,102 p= 0,289) e nem entre tamanho da lesão e estado nutricional (r= 0,066 p= 495).

DISCUSSÃO

Este estudo identificou que pacientes portadores de GMR com LP apresentaram média de idade de 45,4 ± 21,3 anos, a maioria na faixa de 19 a 59 anos, caracterizando uma população de adultos doentes em fase produtiva. Muitos estudos identificam o idoso como a população de maior risco para acometimento por LP, diferente do resultado desta avaliação⁷. Este dado pode estar relacionado ao aumento da violência, um fator que vem modificando o perfil de pacientes atendidos nas instituições hospitalares. Atualmente as causas externas são a terceira causa de óbito na população brasileira. As armas de fogo se destacam como grandes geradoras de morbimortalidade, com expressivo envolvimento de adolescentes e adultos jovens¹⁷.

Observa-se um aumento de jovens internados, acometidos por lesão medular decorrente de ferimento por arma de fogo, com diagnóstico de osteomielite e lesão por pressão infectada. Uma revisão de literatura verificou que a prevalência média de LP em pacientes com trauma raquimedular em países em desenvolvimento foi de 35,2%, variando entre 26,7 e 46,2%¹⁸. O gasto do sistema único com indivíduos vítimas de violência vem aumentando gradativamente, onerando também as famílias, que não possuem condições de arcar com os custos e com os cuidados¹⁹.

Aparentemente não há uma definição na literatura sobre a correlação entre sexo e lesão por pressão. Entretanto, estudos que apresentaram maior prevalência de pacientes do sexo masculino reforçam a questão cultural em relação à prevenção e manutenção da saúde, ocasionando menor tempo médio de vida e maior gravidade das doenças crônicas²⁰. Dados demonstram uma maior exposição do sexo masculino à violência e à exposição à comportamentos de risco, também por questões culturais²¹. Estes fatos podem justificar o maior número de pacientes masculinos.

O valor do escore da Escala de Braden dos portadores de GMR é semelhante ao encontrado em pacientes graves e internados em Centros de Tratamento Intensivo. Entretanto, quando se avalia os indicadores da escala, chama a atenção que a média obtida no item percepção sensorial demonstra pacientes com leve limitação neurológica, diferente do que se encontra em populações de adultos acamados, onde se vê maior relação entre dano neurológico e risco²⁰. Também se verifica indivíduos ocasionalmente molhados, acamados, com mobilidade bastante limitada e problema em relação ao cisalhamento e fricção, tais limitações de mobilidade e de atividade estão diretamente relacionadas ao desenvolvimento das LP²².

A região sacra foi a com maior prevalência de LP, em conformidade com outros estudos²³. Verificou-se que a população portadora de GMR possui lesões com maior comprometimento de estruturas, quando comparados à outros adultos internados, visto que apenas 43 (39,1%) eram de Estágio II²⁴. Cabe ressaltar que foram localizados poucos estudos que abordassem a avaliação do tamanho das lesões. Na Califórnia, uma pesquisa com idosos em um lar de longa permanência evidenciou lesões com 0.02 cm2 a 174 cm2, com média de 6.4 +14.9 cm2. Identificou que 88% das lesões não apresentavam tecido necrótico, enquanto que o resultado encontrado na unidade para GMR foi de 69% de LP com necrose²⁵. Este dado, juntamente com o fato das 98 lesões serem prévias à internação, demonstram fragilidade nos serviços de atendimento de saúde, dificuldade da família em cuidar e atenção domiciliar deficitária.

O estado nutricional pode ser um fator de risco para o aparecimento de LP assim como para sua cicatrização²⁶, entretanto, os portadores de GMR apresentaram baixa correlação entre estado nutrição, tamanho da lesão e resultado da BWAT. Este fato também pode ser decorrente do perfil do paciente, por se tratar de pacientes jovens, com estado nutricional mais adequado, porém acamado, com dificuldade para o autocuidado e pouco suporte familiar. No paciente crítico, a desnutrição destaca-se como fator de risco intrínseco mais associado a lesões, estando relacionado com a diminuição da tolerância do tecido à pressão²⁰.

Por outro lado, houve correlação do resultado da BWAT com o estágio da lesão e com o valor da Braden, indicando que quanto maior o valor da BWAT pior será o estágio da lesão e maior o risco para novas lesões por pressão. Resultado semelhante foi encontrado no estudo com idosos da Califórnia²⁵. Outro fator importante a ser considerado é que os resultados encontrados demonstraram coerência na aplicação dos instrumentos.

CONCLUSÃO

Este estudo possibilitou caracterizar as lesões por pressão em pacientes adultos portadores de germes multirresistentes internados em um hospital escola do sul do Brasil e identificar possíveis correlações com variáveis individuais. O resultado trouxe um panorama preocupante, tratando-se do adoecimento de pessoas produtivas, vítimas da violência urbana. Também revelou a conFiguração de um novo perfil de pacientes para o atendimento da enfermagem no Brasil.

Os pacientes portadores de GMR possuem lesões por pressão com maior comprometimento das estruturas, aumentando o tempo e custo da terapêutica. Ressalta-se que tão importante quanto o adequado seguimento e tratamento da LP está a sua prevenção, por meio de medidas assistenciais e educativas que promovam a qualidade de vida do paciente.