INTRODUÇÃO

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a Tuberculose (TB) ainda é considerada um problema de grande impacto na saúde pública no Brasil, sendo atualmente apontada como a principal doença infecto-contagiosa que mais mata no mundo, que levou quase um milhão e meio de pessoas a óbito em 2017, liderando um ranking entre as dez principais causas de mortes em geral ¹. Essa doença associada a variáveis como a coinfecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (Human Immunodeficiency Virus - HIV), causa grande impacto na mortalidade pela Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS, em razão da Tuberculose ser responsável por cerca de 50% de óbitos em pacientes imunocomprometidos ².

A TB é transmitida pelo Mycobacterium Tuberculosis, o bacilo de Koch, que são eliminados através de gotículas de aerossóis na respiração, pela tosse e por espirros, sendo necessário a sua infecção nos alvéolos pulmonares. É uma doença que se apresenta principalmente na forma pulmonar, possuindo diversas manifestações clínicas características e inerentes à TB, como tosse com duração por mais de 15 dias, febre, astenia, sudorese, dor torácica, caqueixa, hemoptise, podendo afetar diversos outros sistemas do organismo, como o sistema ósseo e o sistema nervoso^{3 4}.

Por tratar-se da principal causa de morte dos pacientes entre as pessoas com HIV, em que mundialmente, as PVHIV tiveram 20 vezes (17 - 23) mais chances de adoecer com TB do que aquelas sem HIV, em 2017. Destaca-se ainda , que enfrentam a ameaça da TB resistente a medicamentos, se o diagnóstico atrasar, há um risco aumentado e mortalidade por TB multirresistente e extensivamente resistente a medicamentos ⁵.

Dessa forma a coinfecção TB/HIV, apresenta-se como um desafio aos serviços de saúde pública, devido às elevadas taxas de abandono do tratamento e figura-se como uma das grandes causas de mortes e de atendimento hospitalar no Brasil, destacando São Paulo, como um dos principais estados com maior número de pessoas acometidas com Tuberculose e HIV, apresentando quase 10% dos casos de coinfecção de TB/HIV ^6,7.

A elevada incidência dos casos de coinfecção de TB/HIV, no período de 2001 a 2016, apresentou maiores taxas no estado de Alagoas, figurando-se num aumento exorbitante de quase 2000% de pessoas com diagnóstico de HIV, apresentando-se em maioria os pacientes do sexo masculino, com cerca de 74,2%, sendo 93,7% de idade economicamente produtiva, 92,5% possui baixa escolaridade e são da raça negra, apontando a TB como grave comorbidade para pacientes HIV+ ⁸.

O nível educacional, a faixa etária, o grau de exposição ao bacterium mycotuberculosis, a permanência em instituições privadas, como asilos e presídios, comportamentos vulneráveis, condições ambientais desfavoráveis, e entre diversos outros fatores, podem ser causas determinantes para resultar um risco elevado de coinfecção por TB/HIV. Foi identificado cerca de 10% de casos de infecção por TB em pacientes soropositivos que convivem em instituições privadas de liberdade, havendo diferença de percentual quando comparada a outras regiões do país, sendo inferior na Região Nordeste e superior na Região Sul ⁹.

É de fundamental importância utilizar estratégias de controle da Tuberculose para a diminuição da incidência da doença no país, para que haja a viabilidade de controle, através da conscientização de um tratamento adequado, o envolvimento da equipe de saúde com a particularidade de cada paciente, o planejamento e adoção de estratégias tecnológicas que possuam impacto na população relacionando com a prevenção e continuidade adequada do tratamento, assim como trazer inovações para viabilização de construção de novas políticas de saúde ¹⁰.

No entanto, ainda existem fragilidades em relação ao uso de estratégias para o combate e controle da TB, apontando situação de decadência no país inteiro, que envolvem desde lacunas nos processos de trabalho na Atenção Básica, até o descompromisso com investimentos para a melhoria das condições de saúde da população ¹¹.

Frente a relevância epidemiológica da Tuberculose e a necessidade de contribuir com a renovação das peculiaridades desta doença em relação ao HIV, torna-se imprescindível realizar este estudo sobre as tendências temporais da TB em associação ao HIV, no qual pode subsidiar a inserção de medidas de prevenção e controle deste agravo de saúde pública. Assim este estudo objetiva apresentar a epidemiologia acerca da coinfecção de TB/HIV numa população do interior do estado do Ceará, no período de 2009 a 2019.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo, epidemiológico, realizado por meio de levantamento na base de dados. Os dados foram coletados em outubro de 2019 e são referentes aos anos de 2009 a 2019. O estudo foi realizado no município de Sobral-Ceará, cuja população é de 208.935 habitantes, localizando-se no nordeste do Brasil¹².

As principais variáveis obtidas para as informações epidemiológicas foram: faixa etária, sexo, escolaridade, raça dos pacientes, encerramento do caso, forma clínica, uso de terapia antiretroviral, com vistas a definir o perfil clínico-epidemiológico e discutir a incidência dos casos no estado, no período de 2009 a 2019.

Os dados foram coletados pelos próprios pesquisadores, que fazem parte da Vigilância em Saúde e célula da Vigilância Epidemiológica, através do banco de dados disponibilizado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN, este é alimentado, principalmente, pela notificação e investigação de casos de doenças e agravos que constam da lista nacional de doenças de notificação compulsória.

Após a coleta procedeu-se a tabulação dos dados no programa TABWIN. Posteriormente transportados para Excel para realização da análise descritiva simples. Os achados mais significativos foram apresentados em gráficos e tabelas.

A discussão dos dados foi feita com base na produção científica sobre a temática. Uma vez que, a pesquisa foi realizada a partir de uma base de dados de domínio público, não foi necessária submissão a Comitê de Ética em Pesquisa, pois foi embasado na Resolução nº 510, de 07 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde¹³. Destaca-se que foram respeitados todos os preceitos éticos para a pesquisa nacionais e internacionais.

RESULTADOS

Foram registrados 71 casos de coinfecção TB-HIV, que corresponde a 4,28% dos casos de Tuberculose no município de Sobral. A partir da análise do banco de dados acerca dos casos notificados, em 2014 identificou-se o maior proporção de casos (6,72%), seguido do ano 2013(6,43%). Destaca-se que a partir de 2017, há um declínio de casos no município (Gráfico 1).

Gráfico 1. Percentual anual de coinfecção TB-HIV para Sobral- CE no período 2009 a 2019. 

Em relação ao perfil dos casos, há predominância do sexo masculino (78,87%), na faixa etária de 25 a 44 anos (77,46%), pardos (78,88%) e brancos (11,27%). Cabe mencionar, a elevada proporção de informação ignorada na escolaridade (39,40%), além de 20 casos (28,16%) possuírem ensino fundamental incompleto, sendo a maioria dos casos (92,95%) residentes na zona urbana (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição das características sociais dos casos de coinfecção TB-HIV de 2009-2019 (N=71). Sobral- CE, Brasil. 2019. 

Fonte: SINAN-VIGEP. Dados exportados em 20/11/2019.

A forma clínica mais encontrada foi a pulmonar em 51 dos casos (71,83%), seguida pela extrapulmonar em 17 casos (23,94%). Referente a situação de encerramento, a maioria dos indivíduos (69,01%) com a coinfecção TB-HIV obtiveram cura.

No que concerne a terapia, 31 dos pacientes (43,66%) fazem uso de antiretrovirais e 25 dos indivíduos (35,21%) fazem tratamento diretamente observado. Vale destacar que 53,52% das informações foram ignoradas, dificultando uma análise mais detalhada dos dados (Tabela 2).

Tabela 2: Distribuição das características clínicas dos casos de coinfecção TB-HIV diagnosticados em Sobral (N=71). Sobral-CE, Brasil. 2019. 

Fonte: SINAN-VIGEP. Dados exportados em 20/11/2019.

DISCUSSÃO

A coinfecção TB/HIV começou a ser monitorada pela OMS a partir de 2004 objetivando reduzir o seu impacto na saúde pública mundial, através do estabelecimento da realização do teste de HIV de rotina a todos os pacientes diagnosticados com tuberculose, sintomáticos respiratórios e parceiros de pacientes com TB/HIV. A partir dessa medida, estima-se que 5,8 milhões de vidas foram salvas mundialmente, destaca-se ainda que, as atividades colaborativas voltadas para TB-HIV e o gerenciamento das comorbidades é um dos componentes da estratégia End TB ^14,15.

Dados epidemiológicos retratam a magnitude da coinfecção de TB/HIV, estima-se em 400.000 mortes e 1,2 milhão de casos incidentes em 10,4 milhões de casos confirmados de tuberculose. Ademais, em um estudo realizado em Portugal apresentou prevalência de 70% dos casos de tuberculose (TB) com status conhecido de HIV, Espanha (60%), Holanda (59%), Bélgica (50%), sendo o valor mais contrastante encontrado na Sérvia (5%) ¹⁶.

No cenário brasileiro, foram identificados 72.788 casos novos de tuberculose, dos quais 6.501apresentaram resultado positivo para HIV, o que representa uma proporção de coinfecção TB-HIV de 9,4%. As Unidades Federativas com maior proporção de coinfecção TB/HIV foram Rio Grande do Sul (18,3%) e Santa Catarina (16,2%) ¹⁷.

Em contrapartida, no Ceará, durante o período de 2013 a 2017, observou-se um acréscimo de 8,9% na realização dos exames para teste de HIV, passando de 61,5% para 70,4%, e uma coinfecção estável ao longo dos anos ¹⁸. Realidade esta que, diverge com os dados encontrados em Sobral, onde houve um declínio da prevalência dos casos de coinfecção de TB/HIV ao longo da série histórica selecionada, podendo estar relacionada à subnotificação destas doenças, que dificulta estimar a real prevalência da coinfecção, ferramenta útil para monitorar a ocorrência da coinfecção.

As características demográficas dos participantes são semelhantes a outros estudos que evidenciaram predomínio do sexo masculino. As razões para maior proporção de casos de coinfecção de tuberculose/HIV em indivíduos do sexo masculino, possivelmente, podem ser explicadas por suas características comportamentais, como por exemplo, pela maior dificuldade de adesão ao tratamento e pela fragilidade no acesso dessa população aos serviços e ações ofertadas pelas Unidades de Saúde¹⁹.

Quanto a variável raça/cor, 78,88% dos indivíduos eram pardos e apenas 11,27% foram caracterizados como brancos. Em um estudo realizado em um hospital de referência da cidade do Rio de Janeiro, uma realidade diferente foi identificada com uma taxa de 55,5% para cor da pele negra autorreferida e 44,5% para cor da pele branca ²⁰.

Em relação a faixa etária, notou-se que a coinfecção acomete mais aos indivíduos de 25 à 44 anos, com residência na zona urbana. O perfil da coinfecção vêm mudando no Brasil, apesar da grande prevalência nas regiões sul e sudeste, as taxas de incidência aumentaram nas regiões norte e nordeste, com predominância de casos em pacientes com 25 a 59 anos, residentes na zona urbana, fato este associado ao estilo de vida de jovens adultos frequentemente ligados à falta de consciência de sua vulnerabilidade, expondo-os ao vírus do HIV e à tuberculose, destaca-se ainda, os padrões espaciais baseados em categorias etárias mostraram um risco de coinfecção generalizado para as idades de 25 a 34, seguido por 35 a 44 anos ^21,22.

Foram detectadas também fragilidades quanto ao preenchimento das fichas que apresentaram informações ignoradas dificultando a utilização desses dados e prejudicando a qualidade da informação, uma vez que a utilidade potencial dos dados de notificação de casos, fornece estimativas robustas para a ampla estrutura espaço-temporal da coinfecção TB-HIV ²².

No que tange à variável de escolaridade, por exemplo, em 39,40% dos casos foram assinalados como informação ignorada, sendo um campo essencial na notificação, tendo em vista, a existência de um padrão de prevalência nos estudos que apresentaram o perfil sociodemográfico, em que foi possível observar que a baixa escolaridade, sexo masculino, idade economicamente ativa, heterossexualidade estiveram associados com a coinfecção TB/HIV, fatores estes, que contribuem para não adesão e/ou abandono do tratamento e por conseguinte, amplia a resistência bacteriana ²³.

Acerca da forma clínica da tuberculose, a forma pulmonar (71,83%) destacou-se em relação a extrapulmonar (23,94%), considerando a tuberculose a principal causa de óbito em pessoas vivendo com HIV, as sequelas da tuberculose pulmonar podem causar comprometimento e morbidade pulmonar significativos, particularmente em adultos jovens, em que o término do tratamento da tuberculose pode marcar o início de uma doença respiratória crônica, reforçando a necessidade de intervenções destinadas a combater a doença ²⁴.

Em relação ao encerramento do caso, a maioria dos indivíduos obtiveram cura (69,01%) e apenas 7,04% abandonaram o tratamento. Resultados semelhantes foram encontrados em um estudo realizado em São Paulo, que encontrou um percentual de 97,3% de casos encerrados por cura, refletindo a ampliação ao acesso do diagnóstico e tratamento da coinfecção, além das ações de vigilância epidemiológica que são desenvolvidas para bloqueio da cadeia de transmissão e prevenção da doença ²⁵.

Considerando relevância dos óbitos registrados no SINAN, a associação TB-HIV eleva a probabilidade de morte das pessoas acometidas, tendo em vista que, ocorre uma modificação concomitante à evolução de cada infecção e, consequentemente, das doenças resultantes, o que se revela como complicações do quadro clínico, respostas diferenciadas às terapias medicamentosas e prognósticos incertos ou desfavoráveis ¹⁷.

No que concerne a terapia antirretroviral, houve um percentual de 43,66% de indivíduos coinfectados por TB/HIV que fazem uso dessa classe de medicamentos, constituindo como uma estratégia fundamental para redução dos óbitos. A Terapia antirretroviral reduz em 44 a 72% a mortalidade dos pacientes infectados pelo HIV durante o tratamento da TB ²⁶.

Considera-se ainda, que o risco de tuberculose entre aqueles que não receberam TARV é cerca de 8 vezes maior do que aqueles que receberam, reforçando portanto, a eficácia na prevenção da TB ativa em pessoas vivendo com HIV / AIDS ao iniciar a TARV o mais rápido possível, ainda que hajam, desafios no uso simultâneo de antirretrovirais e tuberculostáticos devido à sobreposição de toxicidade que pode levar à interrupção do tratamento e/ou à necessidade de esquemas alternativos ²³. Além disso, destaca-se também o alto percentual de informação ignorada (53,52%) acerca do uso de antirretrovirais, que pode estar associado à inserção recente do item na ficha de notificação de tuberculose, a partir do ano de 2011.

Neste estudo, notou-se a baixa realização de Tratamento Diretamente Observado (TDO), notória ferramenta de gerenciamento de casos utilizada pela Enfermagem dentro da Estratégia de Saúde da Família, tendo em vista, que esses profissionais são os primeiros a ter contato com os pacientes estabelecendo vínculos e fortalecendo a relação dos mesmos com a unidade de saúde.

O TDO exprime uma potente aposta das políticas públicas que visam ao enfrentamento da TB, cuja assistência descentralizada, viabiliza maiores chances de resolutividade da doença. Além disso, adotar em sua práxis a visão holística que vislumbra não apenas a doença mas, a integralidade de cada indivíduo, potencializando a terapêutica e favorecendo a adesão ao tratamento ^27,28.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos indicaram que, no período investigado, 4,3% dos indivíduos com TB apresentavam coinfecção com o HIV, o que evidencia sua relevância epidemiológica como uma comorbidade de grande impacto na saúde pública. O estudo explorou as características clínica-epidemiológica da coinfecção TB / HIV, que podem fornecer uma evidência para futuras pesquisas sociodemográficas sobre essa relevante associação, com vistas à redução da carga da tuberculose nos distintos contextos.

Este estudo apresenta limitações devido a utilização da bases de dados secundários, ao considerarmos a acurácia e a completude das informações. No entanto, a ampliação do uso dos dados do SINAN poderá sensibilizar os profissionais para o completude das informações e por conseguinte qualificá-los, trazer maior precisão e fidedignidade aos estudos.

Para tanto, conhecer o perfil dos casos de coinfecção TB/HIV, permite averiguar a necessidade de adoção de estratégias específicas de acordo com as características observadas, melhorando o processo de trabalho do Enfermeiro, que lida diretamente com a integralidade dos pacientes coinfectados e assim, embasar a reestruturação de políticas públicas de saúde e direcionamento adequado de práticas de educação em saúde