INTRODUÇÃO

A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) é causada pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) pertencente ao gênero Lentivirus da família Retroviridae e se divide nos tipos HIV-1 e HIV-2, tipos estes que se adaptam a diferentes condições humanas e podem sofrer mutações¹. Algumas linhagens de mutações não são reconhecidas pelos mecanismos de resposta imunológica, assim se replicam livremente e apresentam resistência aos antirretrovirais².

O HIV-1 é o mais comum das cepas identificadas e no Brasil, sendo o subtipo B o mais encontrado, seguido pelos F e C, com poucos casos do D e A. Na região sul do Brasil, especificamente no estado do Rio Grande do Sul, a prevalência é do tipo C³.

O estado do Rio Grande do Sul ocupou o 2° lugar no ranking de detecção de HIV no Brasil, com 31,8 casos para cada 100.000 habitantes em 2018 ⁴. Com relação aos casos de óbito, lidera o ranking dos estados com 9,6 casos de óbito para cada 100.000 habitantes. As notificações mostram que 10.344 casos são de homens e 8.557 são de mulheres Em relação a raça/cor autodeclarada, 73,9% são brancos, 14,3% pretos e 11,2%, pardos. Os casos no RS estão concentrados na capital, Porto Alegre e Vale do Gravataí (35,6%). A capital do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, é o município que se destaca com alto índice de infecção pelo vírus HIV e lidera o ranking entre capitais nacionais, com 22,4 óbitos e taxa de detecção de 67,7 a cada 100 mil habitantes⁵.

Estima-se que 75% a 85% das infecções ocorrem através de práticas sexuais, as quais são consideradas as mais importantes vias de transmissão, desde as primeiras investigações da AIDS e descoberta de seu agente etiológico. Na América Latina predominam os casos ocorridos entre homossexuais e bissexuais, embora observa-se o crescimento da transmissão em heterossexuais⁶. No Brasil, foi verificado que 59,4% dos casos entre homens foram decorrentes da exposição homossexual ou bissexual e 36,9% heterossexual no período de 2007 a 2018. Entretanto, nas mulheres 96,8% dos casos se inserem na categoria heterossexual⁴.

Qualquer intercurso sexual que ocorra troca de fluidos tem o risco de transmissão, entretanto, algumas pessoas, mesmo após vários contatos sexuais com portadores do HIV permanecem não infectadas. Isso ocorre devido a fatores genéticos, resposta imune, tipo e subtipo do agente etiológico. O sexo anal receptivo desprotegido é a prática que apresenta maior risco de infecção para ambos os sexos, e o sexo oral apesar de não apresentar via importante de transmissão, vem sendo a única via de transmissão em diferentes grupos populacionais⁶.

A inclusão da Profilaxia da Exposição Sexual (PEP sexual) na política de prevenção e transmissão do HIV organiza o ingresso dos pacientes na rede de serviços de pessoas em situações de risco, como são os casos de violência sexual, casais sorodiscordantes e pessoas sexualmente expostas. Para esses está disponibilizado o acesso a testagem, diagnóstico e aconselhamento, a fim de reduzir a vulnerabilidade e promover a educação e orientação a práticas sexuais seguras⁷. O acesso à rede de serviços de saúde pode ocorrer pelos Serviços de Atendimento Especializada (SAE), que é uma unidade ambulatorial voltada à atenção integral às pessoas com DST/HIV/AIDS composta por uma equipe multidisciplinar⁸.

No SAE, após a primeira testagem, se o resultado for positivo, o paciente entra na rede de serviço para acompanhamento e tratamento da infecção, dependente do tipo de vírus identificado. Caso o resultado seja negativo, a indicação é a profilaxia com antirretrovirais e o retorno em 30 e 180 dias para repetição dos exames, devido a possibilidade de haver o período chamado de “janela imunológica”⁷.

Diante do aumento dos casos de infecção pelo vírus HIV, evidenciado pela alta taxa de detecção em Porto Alegre, que atualmente é a maior do país, o objetivo dessa pesquisa é descrever o perfil dos indivíduos que procuram atendimento em um Serviço de Atenção Especializada em DST/AIDS para orientação, prevenção e profilaxia para HIV/AIDS após uma exposição sexual neste município.

MÉTODO

Estudo quantitativo, descritivo, retrospectivo, transversal realizado no período de 05 a 30 de maio de 2015.

Foram coletados dados secundários dos boletins de atendimento ambulatorial e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM) de um Serviço de Atenção Especializada (SAE) em DST/AIDS, localizado no Centro de Saúde Vila dos Comerciários. Este é um serviço de atenção secundária, pertencente à Secretaria Municipal de Saúde do município de Porto Alegre no bairro Santa Teresa, Porto Alegre/RS. Foram incluídos na pesquisa todos os boletins de atendimento realizados no período de dezembro de 2010 a dezembro de 2014.

Os dados selecionados foram: faixa etária dos indivíduos; sexo; vias de exposição; casos positivos/negativos na primeira testagem; retorno para acompanhamento e antirretrovirais utilizados nas profilaxias.

A análise dos dados foi realizada através do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 19 e a estatística descritiva foi utilizada para descrever os resultados.

Esta pesquisa foi realizada após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA) sob o CAAE n°42594114.1.0000.5349 (312 boletins consultados)

RESULTADOS

No período do estudo foram consultados 312 boletins de atendimento de indivíduos que buscaram o SAE, sendo a maioria do sexo masculino (73,7%), variando de 14 a 69 anos (Tabela 1).

Tabela 1:  Faixa etária dos indivíduos que procuram o Serviço de Atenção Especializada do Centro de Saúde Vila dos Comerciários do município de Porto Alegre/RS. 

^*11 não informaram

A busca por atendimento no SAE foi maior nas primeiras 24 horas após a exposição sexual, diminuindo com o passar dos dias (Tabela 2).

Tabela 2:  Busca por atendimento após a exposição sexual em horas ao Serviço de Atenção Especializada do Centro de Saúde Vila dos Comerciários do município de Porto Alegre/RS. 

^*14 não informados

A via sexual mais utilizada pelos indivíduos foi a vaginal (52,6%), seguida da anal (25,6%) e oral (3,6%). Além disso, a ocorrência de múltiplas vias (duas ou mais) estiveram presentes em 17,2% e 1% tiveram exposição não sexual.

Dos 312 atendimentos, 275 boletins apresentavam informações sobre o teste rápido para sorologia do HIV. Apenas quatro recusaram o teste (1,4%), 1,1% resultaram positivo e 97,5% negativo. Além disso, foram encaminhados 81,8% dos pacientes para realizar exames laboratoriais de HIV, hepatites B, C e sífilis. Em 6,4% dos casos não havia a informação. Com relação a sorologia do parceiro, 35,7% eram portadores do vírus HIV, 1% eram negativos, enquanto 63,3% dos parceiros eram de sorologia desconhecida.

A Profilaxia Pós-Exposição (PEP) de risco à infecção pelo HIV, hepatites virais e outras infecções sexualmente transmissíveis (IST) consiste no uso de medicamentos para reduzir o risco de adquirir essas infecções. A Tabela 3 apresenta os tipos de antirretrovirais (ARV's) utilizados neste SAE. Apenas um indivíduo recusou a profilaxia, dois foram encaminhados para infectologista, três não aguardaram o atendimento, um informou que iria procurar retorno ou atendimento particular. Para 45 indivíduos não foi indicado a profilaxia de antirretrovirais.

Tabela 3:  Tipos de antirretrovirais (ARV's) prescritas nas profilaxias após as exposições no Serviço de Atenção Especializada do Centro de Saúde Vila dos Comerciários do município de Porto Alegre/RS. 

^*26 não informados

Com relação ao 1º retorno e acompanhamento dos indivíduos que procuraram o SAE após exposição sexual, 31% dos pacientes retornaram em 30 dias, 7,5% retornaram em até 60 dias e 61,5% não retornarAm No 2º retorno para avaliação clínica e acompanhamento, 6,5% retornaram em 60 dias, 0,7% em 90 dias e 0,4% em 30 dias, sendo que 92,4% não retornarAm Doze pacientes se expuseram sexualmente mais de uma vez e retornaram ao SAE (Tabela 4).

Tabela 4:  Frequência das reincidências realizadas por cada indivíduo no Serviço de Atenção Especializada do Centro de Saúde Vila dos Comerciários do município de Porto Alegre/RS. 

DISCUSSÃO

No período de quatro anos verificou-se que o perfil dos atendimentos no SAE foi predominante de adultos jovens entre 20 e 39 anos (62,4%) e do sexo masculino. Resultado semelhante foi encontrado em outros estudos com pacientes em atendimento em outros centros do Brasil e ressalta a importância de desenvolver estratégias para este grupo, visto que foi o que mais se expôs sexualmente^{9,10,11,12,13}.

Foi observado que à medida que aumenta o tempo após a exposição sexual, principalmente após as 24 horas, diminui a busca por atendimento. O Ministério da Saúde preconiza que o ideal é iniciar o uso dos ARV's o mais rápido possível, preferencialmente nas primeiras duas horas após a exposição e no máximo em até 72 horas⁷. Neste estudo, apenas sete indivíduos buscaram atendimento depois deste período. Risco/Promiscuidade e Culpa/Responsabilização compõe uma série de marcadores sociais que articulam com diferentes narrativas e reiteram a sexualidade como uma dimensão individualizada, e que para ser um processo coletivo deve-se ampliar a promoção da saúde como elemento centralizador do processo¹⁴. Baseado nisso e na importância do PEP, seria necessário que os profissionais que trabalham no SAE se apropriassem de diferentes dinâmicas, para conscientizar os usuários a importância do uso dos ARV's e com o retorno ao serviço.

A relação sexual foi a principal forma de exposição utilizada, confirmando os achados de outras pesquisas^11,13,15. Neste estudo a via mais utilizada foi a vaginal (52,6%), seguida da anal (25,6%). A utilização de múltiplas vias no ato sexual foi de 17,2%, o que pode revelar uma mudança de comportamento e de novas práticas sexuais, diferente dos modelos tradicionais e religiosos em que o sexo era sinônimo de casamento e procriação, além de amor pelo parceiro.

Foi observado, neste estudo, que a maior parte dos indivíduos desconheciam a sorologia dos parceiros fonte. Entretanto, aqueles que sabiam que a fonte era de sorologia positiva para o HIV, não fizeram o uso de algum método preventivo, tornando-se vulneráveis e suscetíveis a exposição ao vírus. Esforços necessitam ser realizados para melhorar o acesso aos métodos, inclusive aos mais clássicos, como preservativos masculinos e femininos. O conhecimento, o acesso e o uso adequado desses métodos em escala populacional são elementos imprescindíveis para um controle efetivo da epidemia pelo HIV/AIDS¹⁶. O descompromisso com o uso do preservativo independe do sexo e do estado civil. O motivo predominante relatado ao não uso para homens, solteiros e sob efeito de álcool associado a drogas foi o “não gosto”. Somente as mulheres relataram o “parceiro não aceita”, sendo esse o motivo suficiente para o não uso do preservativo¹⁷.

A realização do teste rápido para a sorologia do HIV nos indivíduos que procuram o SAE é de grande importância, pois sendo o resultado não reagente, a pessoa exposta é suscetível ao HIV e deve ser iniciado o tratamento com os retrovirais, diminuindo a probabilidade de desenvolver a doença. Nesse estudo, foi possível observar que em relação ao número de pacientes que realizaram o teste rápido, 1,1% dos casos foram positivos a infecção pelo vírus HIV. Apenas 1,4% optaram por não realizar o teste. No teste rápido, a maioria dos resultados foram negativos, cabendo ressaltar que alguns podem estar no período de incubação. Com isso, pode não ser possível a detecção da infecção, ou estão na janela imunológica onde as células de defesa estão produzindo resposta imune, na tentativa de eliminar o vírus a fim de que ele não se estabeleça no organismo.

Neste estudo foi possível observar que a maioria dos pacientes não retornou para avaliação clínica e acompanhamento tanto no primeiro quanto no segundo retorno. Além disso, dos pacientes atendidos, 12 se expuseram sexualmente novamente e retornaram ao SAE. Destes, um paciente se expôs cinco vezes e outro, duas vezes, os demais, relataram apenas uma vez. Estes dados são preocupantes, visto que o paciente pode possuir o vírus e não saber, facilitando a disseminação do HIV e desenvolver a doença por não iniciar a terapia antirretroviral.

Porto Alegre apresenta altos índices de infecção pelo vírus HIV e lidera o ranking de óbitos entre capitais federais do Brasil⁴. O uso regular dos ARV's é fundamental para garantir o controle da doença e prevenir a evolução para a AIDS. A boa adesão à terapia antirretroviral (TARV) traz grandes benefícios individuais, como aumento da disposição, da energia e do apetite, ampliação da expectativa de vida e o não desenvolvimento de doenças oportunistas. Também pode-se dizer que o tratamento pode ser usado como uma forma de prevenção muito eficaz para pessoas vivendo com HIV, evitando, assim, a transmissão do HIV por via sexual⁷.

Além do teste rápido a maioria dos pacientes (81,8%) foram encaminhados para realizarem exames laboratoriais de HIV, Hepatite B, C e sífilis, infecções sexualmente transmitidas (IFS), conforme preconiza o Ministério da Saúde no PEP, após a exposição sexual.

As combinações dos ARV's - AZT+3TC+TDF e LPV-r/AZT+3TC foram as mais utilizadas neste estudo na Profilaxia Pós Exposição (PEP), sendo as preconizadas na época pelo Ministério da Saúde¹⁸, pois atuam inibindo a protease e transcriptase reversa, impedindo a replicação do vírus do HIV. Também foram identificadas outras combinações de ARV's, indicadas em situações que o parceiro é sabidamente HIV e aderente ao tratamento, classificados como caso de sorodiscordância. Nestas situações, foram utilizadas as mesmas combinações da terapia antirretroviral do parceiro fonte.

Foi possível observar que faltaram informações importantes no boletim de atendimento dos indivíduos que procuram apoio no SAE, também relatado em outros estudos^9,14. Com o intuito de propiciar acompanhamento ao indivíduo e posterior planejamento de ações de prevenção e controle, sugere-se que no boletim de atendimento devam constar outros dados sociodemográficos, como: endereço completo, escolaridade, estado civil, ocupação, etnia e renda familiar. Entre as limitações deste estudo podemos citar que este foi realizado com dados secundários, que apresentavam campos em branco e foram registrados por diferentes profissionais, podendo vir a interferir nos resultados. Além disso, os dados coletados não foram representativos da população do município, por se tratar de uma unidade SAE e a procura pelo atendimento ser por demanda espontânea.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conhecer o perfil dos atendidos em um Serviço de Atenção Especializado em DST/AIDS é importante, visto que Porto Alegre apresenta altos índices de infectados. Neste estudo, observou-se que a maioria dos usuários que procuram por atendimento no Serviço de Atenção Especializado em DST/AIDS ocorreu em um período de 24h. Isso demonstra uma preocupação após a exposição sexual, quando os indivíduos optam por não fazerem uso do preservativo assumindo o risco de infecção.

Pelos resultados encontrados foi observado que os homens são os que mais se expõem sexualmente, sendo a via preferencial durante a prática sexual para ambos os sexos a via vaginal, seguida da via anal e em menor número a via oral. Diante dos resultados obtidos, verifica-se à necessidade da implementação de medidas que auxiliem na conscientização da prevenção e realização de todas as etapas do acompanhamento após a exposição sexual, visto que, alguns pacientes reincidiram e retornaram ao SAE para iniciar novo acompanhamento.

A busca ativa dos pacientes expostos seria uma sugestão a ser adotada em relação aos atendimentos, principalmente para os que não concluem e não seguem todas as etapas do tratamento. Salientamos a importância do registro completo dos dados na ficha ambulatorial no primeiro atendimento, além da incorporação de dados que não constam no registro, tais como telefone para contato e escolaridade, que poderão facilitar a localização, a abordagem e a compreensão da importância dos retornos para monitoramento.