INTRODUÇÃO

No mundo observa-se o aumento de da expectativa de vida e do número de pessoas com idade igual ou superior de 60 anos. Dados do World Population Prospects referem que em 2019 uma de cada 11 pessoas no mundo tem mais de 65 anos (9%) e projeta-se que para 2050 será uma de cada seis (16%). Além disso, prevê-se que o número de pessoas com idade de 80 anos e mais aumente para 143 milhões em 2019 a 426 milhões para 2050 ¹.

Com o processo de envelhecimento ocorrem mudanças fisiológicas no organismo que leva a uma predisposição de sofrer múltiplas síndromes, entre elas a queda. A Organização Mundial da Saúde (OMS) aponta a queda como a segunda causa de morte por lesões acidentais não intencionais sendo um problema de saúde pública estimando-se 646.000 quedas fatais por ano ².

Estudos epidemiológicos apontam que a prevalência de queda pode afetar aproximadamente 24% a 50,8% dos idosos acima de 60 anos ³. Assim mesmo, estatísticas referem que cada 20 minutos um idoso cai ⁴ o que causa um gasto de $50 bilhões de dólares em custos médicos nas quedas não fatais e $754 milhões de dólares nas quedas fatais ⁵.

No Brasil, o Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde - DATASUS, reportou que entre os anos 2007 e 2017 a queda foi causa de morte de 11.078 indivíduos diagnosticados segundo a CID-10, na faixa etária de 60 anos ou mais. Identificou-se que houve 7.996 óbitos, sendo que entre 60 e 69 anos foram 1.192, de 70 a 79 de 2.023 e acima de 80 anos de 4.781 mortes ⁶.

A queda pode resultar da interação de fatores intrínsecos que são definidos como aqueles relacionados ao próprio sujeito ⁷, presença de doenças agudas ou crônicas e fatores extrínsecos ⁸. Na literatura tem se identificado que a maior parte das quedas ocorre durante as atividades rotineiras no dia-a-dia ⁷ e a queda recorrente pode leva-lo à síndrome do medo de novas quedas ⁹.

A queda pode ser ocasionada pelo próprio processo de envelhecimento vinculado a múltiplos fatores o que pode levar ao idoso a uma incapacidade parcial ou total o que atentar com a autonomia e independência deste. O profissional de saúde, enfermeiro, deve detectar os fatores que desencadeiam a queda para o planejamento e aplicação de medidas que as evite, para isso o estudo teve como objetivo determinar os fatores demográficos e de saúde relacionados com a queda em idosos que vivem na comunidade em um seguimento de cinco anos.

MÉTODO

Trata-se de um estudo longitudinal retrospectivo realizado entre outubro de 2007 - março de 2008 (T1) e julho - dezembro de 2013 (T2) na cidade de Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

O processo de amostragem foi por meio do método probabilístico e pelo conglomerado em duplo estágio. Para o primeiro estágio foi considerado o setor censitário como Unidade Primária da Amostragem (UPA), onde os 600 setores censitários na cidade foram sorteados 30 setores com probabilidade proporcional ao tamanho do número de domicílios. No segundo estágio foi realizado o sorteio da rua e quadra em cada setor.

Os erros amostrais foram fixados em torno de 10% para prevalências de quedas de até 70%. Intervalos de confiança para prevalências, estimadas em pós-estratos definidos segundo sexo e idade, considerou-se 10% como o limite máximo para o erro tolerado tendo uma amostra final de 515 participantes.

Os critérios de inclusão no T1 foram ser idosos com idade igual ou superior a 65 anos, de ambos os sexos, capaz de comunicar-se verbalmente e que vivem no domicilio e no T2 foi ter participado da primeira avaliação.

No T1 a coleta de dados foi realizada seguindo o sentido anti-horário e para o T2, entrou-se em contato via telefônica com o idoso ou familiar para agendar uma visita domiciliar. Naqueles idosos onde não foi possível aquele contato foi necessário o deslocamento dos pesquisadores para o endereço e programar a entrevista no melhor horário para o idoso.

Aplicou-se o instrumento para identificar os dados pessoais, as doenças autorreferidas, o número de medicamentos segundo a última receita médica, queda nos últimos 12 meses, identificar o número de quedas, suas características, causas, e consequências físicas, psicológicas e sociais.

Mini Exame do Estado Mental (MEEM) traduzido e validado para a língua portuguesa¹⁰. O escore varia de 0 até 30 pontos e os pontos de corte sugeridos foram 20 pontos para analfabetos, 24 para aqueles com 1 a 4 anos, 26,5 pontos com 5 a 8 anos, 28 pontos para aqueles entre 9 e 11 anos e 29 pontos para aqueles com escolaridade superior a 11 anos.

Medida de independência funcional (MIF) validada ¹¹⁾ para o português. Entre as atividades avaliadas estão o desempenho na realização de 18 tarefas em conjunto referentes a escalas de autocuidado, transferências, locomoção, controle de esfíncteres, comunicação e cognição social que inclui memória, interação social e resolução de problemas e tem um escore de 18 a 126 pontos.

Escala de Lawton e Brody que mensura as Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD), foi validada ao contexto brasileiro ¹². Possui uma pontuação que varia de sete a 21 pontos categorizado ao participante em dependência total; dependência parcial e independência.

Escala de fragilidade de Edmonton do grupo do Canadá, Canadian Initiative on Frailty and Aging (CIF-A), validada e reproduzida para a língua portuguesa ¹³. A escala avalia nove domínios representados em 11 itens e tem um escore de zero a 17 pontos, sendo que a maior pontuação representa um nível mais elevado de fragilidade.

Para a análise das informações, foi utilizado o programa Microsoft Excel^® em que foram tabulados os dados e importados os dados ao pacote estatístico Statistical Package for the Social Sciences - SPSS v. 23.0. Foi utilizada a estatística descritiva, para as variáveis quantitativas a medida de tendência central (média) e de dispersão (desvio padrão) e para as categóricas a frequência e porcentagens.

Foi realizado o teste de normalidade para as vaiáveis quantitativas tal como a MIF, AIVD, EFS, doenças autorreferidas, ao se identificar que as informações não apresentam uma normalidade foi utilizado o Teste não paramétrico de Wilcoxon. Para as vaiáveis categóricas foi utilizado a Teste de Qui quadrado.

Na análise final, queda, foi dividida em sim e não e as variáveis exploratórias que entraram ao modelo final foram o sexo (masculino e feminino); estado conjugal dividido em companheiro (solteiro) e sem companheiro (solteiro, viúvo e divorciado) e o tempo neste caso o ano 2013. E entre as variáveis clínicas número de doenças autorreferidas, número de medicamentos consumidos, pontuação total dos instrumentos da EFS, MEEM, MIF e AIVD. Para todos os testes estatísticos se teve uma significância estatística de p≤0,05.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa sendo que para o T1 em 2007/2008 o protocolo n^o 0851/2007 e para o T2 em 2013 com protocolo n^o 1392/2011.

RESULTADOS

No T1, a amostra foi composta de 515 idosos e para o T2 foram encontrados 262 idosos. Entre as perdas no decorrer dos cinco anos, verificou-se que 127 (24,7%) foram ao óbito, 83 (16,1%) recusaram participar da pesquisa, 8 (1,6%) foram institucionalizados e 35 (6,8%) mudaram para outras cidades.

Quanto ao perfil demográfico do idoso que ficou no seguimento foi verificado que a maioria era do sexo feminino; com idade entre 65-79 anos; escolaridade entre 1-4 anos e aposentados. Ademais, houve predomínio dos idosos viúvos (Tabela 1).

Tabela 1:  Perfil demográfico do idoso que vivem no domicilio. Ribeirão Preto, SP, 2019. 

Quanto à queda, dos 262 idosos, a prevalência no T1 foi de 21,8% e no T2 de 37,8%. Observa-se que em ambos os tempos houve predomínio daqueles que sofreram uma queda (Tabela 2).

Tabela 2:  Prevalência e número de quedas no idoso que vive no domicilio no seguimento 2007/2008 - 2013. Ribeirão Preto, 2019. 

Na análise bivariada, no T1 verificou-se uma associação entre a queda com as AIVD, fragilidade e o número de doenças. Já no T2, houve associação com a fragilidade, número de doenças e ao uso de medicamentos (Tabela 3).

Tabela 3:  Associação entre queda com as variáveis demográficas e de saúde no idoso que vive no domicilio 

^*Qui cuadrado; †Teste Wilcoxon; p<0,05

Ao comparar as características da queda, observa que no T1, 82,5% foi da própria altura; 57,9% usavam remédios; 40,4% tiveram alteração do equilíbrio; 45,6% pelo uso de calcado inadequado; 24,6% referiram ter caído no pátio e 43,9% apresentaram medo de cair novamente.

No T2, verificou-se que 73,7% caíram da própria altura; 26,3% faziam uso de remédios; 30,3% apresentaram alteração do equilíbrio; 37,4% usavam calcado inadequado; 18,2% indicaram que o local mais comum da queda foi no pátio e 39,4% tiveram medo de cair novamente (Tabela 4).

Tabela 4:  Características da queda e suas consequências no idoso que vive no domicilio. Ribeirão Preto, Brasil, 2019. 

Na regressão de modelos mistos observou-se que o idoso teve maior chance de sofrer queda no T2 comparado com o T1. Quanto ao número de doenças, verificou-se que para cada doença a mais que o idoso tem, aumenta a chance de sofrer queda.

Em relação com a fragilidade, para cada ponto a mais na EFS o idoso tem maior chance de sofrer queda. Por outro lado, para cada medicamento a menos que o idoso ingere, apresenta 10% menos chance de sofrer queda (Tabela 5).

Tabela 5:  Regressão de modelos mistos entre a queda e variáveis demográficas e de saúde no idoso. Ribeirão Preto, Brasil, 2019. 

OR = Odds Ratio; IC = Intervalo de Confiança; p<0,05

DISCUSSÃO

No estudo foi verificado que a ocorrência de queda no idoso aumenta com o percurso do tempo, aumento do número de doenças e presença da fragilidade. Ademais, a chance de cair diminui a cada medicamento a menos que é utilizado pelo idoso.

A queda é a causa mais frequente de lesões nos idosos, especialmente, naqueles considerados mais velhos que pode leva-los a incapacidade funcional e morte. Neste estudo, a prevalência de queda no T1 foi de 21,8% e aumentou no T2 para 37,8% Um estudo americano analisou a prevalência deste evento em idosos acima de 65 anos entre 1998 e 2010, os autores identificaram que na primeira avaliação a prevalência de quedas foi de 28,2% e na segunda de 36,3% ¹⁴.

Outro estudo realizado na Inglaterra no domicilio, os pesquisadores identificaram que a prevalência de queda nos últimos dois anos foi de 28,4% ¹⁵. O aumento deste evento deve-se ao incremento da expectativa de vida, à mudança no ambiente urbano e às atividades tais como passear, realizar atividades no lar e na rua ¹⁶.

A queda está ligada a alterações da postura e sua relação com a gravidade que é importante para manter o equilíbrio postural ¹⁷. Ademais do sistema nervoso regula o sistema musculoesquelético para garantir o controle da postura e que no processo de envelhecimento se perde¹⁸.

Neste estudo, identificou-se que em ambos os tempos a queda foi da própria altura, uso de calçado inadequado, o local mais comum da queda foi no pátio e apresentavam medo de cair. Estudos com resultados similares foram realizados no Peru ³ e Estados Unidos ¹⁹.

A queda da própria altura é um evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo, em relação a sua posição inicial ²⁰ e que as lesões, na maioria das vezes, pode passar desapercebido pelo profissional de saúde.

O uso de calçado inadequado tem se identificado como um contribuinte de hasta 45% das quedas ²¹. Ademais, caminhar descalço o de meias também pode aumentar o risco. Também, tem se demostrado que usar sapato tipo botas ou com salto alto aumenta o risco e prejudica o equilíbrio ²².

Por outro lado, o medo de sofrer uma nova queda é um fenômeno psicológico que leva a estados de ansiedade, sintomas depressivos, estresse psicológico²³, diminuição ou perda da independência funcional o que causa isolamento social ³.

No estudo verificou-se que o idoso apresenta uma maior chance de cair quando há um aumento do número de doenças e ao consumo de medicamentos. A taxa de crescimento da população com 60 anos ou mais é cerca de três vezes mais rápida nos países menos desenvolvidos e reflete com o declínio da mortalidade e melhora na expectativa de vida. No entanto, esse crescimento aumenta as taxas de prevalência de doenças não transmissíveis e de incapacidade ²⁴.

De acordo com a Prescribing Cost Analysis na Inglaterra, o número total de medicamentos dispensados em 2015 foi de 1,08 bilhão, o que corresponde a ~ 19,9 medicamentos por paciente ²⁵. Um estudo na Inglaterra realizado com 5.213 idosos, os autores identificaram que 1.611 usavam mais de quatro medicamentos no dia e destes 569 reportaram ter caído nos últimos dois anos. Ademais, aqueles considerados em polifarmácia sofreram 18% mais quedas comparados com aqueles sem polifarmácia, e aqueles que usam mais do que 10 medicamentos apresentam uma taxa de 50% de sofrer queda ²⁶.

Os idosos que usam antidepressivos, sedativos ou hipnóticos e antiepiléticos são mais propensos a sofrer quedas recorrentes. Ademais, a polifarmácia aumenta a possibilidade 1,5 a 2 vezes maior de quedas recorrentes em idosos considerados mais velhos ²⁷.

Quanto à fragilidade foi verificado que o idoso apresenta maior chance de sofrer queda. Uma revisão sistemática com metanálise identificou 19 estudos longitudinais e na avaliação destes foi verificado uma associação entre a queda e a síndrome de fragilidade (OR 1,80; IC 95%, 1,51-2,13) ²⁸. Ademais, uma pesquisa identificou que os fatores que influenciam as quedas de idosos frágeis são tontura, desconforto ao caminhar e o medo de cair ⁷.

A fragilidade e quedas são síndromes com condições de saúde multifatorial que ocorrem quando os efeitos acumulados do déficit dos diferentes sistemas fazem que o idoso seja mais vulnerável. Ambas compartilham dos mecanismos fisiopatológicos e os mesmos fatores de risco e ao mesmo tempo são resultados de eventos adversos ²⁹. Um estudo chinês realizado com 500 idosos frágeis, os autores identificaram uma prevalência de 41,5% de quedas com predomínio do sexo feminino e com idades superior de 80 anos com consequências fatais ³⁰.

Neste estudo pode-se identificar duas limitações, a primeira referente ao número de perdas no seguimento, entretanto os dados mostram a importância de um olhar diferenciado pela equipe multiprofissional de saúde. A segunda, é que a avaliação da queda foi realizada em dois períodos com intervalo de cinco anos entre eles, o que dificultou uma análise mais detalhada.

Os resultados mostram a importância da avaliação do idoso pelo profissional de saúde para identificar a queda e os fatores demográficos e clínicos associados ao evento como a síndrome da fragilidade.

CONCLUSÃO

Nesta pesquisa foi identificado que o idoso aumenta o risco de sofrer queda associado à fragilidade, aumento de número de doenças. Entretanto, a chance de cair diminui a cada medicamento a menos que é utilizado pelo idoso.

Estudos longitudinais são fundamentais na avaliação multidimensional do idoso, o que indica a importância da mensuração e avaliação deste em relação à essas síndrome, queda e fragilidade, pela equipe multiprofissional de saúde. São necessários também, investimentos tanto governamentais para a prevenção de queda, quanto de desenvolvimento de pesquisas com vistas a prevenção, o tratamento curativo e a reabilitação, com vistas a reduzir a incapacidade e consequente perda da independência.