INTRODUCCIÓN

La piel es el órgano más extenso del organismo, realiza funciones de mantenimiento de la homeostasis y regulación térmica. La pérdida de la piel por una quemadura precisará el reemplazo temporal de estas funciones hasta su recuperación. La OMS define las quemaduras como un problema de salud mundial, con una prevalencia 7 veces mayor en países en desarrollo, producidas fundamentalmente en el ámbito doméstico, siendo la prevención la intervención que más puede reducir la mortalidad ⁽¹.

En España, se produjeron 1.757 muertes por accidentes de fuego, humo y sustancias calientes, en la última década, 1996-2016, con una tendencia al alza desde el año 2011. El año 2017 se registraron 9.186 ingresos por quemaduras con una incidencia fue de 7 casos por cada 100.000 habitantes y con un total de 39.170 estancias hospitalarias. European Burns Association (EBA) describe que 14 de cada 100.000 personas precisarán atención hospitalaria por quemaduras al año ⁽².

Estos pacientes presentan habitualmente hipotermia tras sufrir la quemadura y cuando se trasladan a una unidad de quemados reciben unos cuidados más especializados ⁽³. Las quemaduras con una extensión mayor de 20% de Superficie Corporal Quemada (SCQ), edad avanzada y otras morbilidades aumentan el riesgo de sufrir hipotermia.

El riesgo de desarrollar hipotermia en las primeras 72 horas vendrá determinado por un lado por la respuesta fisiopatológica, la extensión de la quemadura, la exposición ambiental y el flujo aéreo; y por otra parte debido a la actuación sanitaria sobre el paciente. Se relaciona la hipotermia con coagulopatía y elevado gasto calórico ⁽⁴. Entre un 40-80 % de los pacientes que sufren quemaduras graves presentan hipotermia durante la fase aguda ^(3,5,6, relacionándose directamente con la extensión de la quemadura. La hipotermia tiene mayor prevalencia en edad avanzada, quemaduras mayores al 40% SCQ y en sexo femenino ^(5,6,7. Además, se describe la presencia de hipotermia como factor independiente que puede aumentar hasta un 5% la mortalidad de estos pacientes ⁽⁵.

Desde que se produce el accidente que provoca la quemadura se inicia el proceso de atención del paciente gran quemado. La enfermera tiene la competencia para la emisión del diagnóstico hipotermia o riesgo de hipotermia, estableciendo un plan de cuidados, y define como objetivo la normotermia. Se deben reajustar los mecanismos de calentamiento para lograr la temperatura destino, consiguiendo un equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

El objetivo es describir los métodos de calentamiento y su aplicación para el mantenimiento de la temperatura corporal en el paciente gran quemado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión bibliográfica entre septiembre de 2019 y febrero de 2020, acerca de la regulación térmica, el calentamiento en la hipotermia y control metabólico en pacientes quemados con los términos de búsqueda, DeCS y MeSH: Quemaduras - Burns, Quemados - Burns patient, Hipotermia - Hypothermia, Temperatura corporal, Body temperature, Regulación de la Temperatura Corporal- Body Temperature Regulation, Calefacción - Heating, Calentadores-Heaters, Metabolismo energético - Energy metabolism, Consumo de energía - Energy consumption, Metabolismo basal - Basal metabolism, Estrés fisiológico - Stress,Physiological, Temperatura ambiental Temperature, Temperatura corporal - Body temperature, Atención de Enfermería - Nursing Care, , Enfermera - Nurses, Enfermería - Nursing, Unidades de Quemados-Burn Units, Confort térmico-Thermal Comfort, en las bases de datos: CINHAL, CUIDEN, PUBMED, MEDES, el metabuscador Web Of Sciencie (WOS), en las bases de datos secundarias: biblioteca Cochrane, Joanna Briggs Connect, UptoDate, GuiaSalud; y en la páginas de referencias de sociedades internacionales de atención a pacientes con quemaduras ISBI, ABA y EBA. También se incluyó la búsqueda de literatura gris, tesis doctorales en TESEO y otros documentos de referencia relacionados. Se incluyeron artículos en español e inglés, publicados desde 2009, rango necesario para la definición adecuada de los conceptos que se revisan de pacientes adultos con quemaduras térmicas, y contenido relacionado con cuidados del paciente con quemaduras, su calentamiento, termorregulación o metabolismo. Se excluyeron documentos de quemaduras de pequeña extensión, por quemaduras químicas o eléctricas, con lesión por inhalación, en atención extrahospitalaria o de la fase post aguda.

RESULTADOS

Se encontraron 3536 artículos, según las bases de datos y motores de búsqueda consultados, aplicando los filtros de búsqueda con los términos definidos anteriormente fueron obtenidos 199 que tras el cribado y selección para su posterior evaluación y análisis resultaron 24 documentos. Se exponen los antecedentes y revisión del tema de investigación a continuación categorizados por apartados.

Temperatura corporal en paciente gran quemado

La pérdida de la superficie de la piel por una quemadura lleva directamente a la pérdida de sus funciones produciéndose una alteración en la termorregulación, alteración de la regulación del sudor (pérdidas de calor por evaporación) y alteración de la regulación del flujo sanguíneo (pérdidas de calor por radiación y convección) ⁽⁸.

Las pérdidas de calor del paciente quemado se presentan por conducción, convección, radiación y evaporación ⁽⁹. El control de las pérdidas por conducción se realizará actuando sobre la superficie que se posicione al paciente ya sea la camilla de transporte, cama o mesa quirúrgica. El tratamiento sobre las pérdidas por convección se actuará controlando la temperatura y humedad ambientales y protegiendo de las corrientes de aire. Las pérdidas por radiación serán las pérdidas hacia el entorno, por lo que debe limitarse la exposición corporal del paciente. Y frente a las pérdidas por evaporación se deberá limitar el contacto con apósitos húmedos y el control de la sudoración ⁽⁹. Para paliar estas pérdidas se aplicarán medidas de calentamiento y mantenimiento de la temperatura.

La pérdida de calor y agua a través de la quemadura provoca un aumento de temperatura central, reprogramando la regulación hipotalámica, por lo que se espera que los pacientes presenten una temperatura superior de hasta 2ºC sin foco infeccioso situándose en torno a los 38,5ºC ¹⁰. Debe evitarse, por sus efectos indeseados, una temperatura corporal inferior a 35ºC ¹¹ y a pesar de desconocer la temperatura diana óptima, ésta debería ser mayor de 37,5ºC ⁽⁴.

Elaboración propia

Figura 1.  Pérdidas de calor del paciente quemado. 

La hipotermia en pacientes quemados puede aumentar las lesiones por la vasoconstricción, provocar alteraciones de la coagulación, disminución de la actividad enzimática, alteración de la respiración, pudiendo ocasionar arritmias y muerte ^(11)12)(13. La atención centralizada ofrecida en una unidad de grandes quemados proporciona un entorno controlado y estandarizado indispensable para supervivencia de estos pacientes críticos e inmunocomprometidos ⁽¹⁴.

La actuación prehospitalaria y la aplicación de las recomendaciones establecidas para el enfriamiento de la quemadura, controlando el riesgo de hipotermia y aplicando las medidas de control de pérdida de calor, determinarán la progresión de la hipotermia y la necesidad de un calentamiento más rápido de los pacientes con quemaduras extensas ^(3,6.

Una vez estabilizado y durante las primeras horas después de la lesión, el paciente necesitará ser cubierto con mantas limpias y secas para evitar o limitar la hipotermia. Entre las medidas del mantenimiento de la temperatura corporal, está la cura oclusiva para evitar las pérdidas de calor, la infección local y promover la curación. El efecto barrera de los apósitos asegura el aislamiento térmico y mantenimiento de la humedad, permitiendo el intercambio gaseoso. Junto a la limitación y control de la exposición corporal, son factores relevantes para evitar la disminución de la temperatura corporal¹².

Se denomina temperatura crítica a la temperatura que desencadena una respuesta celular termogénica. A medida que es mayor la gravedad de la quemadura, la temperatura crítica disminuye. Si bien la temperatura crítica y el tiempo en alcanzarla puede variar entre pacientes, se puede controlar la respuesta hipermetabólica mediante temperatura ambiental elevada, minimizando las pérdidas por calor, mejorando la coagulación y disminuyendo la morbilidad y la mortalidad ⁽⁴.

El rango de temperaturas destino de los pacientes en un estudio en unidades de quemados de EEUU fue entre 36 - 38ºC ⁽¹⁵. A pesar de no existir una definición clara de la temperatura destino, se encuentra relación entre mayor temperatura corporal y menor gasto metabólico. Se considerará hipotermia con temperatura corporal menor de 36,5 ºC en el paciente quemado (Tabla 1).

Tabla 1.  Temperatura corporal en pacientes grandes quemados 

^*GMR Gasto Metabólico en Reposo

^**SCQ Superficie Corporal Quemada

En el cuidado del paciente quemado, se debe tener en cuenta que la temperatura basal de estos pacientes es de 38,5ºC, y que una temperatura menor de 37ºC puede considerarse relativamente como hipotermia ⁽¹⁶.

Metabolismo energético en pacientes quemados

Se consideran 2 fases en la respuesta metabólica del paciente quemado, la fase aguda que va desde el accidente hasta las 72 horas, y la fase hipermetabólica. El estado hipermetabólico que desarrolla el paciente quemado tras la fase aguda aumenta el consumo energético. Son necesarias varias actuaciones para disminuir los efectos de hipermetabolismo para reducir el gasto calórico, al menos para que no se produzca un aumento del metabolismo ⁽¹⁷.

Quemaduras mayores al 20% de SCQ desarrollarán una respuesta hipermetabólica, inflamatoria y de estrés de manera similar a la que se desarrollan con quemaduras superiores al 40% de SCQ ¹⁸. Se recomienda actuar sobre hipermetabolismo, ya que su disminución mejorará la curación de las quemaduras. El aporte nutricional precoz y adecuado al paciente intervendrá sobre el estado catabólico disminuyendo la demanda energética ⁽¹⁹.

Durante la fase aguda tras la quemadura, el paciente tiene una pérdida severa de masa corporal magra, desequilibrio de radicales libres en relación con los mecanismos de defensa antioxidante y deterioro de la función inmune. La intervención mediante un soporte nutricional adecuado y el inicio precoz de nutrición enteral satisfarán las demandas energéticas de proteínas, grasas, lípidos y micronutrientes. Además, el suplemento de micronutrientes como la glutamina, contribuirán a la recuperación de la masa magra ⁽²⁰.

El gasto metabólico de los pacientes quemados en el estudio de Stanojcic et al¹⁸ fue de 1,4 ± 0,2 veces el gasto metabólico basal mientras que en el estudio de Leung et al²¹ fue de 1,43 ± 0,32 veces el GMB en pacientes con quemaduras menores del 40%.

Se encuentran pérdidas hídricas de hasta 4 l/m² de superficie quemada al día ⁽²². Las pérdidas de líquidos corporales por evaporación que se cuantifican son de 3 a 4 veces mayor que en la piel sana según sean quemaduras de segundo grado profundo y tercer grado. Puede ser valorado mediante el índice de pérdida transepidérmica de agua (TEWL), midiendo la cantidad de agua en gramos que pasa a través de la piel a la atmósfera circundante, por hora y área de piel, siendo según la profundidad de la quemadura de 50 a 62 gr/m² a la hora ⁽²³ (Tabla 2).

Tabla 2.  Termorregulación en pacientes grandes quemados 

^*GMR Gasto Metabólico en Reposo

^**SCQ Superficie Corporal Quemada

Métodos de calentamiento

Las medidas para paliar las pérdidas de calor deberán actuar en el calentamiento y mantenimiento de la temperatura corporal del paciente a través de métodos de calentamiento interno activo como la administración de líquidos calientes vía intravenosa y otros métodos de calentamiento externo que serán pasivos y/o activos.

Un análisis sobre la utilización de los métodos de calentamiento, en unidades de quemados de EEUU, declararon en relación con el total de casos: el aumento de la temperatura ambiental el 94,2%, seguido de aparatos de aire forzado el 88,5%, líquidos intravenosos templados el 82,7%, almohadillas calefactoras conductoras el 38,5% y catéter intravascular con regulación de temperatura el 21,6%¹⁵ (Tabla 3).

Tabla 3.  Temperatura ambiental en el cuidado de pacientes grandes quemados 

^*GMR Gasto Metabólico en Reposo

^**GMB Gasto Metabólico Basal

^***SCQ Superficie Corporal Quemada

DISCUSIÓN

El paciente quemado precisa mantener una temperatura corporal más elevada debido al aumento del gasto energético. El mantenimiento de una temperatura ambiental elevada disminuye la respuesta hipermetabólica y por tanto el consumo energético. Las recomendaciones actuales se basan en las investigaciones de Wilmore, que estudió la repercusión metabólica de la temperatura ambiental elevada aplicada como método de recalentamiento externo pasivo.

Como se observa en la Tabla 1, existe un rango de temperatura considerado como seguro, pero no hay una delimitación exacta de una temperatura óptima de referencia para el paciente quemado. Al mismo tiempo, en la valoración secundaria, es necesario estimar los efectos del calentamiento externo en relación con factores como la ansiedad, el dolor o el disconfort.

Se observó en una Unidad de Quemados que la temperatura media de los pacientes al final de fase aguda se situó en torno a los 37ºC, cuando se esperan temperaturas cercanas a los 38ºC, hecho que hace necesario reflexionar sobre las medidas de calentamiento, y si la temperatura corporal de origen no infeccioso es el mejor valor de referencia para el mantenimiento de dichas medidas ⁽⁵. En contraposición, se ha observado que en los pacientes en edad pediátrica, no se desarrolla esta respuesta hipertérmica como en los adultos ⁽²⁸.

La temperatura ambiental elevada tiene efectos desfavorables, como un aumento de proliferación y crecimiento de microorganismos ⁽²⁹⁾ o estrés por calor. El mantenimiento de la normotermia únicamente mediante recalentamiento externo pasivo a temperaturas elevadas crea ambientes de trabajo hostiles. Se precisaría de una intervención mediante la combinación de métodos de calentamiento externo pasivo que pueda disminuir la temperatura ambiental de la habitación y disminuir el disconfort de pacientes y trabajadores.

Varios autores y guías recomiendan el uso conjunto de medidas de calentamiento como aire caliente inspirado o mantas calientes ^(9,12,16,27, pero no hay especificaciones precisas sobre el uso de un tipo de calentamiento externo activo, además existe variabilidad en cuanto al momento de aplicación y su disponibilidad. Este método es de uso limitado en pacientes quemados, ya que mientras se realizan actuaciones de cuidado de la piel, no puede aplicarse con comodidad ni eficacia.

Existen experiencias con métodos de calentamiento interno activo como la utilización de un catéter intravascular destinado a la termorregulación ya que produce una rápida respuesta tanto en el calentamiento como en el enfriamiento de pacientes frente a otros métodos. Su uso está limitado en el tiempo debido al riesgo de trombosis intravascular³⁰, por lo que no se puede extender el tratamiento más de 72 horas.

Un método de calentamiento externo activo que emplea tasas y rango de calentamiento y enfriamiento mediante la aplicación cutánea de parches de gel como Articsun 5000®, cuya aplicación está contraindicada sobre piel con ulceras, heridas o quemaduras, lo que impide su utilización en el caso de pacientes con quemaduras extensas.

Los métodos de calentamiento externo activo pueden mejorar el mantenimiento de la temperatura y la pérdida de calor sin crear ambientes adversos para los profesionales sanitarios durante la atención, optimizando además la regulación térmica del paciente quemado. La adecuación de los métodos de calentamiento podría lograr una mejora del confort térmico del paciente y de los trabajadores en la Unidad de Quemados consiguiendo una disminución la temperatura ambiental elevada.

CONCLUSIONES

El paciente gran quemado precisa una temperatura corporal superior a 37 - 37,5ºC alcanzado los 38,5ºC, para evitar la temperatura crítica y disminuir el gasto energético, controlando el estado hipercatabólico.

La temperatura ambiental recomendada en las unidades de grandes quemados se sitúa entre 28 a 33ºC. La aplicación de temperaturas ambientales elevadas crea ambientes hostiles para los trabajadores y pacientes, por lo que su aplicación efectiva en estas unidades es variable y precisa una adaptación y equilibrio entre las necesidades del paciente y las condiciones de los trabajadores.

Debe revisarse la recomendación de calentamiento mediante temperatura ambiental elevada a través del estudio de la inclusión de métodos de calentamiento externo activo en pacientes quemados.