INTRODUCCIÓN

La proliferación anormal de células y la posterior invasión de tejidos adyacentes se denomina neoplasia, que es una de las principales causas de muerte en el mundo y un problema de salud pública ¹. Se estima para los años 2020 a 2022, la ocurrencia de 625 mil nuevos casos de cáncer en Brasil, por cada año del trienio ². Estos pacientes se someterán a terapias contra el cáncer como quimioterapia, cirugía, terapia hormonal e inmunoterapia. Dichos tratamientos tienen como objetivo aumentar tanto las posibilidades de curabilidad como la conservación del tejido afectado ³.

Las células del tejido gastrointestinal tienen una mayor capacidad mitótica, por lo que la quimioterapia antineoplásica y la radioterapia pueden provocar síntomas agudos como: mucositis, enteritis, disgeusia, xerostomía y descamación de la piel ⁴. La mucositis es una inflamación de la membrana mucosa del tracto gastrointestinal, que puede ir desde la boca hasta el ano, y sus primeros síntomas pueden aparecer ya en la segunda semana de tratamiento del cáncer ⁵. La fisiopatología de la mucositis se divide en 4 fases: inflamatoria (aumentando la vascularización del sitio), epitelial (reducción de las mitosis celulares), ulcerativa (ocurre peeling epitelial) y curativa (ocurre renovación celular y como consecuencia, la cicatrización) ⁽⁶.

El paciente con mucositis oral (MO) está debilitado por la disminución de la ingesta de alimentos, provocada principalmente por el dolor, que influye en el proceso de curación. La Chamomilla recutita (CR), conocida popularmente como manzanilla, es una planta originaria de Europa y aclimatada en algunas regiones de Asia y América Latina, siendo ampliamente cultivada en casi todo el mundo. En Brasil, es prominente en el Sur y Sureste del país, y es considerada una planta medicinal utilizada con fines terapéuticos durante siglos ⁷, sin embargo, su uso terapéutico en la medicina tradicional es reciente y gradual, por lo que se cuestiona: ¿cuál es la producción de la literatura científica sobre el efecto de la CR en pacientes con mucositis oral y en tratamiento contra el cáncer? La respuesta a esta pregunta puede influir en la experiencia del paciente con la atención médica.

Así, el objetivo fue identificar, a través de la literatura nacional e internacional, los efectos de la CR en pacientes oncológicos con mucositis oral.

METODOLOGÍA

Este fue un estudio de revisión sistemática (RS) que consiste en uno de los métodos utilizados para revisar la literatura, que es un recurso importante de la práctica basada en la evidencia. Para la preparación de las etapas de RS se utilizó el protocolo PRISMA 2016/2018 ^8,9.

Para la elaboración de la pregunta clínica se adoptó la estrategia PICO, en la que P representa paciente / problema, I para intervención, C para comparación y O para outcomes/desenlace, componentes fundamentales de la RS ¹⁰. Para este estudio, P significó: Lo que la literatura nacional e internacional aborda sobre el uso de CR para pacientes con cáncer con mucositis oral; I: uso de CR; C: no hubo comparación; y O: reducción del proceso inflamatorio.

Las búsquedas de datos se realizaron en internet utilizando bases de datos de libre acceso, utilizando las siguientes bases de datos: National Library of Medicine (PUBMED) y Literatura del Caribe Latinoamericano en Ciencias de la Salud (LILACS). Los descriptores controlados se delimitaron según cada base, y se utilizaron debido al elevado número de artículos identificados. Se utilizaron los siguientes descriptores asociados: LILACS: “ Stomatitis or Matricaria or chamomile and medical oncology”; “Stomatitis and Matricaria”; “Matricaria and medical oncology”; “Chamomile and medical oncology”, “Stomatitis and chamomile”. PUBMED: “ Stomatitis [mesh] and Matricaria [mesh] and neoplasms [mesh]”; “Stomatitis [mesh] and Matricaria [mesh]”; “Stomatitis [mesh] and medical oncology”, “Matricaria and medical oncology”. La búsqueda se realizó entre abril y mayo de 2019.

En la primera etapa de investigación, los artículos fueron relevados con los descriptores propuestos en las bases de datos, con 1010 producciones identificadas, de las cuales 975 artículos estaban en la base de datos PUBMED y 35 artículos en la base de datos LILACS. En la segunda etapa, se realizó un análisis de los títulos de los artículos y resúmenes, excluyendo artículos duplicados entre las bases de datos utilizadas y que trataban del uso de CR, pero no para mucositis oral. Asimismo, se excluyeron los artículos de revisión y los artículos que no abordaban el tema propuesto, totalizando 33 artículos seleccionados. En la tercera etapa se realizó la evaluación crítica de los estudios, y finalmente, en la cuarta etapa se aplicó una lectura minuciosa de los artículos completos y el análisis cualitativo para la extracción de datos. En este momento se excluyeron 24 artículos que, a pesar de tratar de CR para el tratamiento de la mucositis oral, hizo uso de otros componentes asociados, siendo la CR otra sustancia involucrada en la solución farmacológica, convirtiéndose pronto en un factor de confusión, ya que no fue posible identificar si el efecto positivo / negativo era de CR o el resto de componentes asociados, por lo que la selección finalizó con 9 artículos. Es de destacar que todos los pasos se realizaron en parejas, y en los casos de desacuerdo entre los revisores, se discutió para decidir la inclusión o exclusión del artículo.

Se utilizó el Test Kappa ¹¹, que trata del nivel de acuerdo entre las parejas de revisores que actuaron en la selección de los artículos, y el resultado obtenido fue de 0,96, lo que significa una concordancia casi perfecta entre los revisores. El proceso de búsqueda y selección de artículos se puede ver en la Figura 1.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1.  Diagrama de flujo de operacionalización de la revisión según PRISMA, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

Los datos fueron extraídos por el instrumento URSI ¹², y los artículos fueron evaluados según criterios de calidad, y los ensayos clínicos aleatorizados fueron evaluados según el Instrumento CONSORT (37 ítems para evaluación) ¹³, para los estudios experimentales se utilizó el instrumento de Warnock ¹⁴ (24 ítems para evaluación), y finalmente, para evaluar el estudio de caso, se aplicó el instrumento CARE checklist versión 2013 (30 ítems para evaluación) ¹⁵. Esta información está presente en la Tabla 1.

Tabla 1.  Resumen de la evaluación de la calidad de los estudios seleccionados, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

Fuente: Elaboración propia.

Los artículos utilizados para esta revisión sistemática cumplen más del 50% de los criterios de calidad en los instrumentos utilizados, lo que implica decir que la evidencia producida en este estudio es confiable para su aplicación práctica en salud. También informamos que, para cumplir con los preceptos éticos en la investigación, se hizo referencia a los artículos seleccionados al ser citados en el texto.

RESULTADOS

El corpus de estudios seleccionados ha sido elaborado por enfermeros, médicos y cirujanos dentistas. El área de concentración son las ciencias de la salud, con aplicaciones en humanos y animales. Las investigaciones se llevaron a cabo en los continentes Asiático (2 estudios), Europeo (2 estudios), América del Sur (4 estudios) y América del Norte (1 estudio), variando entre los años 1995 a 2017, publicados en inglés y portugués. El resumen de la información extraída de los estudios se puede ver en la Tabla 2.

Tabla 2.  Resumen de estudios seleccionados para revisión sistemática, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

Fuente: Elaboración propia.

DISCUSIÓN

La MO es una complicación clínica que promueve dificultades en la progresión del tratamiento del cáncer, por lo que es importante identificar la efectividad de la CR en este escenario. Con el análisis de los estudios se encontró una variedad en los tipos de intervenciones, variaciones en las concentraciones de las soluciones farmacológicas, formas de preparación y manejo clínico.

Todos los estudios mostraron evidencia de los efectos beneficiosos de la CR, como, por ejemplo, acortar el tiempo de recuperación de la mucosa debido a su potencial antiinflamatorio y menos intervenciones médicas. Además, se observaron algunas limitaciones (tamaño de la muestra, abandono durante el desarrollo de los estudios, y género masculino y femenino inigualable reconocido como un elemento importante para analizar la efectividad del tratamiento), sin embargo, los autores siempre recomendaron el desarrollo de otros estudios. para fortalecer la evidencia producida. Entre las formas de presentación encontradas se encuentran enjuagues bucales, pomadas, tinturas e infusiones.

En los estudios 1 ¹⁶ y 2 ¹⁷ se utilizaron enjuagues bucales a base de extracto de CR con una concentración del 1% en candidatos a trasplante de células madre hematopoyéticas y pacientes sometidos a quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Se encontraron beneficios como la reducción de la incidencia e intensidad de la MO, la disminución del dolor y la xerostomía. Los participantes en estos estudios recibieron altas dosis de quimioterapia como protocolo previo al trasplante. La quimioterapia de dosis alta es un factor causante de la MO, ya que la dosis de los fármacos y su momento de administración se refieren al resultado de los efectos secundarios resultantes del tratamiento ²⁵.

El enjuague bucal utilizado en pacientes de cabeza y cuello irradiados por quimioterapia en el estudio 6 ²¹, no utilizó la CR de forma aislada, y se agregaron otros ingredientes al enjuague bucal. Por lo tanto, no se identificó la efectividad para prevenir la OM de grado 3 en los pacientes de este estudio. Sin embargo, señalan que la solución puede acortar el tiempo de recuperación de la mucosa. En una revisión sistemática sobre los efectos terapéuticos de la CR en situaciones de enfermedad humana, se identificó la eficacia del enjuague bucal, que mostró efectos beneficiosos por tener propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias, que se relacionan con los efectos antiinflamatorios de los compuestos de la apigenina, un flavonoide que se encuentra en su composición ²⁶.

La pomada oral utilizada en los estudios 3 ¹⁸ y 8 ²³ contenía 100 mg de extracto líquido CR. Esta formulación se estudió en hámsteres, que tenían MO inducida por el fluorouracilo quimioterapéutico. Esta quimioterapia se considera un fármaco eficaz en el tratamiento del cáncer porque se integra con el ADN e interfiere en la síntesis o se incorpora a una nueva molécula, es decir, tiene acción anticancerígena, por lo que se vuelve citotóxica y daña las células presentes en el cuerpo humano ²⁷.

Los estudios citados anteriormente, demuestran bajos niveles de MO en sus participantes y destacan la necesidad de dar fe de la eficacia de la pomada en humanos, aunque ya está disponible en redes farmacéuticas. La caracterización de extractos de CR revela la presencia de compuestos fenólicos que pueden ser responsables de su actividad antioxidante y antimicrobiana ²⁸. Un punto preocupante sobre el uso de la forma de pomada es su posible valor comercial, que puede ser menos accesible para poblaciones con menor poder adquisitivo.

Las infusiones de CR utilizadas en los estudios 4 ¹⁹, 7 ²² y 9 ²⁴, revelaron un gran potencial, y variaron desde 8 gramos de flor seca y 400 ml de agua hasta 10 gramos de flor seca y 1 litro de agua, y también hay una infusión con 100 ml de agua y 30 gotas de concentrado de CR. Estos se utilizaron en formas de crioterapia y de infusión para enjuagues bucales posteriores, ambos sin efectos secundarios o resistencia.

En el estudio 4 ¹⁹, las flores CR secas se prepararon como una infusión y se ofrecieron al participante del estudio para que realizara un enjuague bucal. Su mucositis fue causada por una gran dosis de quimioterapia. En el resultado del estudio, los investigadores muestran que los niveles de ulceraciones retrocedieron en poco tiempo con el enjuague bucal. En el estudio, 7 ²² utilizaron la infusión con flores secas de CR en forma de trocitos de hielo antes y durante la administración de la quimioterapia, y reportaron la diferencia entre el grupo de CR y el control con respecto a la aparición de mucositis, dolor y ulceraciones.

Se proporcionó infusión con agua y concentrado de CR en forma de hielo a los participantes en el primer ciclo de quimioterapia con fluorouracilo en el estudio 9 ²⁴. Los autores encontraron que la forma utilizada puede disminuir la tasa de mucositis, pero su resultado fue diferente entre hombres y mujeres.

Los investigadores ²⁴ enfatizan el resultado como inexplicable, considerando que los pacientes no fueron diferenciados en las etapas de investigación. Luego revela que, por esta razón, se necesitan más estudios para que la hipótesis sea apoyada. A pesar del resultado contrario, ambos concluyen que esta solución reduce ulceraciones, dolores y grados de mucositis, además de apuntar a la CR como un tratamiento de bajo costo y amplia disponibilidad. La forma de infusión se facilita en la práctica clínica, considerando que se debe esTablecer y seguir la capacitación del personal y la estandarización de la cantidad de ingredientes para su preparación con el fin de minimizar los riesgos para los pacientes.

La tintura CR del estudio 5 ²⁰, presentada en gotas de concentrado CR, mostró beneficio en el estudio al mejorar los signos y síntomas de los pacientes con lesiones aftosas recurrentes, resultando en una mayor velocidad de cicatrización provocada por los agentes presentes en la CR. Lo que se puede discutir en el caso de esta forma de CR es su posible valor comercial.

Las formas de utilizar la CR demostraron ser eficaces. El método de enjuague e infusión fueron los estudios que más demostraron efectos beneficiosos para sus pacientes, aunque todos demostraron eficacia. Sin embargo, la forma de infusión de la flor seca de la CR está indicada, ya sea para enjuague bucal o crioterapia, ya que tiene sus componentes bioactivos, y además, es asequible para toda la población. Los efectos de la planta en cuestión son prometedores y dan como resultado un bajo costo y efectos secundarios mínimos, además de una fácil aplicación ²⁵.

Ante la evidencia sobre el uso de la CR, esta RS proporciona una base científica estratégica para la toma de decisiones en el sector de la salud, especialmente en la praxis asistencial de enfermería, ya que permite identificar el camino recorrido hasta el desarrollo de los conocimientos actuales sobre el tema. En esta perspectiva, se considera el uso de la CR en el tratamiento del cáncer visando la mejorar la calidad de vida de los pacientes, característica que, en la actualidad, ha ocupado un lugar destacado, generando elementos rectores para otorgar subsidios para hacer los protocolos de tratamiento más directivos.

CONCLUSIÓN

Con base en la evidencia investigada, se entiende que la CR es eficaz en el tratamiento de la MO debido a su acción antiinflamatoria. Es una hierba accesible y de fácil preparación, hecho que aporta ventajas al usuario y a la red de salud pública, que proporcionará una mejor calidad de vida a los pacientes afectados por MO durante o después de los tratamientos oncológicos.

A partir de las evidencias identificadas, también es posible afirmar que el método de infusión de flores seca de la CR está recomendado para su uso en el Sistema Único de Salud, debido a la accesibilidad a la hierba, el método de administración no invasivo y la preparación práctica. Su concentración puede variar de 6 a 10 gramos de flor seca y de 400 a 1000 ml de agua. La infusión se puede utilizar como enjuague bucal o como crioterapia.

El CR presentó un buen índice de acción antiinflamatoria, el método de crioterapia basado en la infusión de las flores de la planta o simplemente el enjuague en esta misma forma de preparación, mostró mayor beneficio en el tratamiento de la MO, que puede estandarizarse en los servicios de salud sin aumentar los costos a estos. Este método es práctico, económico y sostenible, además de no exponer al paciente a más procedimientos o medicamentos para aliviar los síntomas derivados de la MO.

Cabe señalar que se limitó a búsquedas en dos bases de datos de libre acceso para esta RS, considerando que puede haber otras evidencias a las que los autores no accedieron. Por lo tanto, se sugieren estudios futuros para fortalecer la evidencia aquí producida y su uso en la práctica clínica.