INTRODUÇÃO

A proliferação anormal de células e a posterior invasão de tecidos adjacentes é denominado de neoplasia, sendo esta uma das principais causas de mortes no mundo, e um problema de saúde pública ¹. Estima-se para os anos de 2020 a 2022, a ocorrência de 625 mil novos casos de câncer no Brasil, para cada ano do trienio ². Estes pacientes serão submetidos a terapêutica oncológica como a quimioterapia, cirurgia, hormonioterapia e imunoterapia. Tais tratamentos têm o intuito de aumentar tanto as chances de curabilidade, como de conservação do tecido afetado ³.

As células do tecido gastrointestinal têm maior capacidade mitótica, dessa forma a quimioterapia antineoplásica e radioterapia podem causar sintomas agudos como: mucosite, enterites, disgeusia, xerostomia e descamação da pele ⁴. A mucosite é uma inflamação da membrana da mucosa do trato gastrointestinal, que pode ir da boca ao ânus, sendo que seus primeiros sintomas podem aparecer já na segunda semana de tratamento oncológico ⁵. A fisiopatologia da mucosite é dividida em 4 fases: inflamatória (aumentando a vascularização do local), epitelial (redução das mitoses celulares), ulcerativa (acontece a descamação do epitélio) e curativa (ocorre a renovação das células e como consequência a cicatrização) ⁽⁶.

O paciente com mucosite oral (MO) fica debilitado devido a diminuição da ingesta alimentar, ocasionada principalmente pela dor, o que influencia no processo de cicatrização. A Chamomilla recutita (CR), conhecida popularmente como camomila, é uma planta nativa da Europa e aclimatada em algumas regiões da Ásia e América Latina, sendo vastamente cultivada em quase todo o mundo. No Brasil, ela é destaque no Sul e Sudeste do País, e é considerada uma planta medicinal utilizada com propósitos terapêuticos há séculos ⁷, entretanto, seu emprego terapêutico na medicinada tradicional é recente e gradual, logo questiona-se: ¿qual a produção da literatura científica sobre o efeito da CR no paciente com mucosite oral e em tratamento oncológico? A resposta a esse questionamento pode influenciar na experiência do paciente com a assistência em saúde.

Dessa forma, objetivou-se identificar, através da literatura nacional e internacional, os efeitos da CR em pacientes oncológicos com mucosite oral.

METODOLOGIA

Este foi um estudo de Revisão Sistemática (RS) que consiste em um dos métodos utilizados para a revisão da literatura, sendo este um recurso importante da prática baseada em evidências. Para a elaboração das etapas da RS, utilizamos o protocolo PRISMA 2016/2018 ^8,9.

Para elaboração da pergunta clínica adotou-se a estratégia PICO, em que P representa paciente/problema, I de intervenção, C de comparação e O de outcomes/desfecho, sendo esses componentes fundamentais para a RS ¹⁰. Para este estudo P significou: O que a literatura nacional e internacional aborda sobre o uso da CR para pacientes oncológicos com mucosite oral; I: Uso da CR; C: não houve comparação; e O: redução do processo inflamatório.

Realizou-se as buscas de dados via internet nas bases de livre acesso, utilizando as seguintes bases: National Library of Medicine (PUBMED) e Literatura Latino Americana do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS). Os descritores controlados foram delimitados de acordo com cada base, e foram utilizados devido ao elevado número de artigos identificados. Empregou-se os seguintes descritores associados: LILACS: “Stomatitis or Matricaria or chamomile and medical oncology”; “Stomatitis and Matricaria”; “Matricaria and medical oncology”; “Chamomile and medical oncology”, “Stomatitis and chamomile”. PUBMED: “Stomatitis [mesh] and Matricaria [mesh] and neoplasms [mesh]”; “Stomatitis [mesh] and Matricaria [mesh]”; “Stomatitis [mesh] and medical oncology”, “Matricaria and medical oncology”. A busca foi realizada entre os meses de abril a maio de 2019.

Na primeira etapa de investigação, fez-se o levantamento dos artigos com os descritores propostos nas bases de dados, sendo identificados 1010 produções, em que destes, 975 artigos estavam na base de dados PUBMED e 35 artigos na base de dados LILACS. Na segunda etapa realizou-se análise dos títulos dos artigos e dos resumos, excluindo-se os artigos duplicados entre as bases de dados utilizadas e que tratavam do uso da CR, entretanto não para a mucosite oral. Assim como, foram excluídos artigos de revisão e artigos que não abordavam o tema proposto, totalizando 33 artigos selecionados. Na terceira etapa realizou-se a avaliação crítica dos estudos, e por fim, na quarta etapa, aplicou-se a leitura criteriosa dos artigos completos e a análise qualitativa deles para a extração dos dados, neste momento foram excluídos 24 artigos que apesar de tratarem da CR para o tratamento da mucosite oral, faziam uso de outros componentes associados, sendo a CR mais uma substância envolvida na solução farmacológica, logo tornava-se um fator de confusão, pois não era possível identificar se o efeito positivo/negativo era da CR ou dos demais componentes associados, portanto a seleção finalizou com 9 artigos. Ressalta-se que toda as etapas foram executadas em pares, e nos casos de desacordo entre os revisores, houve discussão, a fim de decidir sobre a inclusão ou exclusão do artigo.

Empregou-se o Teste Kappa ¹¹, que trata do nível de concordância entre os pares de revisores que atuaram na seleção dos artigos, e o resultado obtido foi 0.96, o que significa concordância quase perfeita entre os revisores. O processo de busca e seleção dos artigos pode ser observado na Figura 1.

Fonte: Elaborado pelos autores

Figura 1.  Fluxograma de operacionalização da revisão segundo PRISMA, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

Os dados foram extraídos pelo instrumento URSI ¹², e os artigos foram avaliados segundo critérios de qualidade, sendo que os ensaios clínicos randomizados foram avaliados de acordo com o Instrumento CONSORT (37 itens para avaliação) ¹³, para os estudos experimentais utilizou-se o instrumento de Warnock ¹⁴ (24 itens para avaliação), e por fim, para avaliar o estudo de caso aplicou-se o instrumento CARE checklist versão 2013 (30 itens para avaliação) ⁽¹⁵. Estas informações estão presentes na Tabela 1.

Tabela 1.  Síntese da avaliação da qualidade dos estudos selecionados, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

Fonte: Elaborado pelos autores

Os artigos utilizados para esta revisão sistemática atendem mais de 50% dos critérios de qualidade nos instrumentos utilizados, o que implica dizer que a evidência produzida neste estudo é confiável para aplicação prática em saúde. Informamos também, que para atendimento dos preceitos éticos em pesquisa, os artigos selecionados quando citados no texto foram referenciados.

RESULTADOS

O corpus de estudos selecionados fora produzido por enfermeiros, médicos e cirurgiões dentistas. A área de concentração é das ciências da saúde, com aplicação em humanos e animais. As investigações ocorreram nos continentes Asiático (2 estudos), Europeu (2 estudos), América do Sul (4 estudos) e América do Norte (1 estudo), variando entre os anos 1995 a 2017, publicados na língua inglesa e portuguesa. A síntese das informações extraídas dos estudos pode ser observada na Tabela 2.

Tabela 2.  Síntese dos estudos selecionados para revisão sistemática, Chapecó, Santa Catarina, Brasil, 2020. 

DISCUSSÃO

A MO é uma intercorrência clínica que promove dificuldades na progressão do tratamento oncológico, por conseguinte, é importante identificar a eficácia da CR neste cenário. Com a análise dos estudos, encontrou-se uma variedade nos tipos de intervenções, variações nas concentrações das soluções farmacológicas, formas de preparo e manejo clínico.

Todos os estudos apresentaram evidências sobre os efeitos benéficos da CR, como por exemplo, encurtamento do tempo da recuperação da mucosa devido seu potencial anti-inflamatório e menos intervenções médicas. Além disto, foi observado algumas limitações (tamanho da amostra, desistência durante o desenvolvimento dos estudos, e não pareamento entre o sexo masculino e feminino reconhecido como importante elemento para análise da eficácia do tratamento), porém os autores sempre recomendavam o desenvolvimento de outros estudos para fortalecer a evidência produzida. Dentre as formas de apresentação encontradas estão os enxaguantes bucais, pomadas, tinturas e infusões.

Nos estudos 1¹⁶ e 2 ¹⁷, foram utilizados enxaguatórios bucais à base de extrato de CR com concentração de 1% em candidatos a transplante de células tronco hematopoiéticas, e pacientes em quimioterapia e radioterapia para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Encontraram-se benefícios como redução na incidência e intensidade de MO, diminuição da dor e da xerostomia. Os participantes destes estudos receberam altas doses de quimioterapia como protocolo pré transplante. A quimioterapia em altas doses é um fator causador da MO, pois a dose dos medicamentos e seu tempo de administração remetem ao desfecho de efeitos colaterais decorrentes do tratamento ²⁵.

O enxaguatório utilizado em pacientes quimioirradiados de cabeça e pescoço no estudo 6 ²¹, não utilizou a CR de forma isolada, sendo agregado outros ingredientes no enxaguatório. Portanto, não se identificou a eficácia na prevenção de MO grau 3 nos pacientes deste estudo. Contudo, ressaltam que a solução pode encurtar o tempo para recuperação da mucosa. Em revisão sistemática sobre os efeitos terapêuticos da CR nas situações de adoecimento humano, fora identificado a eficácia do enxaguatório bucal, o qual apresentou efeitos benéficos por possuírem propriedades antimicrobianas e antiinflamatórias, que estão relacionados aos efeitos antiinflamatórios dos compostos da apigenina, um flavonoide encontrado em sua composição ²⁶.

A pomada bucal utilizada nos estudos 3¹⁸ e 8²³ continha 100mg de extrato fluído de CR. Esta formulação foi estudada em hamsters, os quais tiveram MO induzida pelo quimioterápico fluorouracil. Este quimioterápico é considerado um medicamento eficaz no tratamento cancerígeno por se integrar ao DNA e interferir na síntese ou se incorporar a uma nova molécula, ou seja, apresenta uma ação anticancerígena, e por este motivo, se torna citotóxico e causa danos às células presentes no corpo humano ²⁷.

Os estudos citados acima, demonstram em seus participantes graus baixos de MO e destacam o fato da necessidade de atestar a eficácia da pomada em humanos, apesar dela já estar disponível em redes farmacêuticas. A caracterização dos extratos de CR revelam a presença de compostos fenólicos que podem ser responsáveis pela sua atividade antioxidante e antimicrobiana ²⁸. Um ponto preocupante sobre a utilização da forma em pomada, é seu possível valor comercial, que pode ser menos acessível para populações de menor poder aquisitivo.

As infusões de CR utilizadas nos estudos 4¹⁹, 7²² e 9²⁴, revelaram grande potencial, e variaram de 8 gramas de flor seca e 400ml de água até 10 gramas de flor seca e 1 litro de água, e também há infusão com 100ml de água e 30 gotas de concentrado de CR. Estas foram utilizadas em formas de crioterapia e de infusão para posterior bochecho, ambas sem nenhum efeito colateral ou resistência.

No estudo 4¹⁹ as flores secas de CR foram preparadas em infusão e oferecida para a participante do estudo realizar bochechos. Sua mucosite foi ocasionada por uma grande dose de quimioterapia. No resultado do estudo, os pesquisadores evidenciam que os níveis de ulcerações regrediram em curto espaço de tempo com o bochecho. Já no estudo 7²² utilizaram a infusão com flores secas de CR em forma de chips de gelo antes e durante a administração da quimioterapia, e relatam a diferença entre o grupo CR e o controle no que se diz respeito à ocorrência de mucosite, dor e ulcerações.

A infusão com água e concentrado de CR em forma de gelo, foi fornecida aos participantes em primeiro ciclo de quimioterapia com fluorouracil no estudo 9²⁴. Foi constatado pelos autores que a forma utilizada pode diminuir a taxa de mucosite, porém seu resultado foi diferenciado entre homens e mulheres.

Os pesquisadores ²⁴ ressaltam o desfecho como inexplicado, tendo em vista que os pacientes não foram diferenciados nas etapas da pesquisa. Revela então, que, por este motivo, mais estudos são necessários para que a hipótese seja apoiada. Apesar do resultado contraposto, ambos concluem que esta solução reduz ulcerações, dor e graus de mucosite, além de apontarem a CR como um tratamento de baixo custo e ampla disponibilidade. A forma de infusão é facilitada na prática clínica, tendo em vista que o treinamento de pessoal e a padronização da quantidade dos ingredientes para seu preparo deve ser estabelecida e seguida a fim de minimizar riscos aos pacientes.

A tintura de CR do estudo 5²⁰, apresentada em gotas de concentrado de CR, mostrou benefício no estudo por meio da melhora dos sinais e sintomas dos pacientes com lesões aftosas recorrentes, resultando em uma maior velocidade de cicatrização causada pelos agentes presentes na CR. O que pode ser discutido no caso desta forma da CR é seu possível valor comercial.

As formas de utilização da CR mostraram-se eficazes. O método de enxaguante e infusão foram os estudos que mais demonstram efeitos benéficos aos seus pacientes, apesar de todos demonstrarem eficácia. Entretanto, indica-se a forma de infusão da flor seca da CR, seja ela para bochecho ou crioterapia, pois apresenta seus componentes bioativos, e além disto, é acessível financeiramente a toda população. Os efeitos da planta em questão são promissores e resultam em baixo custo e efeitos colaterais mínimos, além de fácil aplicação ²⁵.

Frente as evidências sobre a utilização da CR essa RS fornece base cientifica estratégica para tomada de decisão no setor da saúde, sobretudo na práxis assistencial de enfermagem, pois permite identificar o caminho percorrido até o desenvolvimento do conhecimento atual acerca da temática. Nesta perspectiva, pondera-se a utilização da CR no tratamento oncológico com vista a melhoria da qualidade de vida dos pacientes, característica que, atualmente, têm ocupado posição de destaque, gerando elementos norteadores para dar subsídios para tornar protocolos de tratamentos mais diretivos.

CONCLUSÃO

Com base nas evidências investigadas, compreende-se que a CR se mostra eficaz no tratamento da MO devido sua ação anti-inflamatória. Ela é uma erva acessível e de fácil preparo, fato este que traz vantagens para o usuário e para a rede de saúde pública, que irá proporcionar maior qualidade de vida ao paciente acometido por MO durante ou após os tratamentos oncológicos.

A partir das evidências identificadas, também é possível afirmar que o método de infusão de flores secas da CR é o recomendado para uso no Sistema Único de Saúde, pela acessibilidade à erva, pelo método não invasivo de administração, e praticidade no preparo. Sua concentração poderá variar de 6 a 10 gramas de flor seca, e de 400 a 1000 ml de água. A infusão poderá ser utilizada como enxaguatório ou como crioterapia.

A CR apresentou um bom índice de ação anti-inflamatória, o método de crioterapia a base da infusão das flores da planta ou apenas o enxaguatório nesta mesma forma de preparo, evidenciou maior benefício no tratamento da MO, podendo ser padronizada em serviços de saúde sem elevar custos a estes. Este método é prático, de baixo custo e sustentável, além de não expor o paciente a mais procedimentos ou medicações para amenização dos sintomas decorrentes da MO.

É válido ressaltar que se limitou às buscas em duas bases de dados de livre acesso para esta RS, ponderando-se que pode haver outras evidências não acessadas pelos autores. Por conseguinte, sugere-se estudos futuros para o fortalecimento da evidência aqui produzida, e o emprego dela na prática clínica