INTRODUCCIÓN

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un problema cuya incidencia y prevalencia ha aumentado en los últimos años a nivel global¹. En España la prevalencia de Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) (definida como ERC en estadio 4-5 con un filtrado glomerular (FG) <30 ml / min durante al menos tres meses) supera los 1.000 pacientes por millón de habitantes ^2,3.

Los pacientes con ERC estadio 5 sufren una amplia variedad de síntomas físicos y psicológicos con un elevado coste en atención y que además afectan negativamente a la calidad de vida^4)(5)(6. En este sentido, el personal de enfermería desempeña un papel esencial en la evaluación y manejo de la sintomatología del paciente en esta población⁷. Los síntomas no controlados en esta población contribuyen a un mayor sufrimiento y el manejo sintomático es una prioridad^8)(9)(10)(11. En este contexto, la colaboración de los profesionales de las áreas de Nefrología y Cuidados Paliativos (CP) puede tener un efecto positivo en la calidad de vida de los pacientes y sus familias¹⁰. En este sentido, el paciente con ERC estadio 5 puede beneficiarse de los CP, especialmente aquellos pacientes bajo manejo renal conservador (MRC)¹¹. En esta línea, se considera que el MRC es una opción razonable para aquellos pacientes con comorbilidad elevada, edad avanzada y que no desean iniciar la diálisis^10,11.

Existe una escasez de estudios realizados en España sobre prevalencia de síntomas en pacientes en MRC, por lo que este aspecto debe ser investigado en mayor profundidad¹².

Los objetivos de este estudio fueron: (1) describir la prevalencia y la severidad de los síntomas en pacientes con ERC estadio 5 (FG <15 ml / min) en MRC, 2) explorar la asociación entre la sintomatología y la comorbilidad; y (3) explorar la asociación entre la sintomatología y el estado funcional.

MÉTODO

Participantes y procedimiento

Estudio descriptivo, correlacional, de corte transversal. Todos los datos utilizados en este estudio se obtuvieron a partir de una amplia muestra de pacientes con ERCA como parte de un estudio más amplio en el que se realizó la adaptación transcultural y validación de un instrumento de medida de la sintomatología en esta población. En el presente estudio, se realizó un análisis descriptivo de la prevalencia y severidad de síntomas, la comorbilidad y el estado funcional de los pacientes con ERC estadio 5 en MRC. Además, se exploró la asociación de la sintomatología con la comorbilidad y el estado funcional.

Los pacientes fueron reclutados en el Servicio de Nefrología del Hospital Regional Universitario Carlos Haya de Málaga. Los datos del estudio fueron recogidos entre los meses de Abril y Septiembre de 2015.

Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes adultos de habla hispana con ERC estadio 5 (FG <15 ml / min) en MRC; y (2) consentimiento informado por escrito. Se excluyeron los pacientes con deterioro cognitivo y aquellos menores de 18 años.

Los pacientes fueron informados sobre el estudio y posteriormente se obtuvo un consentimiento informado por escrito. Se recogieron datos sociodemográficos y clínicos durante las entrevistas que tuvieron lugar en la consulta ERCA.

Instrumentos

Versión española modificada de la Palliative care Outcome Scale-Symptoms Renal (POS-S Renal)

La versión original de este instrumento fue diseñada para medir la sintomatología en pacientes con ERCA, y evalúa 17 síntomas¹³. Esta versión original ha sido traducida y adaptada al español y ha demostrado ser un instrumento válido y fiable en la evaluación de la sintomatología en ERCA¹⁴. En este sentido, el cuestionario mostró unas propiedades psicométricas adecuadas en lo que a validez estructural, fiabilidad test-retest y validez de criterio se refiere¹⁴. Un nuevo ítem fue añadido a la versión española modificada del POS-S Renal (calambres). Como resultado, la versión española modificada de este cuestionario contiene 18 síntomas, y puede ser cumplimentada por el propio paciente¹⁴.

Índice de comorbilidad de Charlson modificado (ICCm)

Para evaluar la comorbilidad se utilizó el índice de comorbilidad de Charlson modificado (ICCm)¹⁵. El ICCm es un índice de comorbilidad válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado en población renal. El ICC contiene 19 condiciones comórbidas, que se puntúan de 1 a 6, añadiéndose una puntuación de 1 por cada década a partir de los 40 años¹⁵. En esta versión modificada, el ítem "infarto agudo de miocardio" se ha sustituido por "enfermedad cardiovascular"¹⁵. Se considera que una puntuación en el ICCm mayor o igual a 8 es altamente predictiva de mortalidad¹⁵.

Índice de Barthel

Para evaluar la capacidad funcional se utilizó el índice de Barthel¹⁶. El índice de Barthel es un instrumento válido y fiable que ha sido ampliamente utilizado en población renal^17,18. Este instrumento valora la independencia del paciente respecto a diez actividades básicas de la vida diaria: alimentación, aseo personal, vestirse, arreglarse, deposición, micción, uso de retrete, traslados, deambulación y subir escaleras¹⁶. La puntuación de cada actividad es diferente, asignándose una puntuación de 0, 5, 10 o 15 puntos. La puntuación total oscila de 0 (dependencia total) a 100 puntos (independencia) ⁽¹⁶.

Análisis estadístico

Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas de la población. Se utilizaron estadísticos de tendencia central (media ± desviación estándar) para las variables continuas y porcentajes para las variables categóricas.

Para describir la sintomatología se utilizaron porcentajes e intervalos de confianza (IC) al 95%. Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de la muestra. Para explorar la relación de la sintomatología con la comorbilidad y el estado funcional del paciente se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson. Se tomó el valor de p< 0,05 como estadísticamente significativo. Los análisis se realizaron utilizando el software de análisis estadístico SPSS versión 24.

Consideraciones éticas

Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética Provincial de Málaga. Los estándares de buena práctica clínica y los principios éticos esTablecidos para la investigación en seres humanos, de acuerdo con la Declaración de Helsinki y sus revisiones posteriores, se mantuvieron en todo momento.

Los datos clínicos se separaron de los datos de identificación personal y las bases de datos se cifraron y almacenaron en dispositivos específicamente reservadas para este proyecto. Previa participación en el estudio, los cuidadores recibieron información sobre el contenido y el alcance del estudio y dieron su consentimiento por escrito.

RESULTADOS

Características de la muestra

60 pacientes con ERC estadio 5 en MRC fueron incluidos en este estudio. Las características sociodemográficas y clínicas se muestran en la Tabla 1. Los valores perdidos fueron menores al 2%. La media del ICCm fue 6,2±2,2 y las principales condiciones comórbidas fueron: diabetes, cardiopatía isquémica, neoplasias y enfermedad vascular periférica (Tabla 2). La media del índice de Barthel fue 88±14,2 (Tabla 3).

Tabla 1.  Características sociodemográficas y clínicas (N=60) 

Fuente: Datos de la investigación

Las cantidades representan frecuencia (n), porcentajes (%) o media (DE)

Tabla 2.  ICCm y prevalencia de condiciones comórbidas (N=60) 

Fuente: Datos de la investigación

Las cantidades representan frecuencia (n), porcentajes (%) o media (DE)

Tabla 3.  Índice de Barthel y grado de deterioro functional (N=60) 

Fuente: Datos de la investigación

Las cantidades representan frecuencia (n), porcentajes (%) o media (DE)

Prevalencia y severidad de los síntomas

Los síntomas más frecuentes fueron: debilidad - 81,4% (IC: 71-92%), dolor - 58,3% (IC: 42-69%), dificultad para dormir - 58,3% (IC: 48-75%), poco apetito - 55% (IC: 40-67%), problemas en la boca - 53,3% (IC: 35-60%), depresión - 45% (CI: 33-60%), cambios en la piel - 45% (IC: 29-56%), estreñimiento 36,7% (IC: 24-50%), poca movilidad - 36,2% (IC: 24-50%), ansiedad - 35% (IC: 24-50%), disnea-33,9% (IC: 20-46%), somnolencia - 33,3% (IC: 24-50%), prurito - 32,2% (IC: 22-48%), calambres-32% (IC: 20-46%) y náuseas-31,7% (IC: 19-44%) . La prevalencia de síntomas se muestra en la Figura 1.

El número medio de síntomas padecidos por paciente fue de 6,7 ± 3,6 de un máximo de 18, con un rango de 0-15 síntomas por paciente. Los síntomas más intensos (de severo a insoporTable) fueron: el dolor, la debilidad, el estreñimiento y el prurito (Figura 2).

Figura 1.  Prevalencia de síntomas 

Figura 2.  Severidad de síntomas 

Asociación entre los síntomas y la comorbilidad

Se evaluó la asociación entre la sintomatología y la comorbilidad. Los resultados indicaron que no hubo correlación significativa entre la carga sintomática y la comorbilidad (r=0,11, p=0,43).

Asociación entre los síntomas y la funcionalidad

También se evaluó la asociación entre los síntomas y el estado funcional del paciente. Los resultados obtenidos indicaron que existía una asociación negativa entre la carga de síntomas y el estado funcional (r=-0,48, p=0,001), y por tanto la carga de síntomas fue mayor en aquellos pacientes con peor estado funcional.

DISCUSIÓN

La sintomatología en pacientes con ERC estadio 5 en MRC está considerada como un constructo difícil de medir, ya que está determinado por aspectos físicos y psicológicos, y está influenciada por factores como la propia insuficiencia renal, la comorbilidad o el tratamiento^5)(19)(20. Además, los síntomas en esta población no se presentan de manera aislada, sino más bien en forma de grupos de síntomas²¹. En este sentido, la realización de estudios que aborden la sintomatología en esta población permite optimizar el manejo sintomático.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que se realiza en España que analiza la prevalencia y severidad de síntomas en ERC estadio 5 en pacientes en MRC y su asociación con la comorbilidad y el estado funcional.

Los resultados de este estudio indican que los pacientes con ERC estadio 5 en MRC presentan una elevada carga de síntomas y comorbilidad, aunque mantienen un estado funcional acepTable. Síntomas como la debilidad (81,4%), y el dolor (58,3%) presentaron una frecuencia elevada en estos pacientes. Además, más del 50% de los pacientes presentaron debilidad, dolor, dificultad para dormir, poco apetito y problemas en la boca, encontrándose el dolor y la debilidad entre los síntomas más intensos. Estos síntomas son consistentes en la mayoría de estudios y se asocian con una peor calidad de vida^5)(6)(22.

La debilidad continúa siendo un síntoma muy frecuente en esta población y se asocia con otros síntomas como la depresión y los trastornos del sueño, y además tiene un impacto en el estado funcional del paciente, lo que sugiere que un manejo adecuado de la carga sintomática global con un enfoque multidimensional podría disminuir la frecuencia e intensidad de este síntoma ²³. En este estudio la debilidad fue el síntoma más frecuente e intenso. Estos hallazgos fueron comparables a los descritos en otros estudios^5)(19)(23.

El dolor continúa siendo un síntoma prevalente en esta población. La etiología del dolor en esta población suele estar relacionada con los problemas vasculares-isquémicos, la neuropatía periférica, y los problemas musculares y osteoarticulares²⁴. Además el dolor también está relacionado con otros síntomas como el insomnio y la depresión, y también tiene un efecto en el estado funcional del paciente²⁵. En este estudio el dolor fue el segundo síntoma más frecuente e intenso. Estos resultados son comparables a los descritos en otros estudios^5,19.

En cuanto a la asociación entre la carga sintomática y la comorbilidad, no se encontró correlación significativa (p=0,43). Estos hallazgos fueron comparables a los descritos en otros estudios²¹.

Respecto a la asociación entre la carga sintomática y la capacidad funcional, se encontró una asociación negativa y significativa (p=0,001), lo que indica que la carga de síntomas fue mayor en aquellos pacientes con peor estado funcional. En este sentido, la carga sintomática tiene un efecto negativo sobre la capacidad funcional y el grado de dependencia de esta población²⁶.

La atención paliativa en esta población puede tener un impacto positivo optimizándola el manejo sintomático de estos pacientes^27,28. Por lo tanto, los principios de los CP deberían integrarse en la atención de los pacientes con ERCA, especialmente en pacientes en MRC^10,11. Esto es especialmente importante en España, donde la integración de los principios de los CP en los Servicios de Nefrología está en desarrollo.

Este estudio muestra el valor de la evaluación y monitorización sintomática a través de instrumentos validos y fiables como la versión española modificada del POS-S Renal como un instrumento que facilita al clínico una óptima evaluación de los síntomas en ERCA¹⁴. En este sentido, el personal de enfermería desempeña un papel fundamental en la evaluación y manejo de la sintomatología del paciente en MRC⁷.

Este estudio tiene varias limitaciones. Se trata de un estudio transversal que se ha realizado en un solo centro y por tanto los resultados no son directamente transferibles a otros centros. En este sentido, se necesitan estudios multicéntricos adicionales que usen una población más amplia.

CONCLUSIONES

Los pacientes con ERC estadio 5 en MRC sufren una elevada carga de síntomas que condiciona negativamente el estado funcional del paciente. La debilidad fue síntoma más frecuente en esta población. Futuros estudios sobre el impacto de los síntomas en estos pacientes, así como las intervenciones necesarias para su óptimo manejo deberían ser considerados.