INTRODUÇÃO

As precauções-padrão (PP) são medidas de proteção que devem ser utilizadas pelos profissionais de saúde considerando sua vulnerabilidade ao risco biológico, ao tempo de exposição e ao contato direto com sangue e fluidos corpóreos dos pacientes. Essas medidas consistem na higienização das mãos (HM), na utilização de equipamentos de proteção individual (EPI), nos cuidados com a manipulação e descarte de materiais perfurocortantes, no cuidado no manuseio de artigos contaminados ou sob suspeita de contaminação e nos cuidados com o ambiente do paciente. As PP foram estabelecidas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e têm como finalidade proteger os profissionais da saúde, além de garantir assistência segura ao paciente, prevenindo infecções na prestação de cuidados¹.

A aplicação sistemática das PP constitui a principal estratégia para a prevenção de infecções e devem ser utilizadas durante toda a atuação da prática profissional nos cuidados em saúde, reduzindo a exposição dos trabalhadores aos patógenos, bem como diminuindo a contaminação do ambiente². Entretanto, além de enfatizar que as PP são a base da prevenção, é imprescindível salientar que, em algumas situações, devem ser implementadas com precauções adicionais baseadas na forma de transmissão de doenças³.

Mesmo que os profissionais de saúde conheçam os riscos a que estão expostos, evidencia-se um déficit no cumprimento a essas medidas. Nota-se dessa forma, a insuficiência de uma cultura de segurança mediante aos riscos biológicos⁴. Nesse sentido diversos estudos têm reportado adesão insuficiente às PP^5,6.

Pesquisas recentes mostram que os fatores que influenciam na adesão às PP estão relacionados à falta de conhecimento, carga de trabalho, esquecimento, além de fatores como clima de segurança, condições inadequadas de trabalho, comportamento de risco, julgamento pessoal e habilidades de liderança inadequadas^3,7.

Contudo, diversos instrumentos foram criados e têm sido utilizados para avaliar o cumprimento às PP entre profissionais de saúde^8,9. A Compliance with Standard Precautions (CSPS) é uma escala desenvolvida e validada na China que tem como objetivo realizar esta avaliação⁹. A versão para o Português do Brasil da Compliance with Standard Precautions (CSPS-PB) foi validada no Brasil e possui a mesma finalidade, apresentando confiabilidade semelhantes, reiterando sua fidedignidade para mensuração do cumprimento das PP¹⁰.

Considerando que as PP devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes, faz-se indispensável avaliar o cumprimento dessas medidas por profissionais de saúde por meio de um instrumento válido e confiável, uma vez que sua utilização pode favorecer a segurança do profissional e do paciente e reduzir a exposição ao risco ocupacional. A utilização de um instrumento capaz de mensurar o cumprimento das PP por esses profissionais torna possível identificar eventuais limitações, e dessa forma, elaborar estratégias gerenciais, assistenciais e educacionais que favoreçam a adesão a essas medidas de maneira satisfatória.

Nessa diretiva, este estudo teve como objetivo avaliar o cumprimento às precauções-padrão por profissionais de saúde de dois hospitais.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa realizado em dois hospitais do Estado do Rio de Janeiro, sendo um hospital municipal de médio porte, localizado na baixada litorânea que será identificado no texto como “hospital 1”, e outro de grande porte, tratando-se de um hospital universitário localizado na região metropolitana do estado, identificado no texto como “hospital 2”. A escolha dos cenários deste estudo justifica-se por ser unidades destinadas a assistências à pacientes e são campos de estágios para acadêmicos de enfermagem da universidade a qual a autora da pesquisa é vinculada. Os profissionais de saúde alocados nos setores de pediatria, emergência, ginecologia/maternidade, centro cirúrgico, clínica médica e cirúrgica, unidade de terapia intensiva e em outras unidades destinadas à assistência a pacientes foram convidados a participar da pesquisa.

O presente estudo seguiu as diretrizes recomendadas pelo STrengthening the Reporting of OBservational studies in Epidemiology (STROBE).

O estudo foi desenvolvido no período entre fevereiro de 2019 e fevereiro de 2020. A população é composta por profissionais de saúde (enfermeiros, técnicos, auxiliares e médicos) que atuam na assistência direta aos pacientes nas instituições. Critérios de inclusão: ser profissional de saúde das unidades destinadas para pesquisa nos hospitais; ter mais que 18 anos. Critérios de exclusão: exercer atividades profissionais exclusivamente administrativas. A amostra do estudo deu-se por conveniência realizada nos setores elegíveis para a pesquisa.

Para a coleta de dados foram utilizados: 1- Formulário de informações individuais e profissionais; 2- Versão para o Português do Brasil da Compliance with Standard Precautions Scale (CSPS-PB)¹⁰. Os profissionais receberam um envelope com os instrumentos e o termo de consentimento livre e esclarecido que, após o preenchimento, de forma individual e mediante disponibilidade, foi recolhido.

A CSPS-PB é uma escala composta por 20 itens com opções de respostas que variam entre as opções nunca, raramente, às vezes e sempre, denominando a frequência do cumprimento às PP. A escala é composta por cinco domínios apresentadas em seus itens que aborda questões relacionadas à prática clínica os quais são: o uso de EPI, descarte de objetos perfurocortantes, eliminação de resíduos, descontaminação de artigos e superfícies, e a prevenção de infecção cruzada.

A CSPS-PB é um instrumento válido e confiável para mensurar o cumprimento com as PP. Na avaliação de confiabilidade na análise da consistência interna geral da CSPS-PB a escala apresenta o coeficiente alfa de Cronbach de 0.61. Pela avaliação da confiabilidade/estabilidade por meio do teste reteste, utilizando-se o ICC, o resultado obtido foi de 0,87 o que indica correlação muito boa¹⁰.

Os dados foram analisados utilizando estatística descritiva, com medidas de tendência central e de dispersão, como frequência absoluta (n) e relativa (%). Para a análise dos escores da escala considerou-se os 20 itens para as opções de respostas que foram “nunca”, “raramente” e “às vezes” que receberam o valor de 0 e “sempre” pontuando o valor de 1. Dessa forma, o escore variou entre 0 (pontuação mínima) e 20 (pontuação máxima), assim, quanto maior o escore, melhor o cumprimento. Os itens 2, 4, 6 e 15 foram invertidos para a realização das análises⁹.

Para a comparação do cumprimento com as PP foram consideradas as variáveis: categoria profissional e variáveis individuais, como sexo, idade, profissão de atuação, tempo na função, quantidade de locais que trabalha, horas trabalhadas na semana, conhecimento das PP, treinamento e suficiência do treinamento sobre as PP no hospital, e a adoção das PP como diretriz nas instituições. Para isso, foram utilizados os testes U de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis. Para a verificação de relação estatística significativa, foi considerado o p valor (p<0,05) entre as variáveis. Os dados foram tabulados no editor de planilhas, Excel. A normalidade foi verificada pelo teste Kolmogorov-Smirnov e a análise estatística foi realizada por meio do software IBM® SPSS® versão 21.0.

Trata-se de um projeto de parceria internacional com a School of Nursing, The Hong Kong Polytechnic University. Todos os aspectos éticos foram contemplados segundo a Resolução 466/2012 e 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 61213916.4.0000.5243, nº parecer: 2.623.232). Os participantes tiveram esclarecimentos quanto ao seu anonimato, sua participação voluntária, e a possibilidade de risco mínimo baseado em possível desconforto em responder um questionário culminando com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Participaram do estudo 366 (100,0%) profissionais de saúde, sendo 114 (31,1%) pertencentes ao hospital 1 e 252 (68,9%) do hospital 2. A maioria do sexo feminino 274 (74,9%), com idade média de 42 anos (DP=10,7) constituindo a mínima de 23 e a máxima de 79 anos. Em relação à profissão de atuação, 167 (47,0%) eram técnicos e auxiliares de enfermagem. Entre as categorias 135 (36,9%) profissionais relataram ter entre 5 e 15 anos de trabalho na função e, 223 (60,9%) possuem carga horária superior a 40 horas semanais (Tabela 1).

Tabela 1.  Caracterização profissional e demográfica dos profissionais de saúde (n=366). Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2019-2020 

n = número de participantes; * = o item apresentou missing

Com relação às respostas aos itens da CSPS-PB, verificou-se que nem todos os profissionais cumprem com as medidas de PP. Quanto ao item que discorre sobre a lavagem das mãos entre contatos com pacientes, 295 (80,6%) dos profissionais responderam realizar “sempre” esta prática (Tabela 2).

Tabela 2.  Distribuição das respostas dos profissionais de saúde, frente aos itens da CSPS-PB-Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2019-2020 

* = o item apresentou missing

Acerca do reencape de agulhas após o uso, 230 (62,8%) profissionais responderam “nunca” para esta prática, porém, um número considerável realiza esta atividade “raramente” ou “às vezes” 90 (24,5%). Sobre o item 5, quase que em sua totalidade 349 (95,4%) descartam em caixas próprias. O item que corresponde ao ato de tomar banho em casos de respingos extensos mesmo que o profissional tenha usado EPI, 121 (33,1%) responderam “sempre”.

Com relação ao uso de máscara cirúrgica ou em combinação com óculos de proteção e avental sempre que houver a possibilidade de respingos ou derramamentos, 200 (54,6%) assinalaram a alternativa “sempre”, seguida 122 (33,3%) para “ás vezes”. No item para a utilização de avental/capote quando estão expostos a sangue, fluidos corporais ou a qualquer excreção de pacientes, 234 (63,9%) realizam sempre esta prática.

Sobre o item 10 o cumprimento é de 345 (94,3%) entre os profissionais. 350 (95,6%) trocam de luvas entre contato com pacientes, revelando bom cumprimento quanto ao uso de luvas, e 304 (83,1%) profissionais relatam sempre higienizar as mãos imediatamente após remover as luvas. No que se refere ao item da reutilização de máscara cirúrgica ou EPI descartável, 196 (53,6%) profissionais afirmaram “nunca” realizar essa atividade e 53 (14,5%) fazem a reutilização.

Acerca do item 2, 192 (52,5%) responderam “nunca”, no entanto, 39 (10,7%) assinalaram “sempre” para esta prática. A utilização de produto a base de álcool para higienizar as mãos, como alternativa caso não estejam visivelmente sujas, configurou em 167 (45,6%) respostas para a opção “sempre”. Em caso de descontaminação de superfícies e equipamentos após o uso 219 (59,8%) profissionais realizam sempre esta atividade, seguido de 100 (27,3%) “às vezes”.

Sobre o item 17, 255 (69,7%) responderam “sempre” nessa prática, e 288 (78,7%) afirmaram “sempre” limpar imediatamente com álcool superfícies após derramamento de sangue ou outros fluidos corporais. Quanto ao descarte da caixa de materiais perfurocortantes, 180 (49,2%) responderam “sempre” para o esvaziamento somente quando está cheia e 26 (7,1%) responderam “nunca”.

O escore geral de cumprimento às PP foi de 13,4 (66,8%) variando entre o mínimo de 4 e a máxima de 20. Quanto a média dos escores entre as instituições, os profissionais do hospital 1 obtiveram uma média de 12,6 e o hospital 2 apresentou 13,6 de cumprimento.

Na comparação do escore geral de cumprimento com as PP entre as variáveis houve diferença estatisticamente significativa para sexo, idade, categoria profissional, horas trabalhadas na semana, conhecimento das PP, treinamento sobre as PP, suficiência do treinamento e adoção das PP como diretriz na instituição de trabalho (Tabela 3).

Tabela 3.  Comparação dos escores médios de cumprimento entre as variáveis profissionais. Rio de Janeiro, RJ, Brasil, 2019-2020 

* = o item apresentou missing; †IC = Intervalo de confiança; ‡DP = Desvio-padrão; z = Teste de Mann-Whitney; x² = Teste de Kruskal-Wallis.

Com relação à média de cumprimento às PP entre sexos, as mulheres apresentaram maior escore quando comparada com os homens (p=0,010). Quanto à média de cumprimento entre as categorias profissionais, a equipe de enfermagem apresentou o maior escore em relação à categoria médica (p=0,000).

Em relação ao tempo na função, os profissionais que possuem mais de vinte anos de experiência, apresentaram o maior escore em relação aos demais (p=0,018).

A taxa de cumprimento para quem trabalha somente em uma instituição se mostrou superior aos que trabalham em mais de um vínculo, com escore de 14,2 (DP=2,5). Os profissionais que possuem carga horária menor que 40 horas apresentam escore maior 14,4 (DP=2,4), em comparação aos que têm carga horária superior (p=0,000).

Quanto aos que afirmaram ter recebido treinamento na instituição e se sentem suficientemente treinados em relação às PP, tiveram escores médios de 14,1 (DP=2,8) e 14,2 (DP=3,1), respectivamente, apontando maior cumprimento quando comparado aos outros profissionais (p=0,000).

DISCUSSÃO

O presente estudo avaliou o cumprimento de profissionais de saúde às PP. Os dados sociodemográficos dos participantes desta pesquisa corroboram com outras investigações realizadas nesta temática com predominância do sexo feminino^5-6 e com as estatísticas das categorias profissionais no Brasil, evidenciando que a maior parte dos profissionais de enfermagem é composta por técnicos e auxiliares¹¹.

Registros do Conselho Federal de Medicina de 2020 evidenciam que no Brasil existem em torno 500 mil médicos ativos. Reiterando que fazem parte da menor parcela de profissionais que compõem o corpo de trabalho de uma instituição de saúde no Brasil¹². Na atualidade, existem mais de 2 milhões de profissionais de enfermagem, mostrando ser uma categoria quatro vezes maior que a categoria médica¹¹.

Com relação ao treinamento sobre as PP, ainda que a maioria dos profissionais tenha referido sentir-se suficientemente treinado, grande parte informa não ter recebido treinamento na instituição. As respostas dos itens da CSPS-PB, demonstraram que nem todos os profissionais de saúde cumprem com essas medidas em seu conjunto. Este achado corrobora com outros estudos realizados no Brasil e no mundo^5-6. Em um cenário ideal, seria indispensável a instituição oferecer treinamento para seus funcionários afim de promover um ambiente seguro para o profissional e para o paciente.

No que tange à prática de HM, os profissionais de saúde que participaram desta pesquisa não cumpriram com esta prática em sua totalidade. Este resultado é semelhante a investigação realizada em um hospital em Sergipe que analisou a adesão à HM por profissionais de saúde, em unidades de serviços oncológicos e de alta complexidade, sendo que, os enfermeiros apresentaram maior taxa de adesão em relação aos demais profissionais, incluindo médicos e fisioterapeutas¹³, corroborando com os resultados deste estudo. Vale ressaltar que, a HM constitui medida indispensável para a assistência segura.

Sobre o uso de EPI, os resultados mostraram bom cumprimento em relação ao uso de luvas frente à exposição de fluidos corporais, sangue e excreções. Entretanto, o uso de avental/capote para mesma finalidade não foi suficiente. Boa parte dos profissionais reutilizam EPI descartável, como a máscara cirúrgica, mostrando não ser uma prática segura. Em estudo realizado no Distrito Federal (DF) no Brasil, entre profissionais de saúde de uma unidade de terapia intensiva, verificou-se baixa adesão aos EPI quando utilizados em conjunto, porém apresentou uma adesão alta quando usados separadamente¹⁴.

Quanto ao descarte de material perfurocortantes, grande parte dos profissionais responderam descartar em caixas próprias caracterizando um resultado satisfatório, porém, o descarte de material contaminado com sangue, fluidos corporais, secreções e excreções de pacientes em sacos plásticos brancos não foi suficiente, o que pode apresentar um risco para a saúde das equipes de limpeza hospitalar na medida em que estão diretamente expostos aos descartes de materiais contaminados. As pesquisas realizadas recentemente mostram que a exposição ao sangue predomina nos acidentes com material biológico, sendo a exposição percutânea a mais frequente¹⁵.

No que se refere ao reencape de agulhas o resultado obtido neste estudo demonstra uma prática de risco, tendo em vista que, em algum momento de sua prática, grande parte dos profissionais o executam. Pesquisa realizada em dois hospitais universitários no Brasil e na Colômbia, que avaliou a prevalência de acidentes com material biológico revelou que os profissionais de saúde quase em sua totalidade (93,5%) realizam o reencape de agulhas, porém, os profissionais que relataram ter sofrido o acidente, tinha maior percepção do risco ocupacional e a possibilidade de adquirir doenças¹⁶.

Na análise global do cumprimento às PP verificou que os profissionais não utilizam totalmente essas medidas em sua prática, tornando os mesmos mais vulneráveis. Falhas no cumprimento de HM, no uso inadequado de EPI e no manejo com perfurocortantes são alguns exemplos de cumprimentos insuficientes, o que também está em consonância com achados de outros estudos no Brasil e no mundo^17,5. Embora não seja objetivo deste estudo avaliar os fatores relacionados ao cumprimento insuficiente a essas medidas, pesquisas têm reportado que pode estar relacionado a fatores psicossociais e organizacionais^3,4.

Os indivíduos com idade entre 20 e 35 anos, apresentaram um escore de cumprimento às PP menor. Este resultado pode aumentar o risco de exposição para estes profissionais. Nessa diretiva, um estudo realizado com dados secundários registrados no sistema de informação de agravos de notificação, que teve como objetivo descrever as características adotadas pós-exposição entre os profissionais de saúde frente aos acidentes de trabalho com material biológico no Brasil verificou que a ocorrência dos acidentes foi maior entre indivíduos na faixa etária de 25 a 31 anos¹⁸.

O cumprimento às PP entre as categorias profissionais foi menor entre médicos corroborando com estudo que avaliou a taxa de utilização de EPI durante os procedimentos, sendo menor quando comparado aos enfermeiros¹⁴. Este resultado remete uma preocupação importante considerando que esses profissionais também estão em contato direto com pacientes na assistência em saúde.

Esta pesquisa revelou que quanto maior o número de vínculos empregatícios, menor a taxa de cumprimento, o que condiz com estudos que mostram que a carga de trabalho pode afetar diretamente sobre as questões da segurança, impactando na adesão às PP, sendo este um fator propício para o acontecimento de acidentes ocupacionais⁴.

Outro achado importante desta pesquisa foi que quanto maior o tempo de atuação do profissional, melhores foram os resultados de cumprimento com as PP, divergindo de outro estudo¹⁴ no qual foi revelado que quanto maior o tempo de trabalho mais dificultosa foi a adesão. Por isso, faz-se necessário que sejam realizadas estratégias educacionais de incentivo à utilização dessas medidas no momento da contratação dos profissionais e de forma continuada ao longo da atuação profissional.

Além disso, é importante destacar que, os profissionais que tiveram treinamento apresentaram maior adesão às PP do que àqueles que não receberam, logo, a educação permanente dos profissionais é crucial para a realização de práticas seguras^19,4.

Um estudo realizado em um distrito de Gana, na África, também indica que a existência de programas de educacionais em conjunto à uma política nacional e a aplicação de um manual de treinamento nos serviços de saúde devem ser aplicadas a fim de reforçar as atitudes positivas em relação às PP²⁰.

No que tange os resultados entre as instituições, embora o hospital 1 receba acadêmicos não é um hospital universitário, sendo um hospital de médio porte com infraestrutura e recursos inferiores quando comparado ao hospital 2, que além de ser um hospital universitário, possui recursos necessários para que os profissionais tenham um cumprimento satisfatório. É necessário que ocorra cuidados essenciais primordialmente em relação aos recursos disponibilizados e a estrutura em hospitais de pequeno e médio porte, uma vez que apresentam uma predisposição maior à negligência diante do controle de infecção⁷.

Diante do risco ocupacional, os profissionais de enfermagem são os mais propensos à exposição em virtude do contato direto e das atividades invasivas e contínuas. Nesse caso, as PP compreendem medidas de prevenção frente à exposição de fluidos corporais, secreções, mucosas e pele não íntegra que apresentam quadro de infecção independentemente do diagnóstico¹.

Uma vez que, fatores como a falta de tempo; de hábito; de EPIs, bem como a falta sapiência; de prática; de atualizações, dentre outros, contribuem para o não cumprimento das PP, é imprescindível que os treinamentos e a educação permanente façam parte das rotinas das instituições de saúde, dado que o conhecimento é dinâmico os trabalhadores precisam sempre se atualizar ¹⁶.

Este estudo tem como limitação o cumprimento auto-referido às PP por profissionais de saúde realizado por meio da utilização de uma escala validada com opções de respostas já estabelecidas. Neste sentido, estudos adicionais que avaliem por meio da observação direta da prática clínica o cumprimento à essas medidas são válidos e necessários.

CONCLUSÕES

O cumprimento às PP por profissionais de saúde não aconteceu completamente, com destaque para a higienização das mãos, uso de luvas, uso de máscaras e avental. Verificou-se ainda que uma parcela significativa realiza o reencape de agulhas.

A equipe de enfermagem apresentou cumprimento superior a categoria médica. O maior tempo de experiência profissional e ter recebido treinamento favoreceram o cumprimento às PP. Entretanto, os profissionais que apresentaram carga horária elevada e mais de um vínculo empregatício apresentaram cumprimento inferior em relação aos demais.

Quanto às instituições, o hospital 2 apresentou cumprimento superior em relação ao hospital 1, ainda que não tenha alcançado um cumprimento suficiente. Nesse sentindo, este estudo evidencia a necessidade de fortalecer a cultura de segurança entre os profissionais de saúde.

Portanto, entende-se que é fundamental o treinamento no momento da admissão na instituição e a necessidade de uma estratégia de educação permanente a fim de assegurar o cumprimento as PP em sua totalidade e no contínuo do tempo. Faz-se necessárias estratégias gerenciais, assistenciais e educacionais que viabilizem o incentivo ao cumprimento a essas medidas entre os profissionais de saúde na assistência, pois são indispensáveis para a segurança do profissional e do paciente.

É importante ressaltar que este estudo foi realizado antes da pandemia da COVID-19 no Brasil. Nessa diretiva, com a mudança da cultura no uso de EPI causada pela pandemia, a realização de novos estudos nos mesmos cenários poderá trazer resultados distintos acerca do cumprimento as PP apresentado nesta pesquisa.