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INTRODUCCIÓN
Desde la práctica asistencial se ha referido a la Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) como una herramienta fundamental que permite la mejoría en la calidad de atención, al promover los cuidados oportunos y eficientes, mejorando la gestión del cuidado y disminuyendo la posibilidad de errores en la práctica cotidiana1. Sin embargo, este proceso amerita de la generación de información confiable sobre nuestras acciones, siendo en la práctica hospitalaria la historia clínica el documento sobre el que nuestras acciones se vuelcan, siendo más específicos, el registro clínico de enfermería, por lo cual se hace imperativo el análisis de los procesos de registro como una primera instancia para la valoración de la práctica basada en la evidencia.
El proceso de registro se encuentra regulado por estatutos que buscan asegurar la seguridad del paciente. En la República Argentina, el capítulo IV de la Ley 26 529 del 2009, Ley de Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado esTablece aspectos referidos a la estructura del registro de la Historia Clínica (HC) que abarcan los datos que deben asentarse y otros aspectos legales como la integridad, unicidad, inviolabilidad, legitimación, acceso y las sanciones que corresponden a quien incumpla las obligaciones de la legislación2.
A nivel de la estructura, la legislación argentina menciona que en la HC se debe asentar la fecha de inicio de confección del registro, los datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar, datos del profesional interviniente, antecedentes de interés (genéticos, fisiológicos, y patológicos), todo acto médico realizado (suministros de medicamentos, prácticas, estudios principales y complementarios, diagnóstico, pronóstico, evolución, entre otros) y se refiere que han de ser claros, precisos, completos y legibles2. Es importante reconocer que los profesionales de enfermería en conjunto con los otros profesionales sanitarios son los encargados de la atención del paciente, así como de las entradas al registro y de la información que se omita, y que como se menciona en la legislación, el no cumplimiento acarrea sanciones y constituye un riesgo en el aseguramiento de la calidad de la atención sanitaria.
Un historial médico preciso, no solo mejora la comunicación eficaz a través de la continuidad en la atención, sino que impacta positivamente sobre la calidad de la atención al paciente, protegiéndolo de posibles daños relacionados con el cuidado de la salud1.
Desde la disciplina enfermera, se ha referido que la documentación debe ser sucinta, sistemática y cronológica, siguiendo las fases del Proceso Enfermero (PE), dado que permite la posibilidad de evaluar de forma sistemática los problemas de salud, tanto reales como potenciales, negativos y positivos, de la persona y su familia, con la finalidad última, de satisfacer las necesidades en salud que fueren detectadas3. El PE, surge a mediados del siglo XX, y permitió la adopción de un esquema lógico de actuación para los profesionales enfermeros, orientado hacia la prestación del cuidado de la salud de los sujetos4. Este, se halla integrado por cinco fases que son la Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación, y representan la forma lógica y secuencial para la posterior documentación de los cuidados. El profesional de enfermería debe registrar lo que observa, mide e interpreta y lo que experimenta el paciente, el diagnóstico enfermero que de dicha valoración resulta, las intervenciones realizadas (tanto autónomas como en colaboración), y la evaluación de los resultados después de la identificación e intervención de un problema.
Existe un interés creciente sobre el mejoramiento de la calidad de atención sanitaria, las cuales tienen importantes implicaciones en el servicio de salud por lo cual los registros de enfermería deben ser sean precisos y acepTables. Como mencionan diversos autores, los registros diligenciados por el staff de enfermería, se han escrito de manera repetitiva, evidenciando la carencia de datos significativos sobre el estado de salud y la evolución del paciente, y mostrando importantes inexactitudes de relevancia en materia legal5,6. Es importante entonces para el aseguramiento de la calidad de la atención en salud, comprometerse con la seguridad del paciente, siendo los registros clínicos de enfermería un asunto relevante como evidencia para el control de la calidad7.
Actualmente las instituciones de salud adhieren a la práctica del seguimiento y revisión de los registros, dado que sirven como un reflejo de la organización y la calidad de la atención sanitaria8. Por el carácter legal, los registros de enfermería significan un respaldo a la labor de los profesionales de la disciplina; sin embargo, por su variabilidad, complejidad y falta de unificación en los criterios, en muchas oportunidades, no evidencian en lo escrito el cuidado brindado9. Algunos autores resaltan la necesidad de realizar el seguimiento del cumplimiento de calidad de los registros y elaborar un plan de mejora continua10. Los estudios vinculados al seguimiento de los registros de enfermería específicamente sirven para evaluar la calidad de la atención prestada por este grupo de profesionales3.
Un estudio conducido por Rojas y Pastor describió por medio del autorreporte, que el 78,5% de los profesionales de enfermería de Unidades de Terapia Intensiva aplicaba el PE11. Respecto a las fases, describieron que el 95,4% realizan las actividades de valoración, intervención (87,7%), planificación (75,4%), diagnóstico (61,5%) y evaluación (60%); sin embargo, en estudios que han medido la aplicación del PE y el registro de las actividades, se ha descrito estas no se integran a cabalidad en los mismos, eran omitidas o no había concordancia entre ellas12-14. Además, otros trabajos han descrito que los profesionales enfermeros que se desempeñan en entornos estresantes tienen un 81% menos de probabilidades de implementar el PE, a la vez, que aquellos con buen manejo y conocimientos sobre el PE tienen 8,38 veces más probabilidades de implementarlo15.
Dado que los registros y sus componentes han sufrido variaciones a través de los años, y difieren por sus características entre profesiones, especialidades y también se adecúan a la regulación de cada país, es necesaria la construcción de instrumentos que permitan identificar los componentes necesarios del registro clínico, siendo este el primer desafío en la evaluación de la calidad de los registros.
Por lo anterior, se diseñó el presente estudio con el objetivo de medir la calidad de los registros de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva - Neonatal de una institución sanitaria de carácter público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina a partir de las dimensiones del registro: Estructura y Proceso Enfermero.
METODOLOGÍA
Población y muestra
La población estuvo constituida por los registros clínicos de enfermería (notas de enfermería) de la Unidad de Terapia Intensiva - Neonatal de una institución sanitaria de carácter público. La muestra fue calculada teniendo en cuenta la fórmula para el cálculo de muestra para poblaciones infinitas y buscando lograr un nivel de confianza del 95% y un margen de error del 5%. Lo anterior, arrojó la necesidad de realizar 377 observaciones, a las cuales se les sumó un porcentaje de pérdida estimada en 20% de acuerdo con estudios similares, previendo errores humanos en la aplicación de las grillas de cotejo. la muestra final estuvo conformada por 396 observaciones de los distintos turnos (día, noche y fines de semana), cumpliendo con el propósito del trabajo. El muestreo fue probabilístico, aleatorio simple.
Los datos fueron recabados entre el mes de mayo y diciembre de 2019.
Procedimiento
Inicialmente se realizó una búsqueda de estudios relacionados con la temática en distintas bases de datos (Scielo, BVS, Scholar Google y PubMed) en los idiomas inglés y español. Se identificaron las áreas referidas a la calidad de los registros en los diversos trabajos. Esta revisión se complementó con los requisitos referidos en la legislación vigente y con un análisis pormenorizado del formulario de registro clínico de enfermería de la institución.
Bajo los estándares anteriores se confeccionó una versión preliminar del instrumento, desarrollándose una serie de enunciados considerados como críticos y evaluados en una escala dicotómica (Cumple=1 punto, No cumple=0 puntos). Seguido, se determinaron las variables principales que aborda el instrumento: Estructura del registro y Proceso Enfermero. Las dimensiones de la primera fueron Identificación del paciente y Características del registro, mientras, en la segunda, fueron Valoración, Diagnóstico, Planificación, Ejecución y Evaluación.
Para alcanzar la validez del contenido, el instrumento se sometió a una validación por expertos, los cuales fueron considerados en función de su conocimiento y experticia en la temática quienes realizaron observaciones en rondas grupales y revisiones individuales, y que fueron implementadas en el instrumento. Estas, fueron mayormente correcciones semánticas.
La versión final del instrumento quedó conformada por 44 ítems valorados en 40 puntos correspondientes al índice de Eficiencia Global del Registro, el cual surge de la sumatoria de las dos dimensiones: Índice de Eficacia Global (IEG) de la Estructura del registro (18 ítems/18 puntos) y el IEG del Proceso (25 ítems/22puntos). El instrumento se sometió a una prueba piloto de 6 observaciones que fueron realizadas independientemente por los evaluadores obteniéndose resultados positivos.
Se integró al instrumento preguntas sobre el sexo y nivel de formación del profesional que diligenció el registro, y turno en que fue diligenciado.
Recolección de los datos
Los datos fueron recolectados al finalizar los turnos, de modo que no se intervino sobre el proceso de diligenciamiento de los registros ni en la dinámica laboral de los profesionales. Se implementó una grilla de cotejo en formato físico.
Análisis de la información
La información recolectada fue tabulada en una base de datos en el programa Microsoft Excel y analizada usando el software Infostat v/L (versión 29-09-2020). Se realizó el cálculo de medidas de estadística descriptiva como la frecuencia absoluta (n) y relativa (%). Las relaciones entre variables fueron calculadas mediante las pruebas de U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Se utilizó la prueba de Chi2 (X2) para identificar independencia entre variables categóricas dicotómicas. Se fijó un nivel de significancia (NS) de p<0.05.
Aspectos éticos
El estudio contó con el visto bueno del Comité de Ética de la Investigación (Res 21/2018) y no se relevaron datos de los pacientes ni datos personales de los trabajadores que diligenciaron el registro para proteger la información personal y/o sensible en consonancia con la legislación vigente.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
Fueron incorporados al estudio un total de 466 registros de enfermería, de los cuales, en 396 se encontró correctamente diligenciada la grilla de cotejo, correspondiendo estos valores a la muestra final.
Los registros correspondían a turnos de 6 horas, distribuidos en tres grupos: día y noche de lunes a viernes y 12 horas los fines de semana y feriados, en un total de 285 (72%) de los dos primeros y 111 (28%) observaciones del segundo. Respecto al sexo, 317 registros (80%) fueron diligenciados por mujeres y 79 (20%) por hombres; y sobre el nivel de formación, 270 (68%) fueron diligenciados por Técnicos en Enfermería y 126 (32%) por Licenciados en Enfermería.
Estructura del registro
Al realizar la revisión de la Estructura de los registros, se encontró que los indicadores de mayor cumplimiento en la dimensiónIdentificación del pacientefueron la colocación del Nombre y apellido (99.7%), Edad gestacional al nacer (99.5%), fecha actual (99.3%), cantidad de días de vida (99.2%) y la fecha de nacimiento del menor (99.0%); mientras, la fecha de ingreso, la colocación de la primera y segunda pulsera, fueron las de menor cumplimiento con 69.7%, 70.2% y 69.9% de cumplimiento, respectivamente (Tabla 1).
Tabla 1: Estructura del registro: dimensiones identificación del paciente y características del registro
Fuente: Elaborada por los autores.
Nota: FA: Frecuencia absoluta, FR: Frecuencia relativa.
En la dimensiónCaracterísticas del registro, se encontró que la ortografía y gramática correctas fueron los indicadores de mayor cumplimiento con porcentajes de 96.7% y 96.7%, respectivamente. Por otro lado, la hora del registro y el número de matrícula del profesional del cuidado, solo se cumplieron en un 39.4% y 41.4%, respectivamente (Tabla 1).
Proceso Enfermero
Respecto al registro del Proceso Enfermero, en la dimensión valoración se encontró un cumplimiento promedio del 72.5%. El cumplimiento en el registro de la frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de oxígeno y peso actual del neonato fueron superiores al 90%, mientras, la tolerancia a la alimentación y la descripción de dos o más sistemas orgánicos fueron registradas en un 20.2% y 35.6%, respectivamente. En la dimensión diagnóstico, el nivel de cumplimiento del registro fue del 0.2%, con solo un registro que incluía al menos un diagnóstico enfermero.
En la planificación y ejecución de las intervenciones enfermeras, se halló que el volumen de ingesta, hidratación parenteral y eliminación fueron registradas en un nivel superior al 95%, mientras, hubo relación entre las intervenciones realizadas por los profesionales enfermeros con los diagnósticos médicos en un 26.3% de los registros.
En relación con las intervenciones realizadas en colaboración con el personal médico, el registro del volumen de transfusiones se registró en el 99.3% de las ocasiones y el registro del volumen de extracción de sangre sólo se registró en el 61.3%. Las intervenciones en colaboración con otros profesionales fueron poco registradas, con índices de cumplimiento que van desde el 4.6% al 40.1%.
Finalmente, en la dimensión evaluación se encontró que el 39.6% describía las respuestas del usuario al cuidado de enfermería manifestados en sus signos vitales y el 35.8% describía la respuesta del usuario a los cuidados enfermeros, en al menos dos sistemas orgánicos.
Análisis inferencial
Se halló que en la dimensión Eficacia Global de la Estructura del registro, el puntaje promedio de la muestra fue de 14.97 de 18 puntos máximo, lo que representa un 83.1% de cumplimiento. Mientras, el índice de la Eficacia Global del Proceso fue de 13.81 en promedio de 22 puntos máximos, representando el 62.77% de cumplimiento. Respecto a la Eficiencia Global del Registro, el puntaje promedio fue de 28.78 de 40 puntos totales, lo que representa el 71.95% de cumplimiento (Tabla 2).
Tabla 2: Índices de Eficacia del registro
Fuente: Elaborada por los autores. Nota: DE: Desvío estándar.
Al analizar la relación entre las dimensiones del instrumento y el turno de trabajo, se halló que el índice de Eficacia Global de la Estructura del registro fue mejor en el turno noche (p:<0.001). La Eficacia del Proceso y la Eficiencia Global del Registro, no mostraron relación con el turno de trabajo (Tabla 3).
Tabla 3: Eficacia del registro y turno de diligenciamiento
Fuente: Elaborada por los autores. Nota: DE: Desvío estándar
Al analizar la calidad del registro y su relación con el sexo de quien lo diligencia, no se detectaron diferencias estadísticamente significativas, por lo que se puede decir que no hay relación entre estas variables (Tabla 4).
Finalmente, se encontró una relación entre el nivel de formación y la calidad del registro, con índices de Eficiencia Global del mismo superiores en aquellos diligenciados por Licenciados en Enfermería (χ2: 6.81, p: 0.009).
DISCUSIÓN
A medida que aumenta la complejidad de la atención sanitaria, se requiere de contar con estrategias que propendan por garantizar una comunicación efectiva en la cual el eje fundamental sea la seguridad del paciente. El registro clínico de enfermería permite entonces realizar el seguimiento de la continuidad del cuidado, a la vez que se brinda una atención segura y permite la revisión de las decisiones tomadas para intervenciones de enfermería7.
El Proceso Enfermero es concebido como el método que fundamenta la práctica profesional de la enfermería, por lo cual es imperativo no solo que se lo conozca y aplique en la práctica, sino también que se deje evidencia escrita de su implementación en los registros enfermeros8,16. Los resultados del presente trabajo resaltan falencias respecto a la documentación del PE en sus distintas etapas, lo que sienta la relevancia de la realización de estudios que den cuenta del seguimiento de la calidad de los registros y de la implementación de planes de mejora continua como se detalla en la bibliografía consultada.
En nuestro trabajo, respecto a la estructura del registro hallamos un nivel de cumplimiento general del 82.5%, y se identificaron áreas de prioritaria intervención en los ejes de inadecuada corrección de errores, firma sin incluir el número de matrícula (registro) profesional y la carencia de la anotación de la hora de diligenciamiento del registro. Además, otras variables específicas del servicio como el registro de los números de las pulseras del neonato se encontraron como deficientes. Los datos del presente estudio no coinciden con los hallazgos de trabajos similares en los cuales se encontró un nivel de cumplimiento de la estructura de registro categorizada como alta, y siendo las áreas que presentaron falencias las relativas a la documentación del balance hídrico y signos vitales, y el uso de abreviaturas no oficiales17.
Al analizar el cumplimiento del registro de los diagnósticos de enfermería se halló una baja adherencia a registrar los mismos con un nivel de cumplimiento de menos del uno por ciento. Al confrontar estos hallazgos con la evidencia científica, se encontró que los estudios refieren niveles de cumplimiento en este eje que oscilan entre el 0% y el 100%12,18. Las diferencias en los estudios mencionados obedecen a aspectos como el uso de registros que incorporan apartados específicos y obligatorios para la incorporación del diagnóstico enfermero, la medición del cumplimiento posterior a la capacitación del personal, el uso de protocolos y guías institucionales para el diligenciamiento de las notas de enfermería y el uso de historia clínica electrónica, los cuales han demostrado que impactan positivamente sobre la implementación del diagnóstico enfermero en la práctica profesional y en su reporte.
A nivel general identificamos un nivel de cumplimiento de los requisitos de calidad del registro del 71.95%, lo cual es más bajo al ser comparado con estudios similares. Al respecto, un estudio realizado en México reportó un nivel de cumplimiento en la calidad del registro clínico de enfermería del 95.59%18. Este estudio analizaba la calidad por medio de las dimensiones identificación, valoración, diagnóstico, actividades, evaluación y elaboración, y categorizaba a los registros como “de excelencia” al obtenerse un cumplimiento en el intervalo de 91-100% de la grilla de cotejo. Sin embargo, vale la pena resaltar que el estudio mencionado analizaba el nivel de adherencia del registro a las normativas legales vigentes en México y trabajaron con una baja muestra (n:54). Otro estudio realizado por López-Cocotle et al.19en México, el cual incluyó 105 notas de enfermería, halló que los indicadores de mayor déficit eran identificación, valoración, evaluación y elaboración, mientras, en nuestro trabajo fueron las dimensiones diagnóstico, evaluación y planificación las peor evaluadas.
Por otro lado, Pokorski et al.12, describen en su estudio que el examen físico se registró en el 3% de las observaciones de registros realizadas, mientras, la evolución del paciente alcanzó un 95% de cumplimiento. En nuestro caso, se registró la valoración en el 72.5% y la evolución, en menos del 40% de los casos, dependiendo el ítem analizado.
De la revisión realizada se hace evidente la preocupación y relevancia del análisis de la calidad de los registros, y ello se reitera en estudios como los de Muinga et al.8, Melo et al.14, Gaedke Nomura et al.20, y Akhu-Zaheya et al.21, los cuales resaltan la necesidad de implementar intervenciones educativas orientadas a mejorar la calidad en el diligenciamiento del registro, las cuales además, mostraron un impacto significativo sobre el dominio de los diagnósticos de enfermería como proceso y producto, así como de las intervenciones y resultados de enfermería. Otras estrategias reportadas para mejorar la calidad de los registros son la integración del Proceso Enfermero a la historia clínica electrónica22. A partir de esto, el presente estudio constituye un punto de partida para el diseño de estrategias direccionadas al mejoramiento del registro, iniciando con las áreas que se identificaron como prioritarias para su intervención.
Finalmente, la literatura coincide en que los lineamientos de calidad de los registros difieren entre regiones, países e inclusive, instituciones, por lo que se deben diseñar instrumentos específicos y que atiendan a la variabilidad de aspectos a evaluar, lo cual sustenta el diseño y validación de instrumentos específicos para cada entorno.
CONCLUSIÓN
En nuestro estudio hallamos niveles de cumplimiento generales del registro del 71.95%, siendo la incorporación de los diagnósticos enfermeros y la evaluación de la respuesta del sujeto ante los cuidados enfermeros prescritos y aplicados, las áreas que ameritan priorizarse para su intervención.
Se encontró que, en el turno noche, hubo un mayor nivel de calidad de los registros en comparación con otras jornadas de trabajo. El sexo del profesional que diligenciaba el registro no mostró relación con la calidad de este. El nivel de formación tuvo relación con la calidad del registro, identificando índices superiores en aquellos con formación de grado.
Resulta necesario implementar estrategias orientadas al seguimiento sistemático de la redacción y a la capacitación de los profesionales de la enfermería para el correcto diligenciamiento de los registros clínicos, lo que involucra, además, reforzar los conocimientos sobre el proceso enfermero haciendo hincapié sobre la identificación y registro de los diagnósticos de enfermería.
