INTRODUÇÃO

A violência doméstica contra a mulher (VDCM) é uma temática que tem sido discutida em todo o mundo, apresentando alta prevalência e impacto nos serviços de saúde. Neste estudo, apropria-se da definição de VDCM como qualquer ação ou omissão baseada no gênero que lhes cause morte, lesão, sofrimento psíquico, sexual ou psicológico e dano moral ou patrimonial tanto no âmbito público quanto privado¹.

A VDCM é construída a partir das relações entre homens e mulheres permeadas por desigualdades sociais e de hierarquização entre estes². Assim, a violência traduz a construção social de gênero que atribui ao homem o poder na relação, a Figura de provedor viril e à mulher o objeto de submissão³.

No mundo, estima-se que 35% das mulheres sofrem violência física ou sexual⁴. Estudo desenvolvido na Espanha apontou que mulheres que possuem baixa escolaridade e desempregadas oferecem um maior risco de sofrer a violência por seu parceiro apresentando uma prevalência de 24,8% de mulheres que vivenciam o agravo⁵.

No Brasil, pesquisa realizada pelo Fórum Brasileiro de Segurança Pública revelou que de cada 10 mulheres, três sofrem violência; significa dizer que 16 milhões de mulheres brasileiras sofrem algum tipo de violência, a maioria vivencia a violência no seu domicílio (42%), sendo que namorado ou cônjuge ou companheiro são apontados como principais perpetradores, com 23,8%⁶.

A VDCM requer a interlocução de vários setores da sociedade para seu enfrentamento e prevenção com investimentos em ações políticas, sociais e econômicas por meio da atuação dos governos, das instituições que assistem às mulheres e de toda a sociedade⁷. No setor saúde, a Estratégia Saúde da Família (ESF) apresenta-se como um campo de comunicação, organização e fluxo de usuários e possibilita um atendimento inicial às mulheres em situação de violência. Desse modo, destacando-se por exercer um papel fundamental na Rede de Atenção à Mulher em Situação de Violência, (RAMSV)⁸.

Dessa forma, os profissionais de saúde da ESF estão envolvidos no processo de enfrentamento da VDCM, entretanto essa atividade requer do profissional uma visão de mundo e de práticas assistenciais que contemplem as questões de gênero^9,10). Dentre os profissionais de saúde da ESF, o Agente Comunitário de Saúde (ACS) destaca-se por apresentar a possibilidade de conhecer a dinâmica familiar, pelo fato de residir na mesma área, estabelecer diálogo e confiança com as mulheres e familiares, podendo em muitos casos identificar as situações de VDCM a partir da própria observação e constituir um elo entre a família e a equipe da ESF⁹.

Nesse contexto, escolheu-se como tema de investigação a dimensão prática das representações sociais de ACS sobre a VDCM, o que implica em reconhecer as representações sociais (RS) como guia e definição conjunta aos diferentes aspectos da realidade diária, de modo a facilitar a interpretação, as tomadas de decisões e a posição frente a elas de forma defensiva¹¹. Deste modo, trabalhar as RS de profissionais de saúde é reconhecer a existência de um saber que atrela o saber do senso comum e suas ligações para a constituição de um saber técnico-profissional específico, voltado para objetos oriundos da prática profissional cotidiana ao próprio processo de trabalho¹².

Acredita-se que desvelar as práticas assistenciais de ACS às mulheres em situação de violência a partir das suas RS sobre a VDCM suscita reflexões sobre o desenvolvimento de ações que contemplem as necessidades dessas mulheres na ESF e a construção de estratégias que melhorem a articulação entre esse serviço de saúde e os demais setores da RAMSV.

Sendo assim, este estudo tem como objetivo compreender a dimensão prática das representações sociais de ACS sobre violência doméstica contra a mulher.

METODOLOGIA

Pesquisa qualitativa alicerçada na Teoria das Representações Sociais (TRS), através da qual se pode entender como os discursos, as comunicações, imagens e mensagens demonstram o pensamento do outro sobre determinado tema, representando o que cada indivíduo experienciou a respeito do assunto no meio social em que está inserido¹³.

A pesquisa foi desenvolvida em 11 Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Jequié, Bahia, Brasil, a partir dos critérios de inclusão: unidades da zona urbana com equipe dupla ou única e equipes que estivessem completas segundo protocolo do Ministério da Saúde no período da coleta de dados.

Participaram da pesquisa os ACS das USF, selecionados por conveniência. A partir do contato com o enfermeiro supervisor a pesquisadora solicitou um encontro com todos os ACS da equipe da USF para que pudesse convidá-los a participarem do estudo e agendar um dia e horário para a coleta de dados. Como critério de inclusão o ACS deveria estar em atividade funcional e ter mais de seis meses de atuação na USF e como critério de exclusão o ACS que estivesse de férias, licença-prêmio ou tratamento de saúde no período da coleta de dados. Desta forma, 107 ACS comparecerem ao primeiro encontro com a pesquisadora e destes, 48 disponibilizaram o telefone para contato posterior.

A coleta de dados ocorreu no período de maio a agosto de 2019, por entrevista em profundidade guiada por um formulário contendo aspectos sociodemográficos e um roteiro com três blocos de perguntas sobre a temática (a VDCM, formas e fatores precipitadores da VDCM e práticas dos ACS às mulheres em situação de violência doméstica). As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora, em sala disponibilizada na USF de atuação do ACS, de forma individual, com uso de gravador de áudio, com duração média de 50 minutos. A saturação teórica das entrevistas ocorreu a partir da 26ª entrevista, ao observar a repetição de conteúdos e a ausência de novas ocorrências, assim foram realizadas mais quatro entrevistas no intuito de reforçar a percepção. Desta maneira, 30 ACS das 11 USF participaram do estudo.

As 30 entrevistas foram transcritas e organizadas no software open office 4.0.0 formando o corpus para análise lexical que foi processado no software IRAMUTEQ (Interface de R pourles Analyses Multidimensionneles de Textes et de Questionnaires), 0.7 alpha2 na interface do método de Classificação Hierárquica Descendente (CHD) ou método de Reinert. A CHD permite a partir do corpus original a identificação e organização dos Segmentos de Textos (ST) em agrupamentos de palavras estatisticamente significativas de cada entrevista. O teste de qui-quadrado é utilizado para verificar a associação da ST com determinada classe, quanto mais alto o valor, maior é a associação¹⁴. Assim, o corpus de análise foi composto de 30 linhas correspondentes às entrevistas, processadas e analisadas pelo software em um tempo de 39 segundos.

Todos os participantes foram informados sobre os objetivos, justificativa, riscos e benefícios do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia, atendendo às Resoluções nº 466/2012 e nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Visando o anonimato, as falas dos participantes foram identificadas pela palavra Participante acrescidas do número arábico correspondente à ordem das entrevistas.

RESULTADOS

Dos 30 ACS participantes do estudo apenas um era do sexo masculino, a idade variou de 32 a 57 anos, predominando a faixa etária de 32 a 45 anos com 17 participantes, 19 se autodeclararam de cor parda, 15 eram casados, 14 apresentavam ensino superior completo e 24 com renda familiar média de 1 a 3 salários mínimos.

A análise lexical das entrevistas pelo software IRAMUTEQ obteve 3.058 ST, sendo que destes 2.790 foram analisados representando um aproveitamento de 91,24%. O corpus apresentou 5.531 formas, com 106.739 ocorrências, a lematização de palavras obteve um total de 3.207, com 3.020 formas ativas de palavras e 12 formas suplementares. Após o dimensionamento e classificação na CHD os segmentos de texto foram definidos em cinco classes distribuídos em dois eixos de acordo a Figura 1.

A Figura 1 demonstra as classes organizadas a partir do dendograma da CHD e devem ser lidas da esquerda para a direita. O corpus foi dividido em dois subgrupos (eixo 1 e eixo 2), o eixo 1 se subdividiu em mais um subeixo 1.1 formando as classes 5 e 2 e a classe 1, essa divisão expressa que as classes 5, 2 e 1 possuem relação de conteúdos, entretanto as classes 5 e 2 possuem uma proximidade ainda maior por estruturarem no mesmo subeixo. O eixo 2 gerou as classes 4 e 3 que mesmo participando do mesmo eixo possuem conteúdos que as diferenciam e justificam a separação em classes distintas.

Fonte: adaptado a partir do ^{IRAMUTEQ (2019)}

Figura 1: Distribuição das classes temáticas em eixos de acordo a CHD, Jequié, BA, Brasil, 2019. 

Esse estudo se aterá na apresentação e discussão do eixo 2 “Entre as práticas e concepções de ACS sobre a assistência à mulher em situação de violência doméstica” formado pela classe 4 “Práticas assistenciais de ACS à mulher em situação de violência doméstica” e classe 3 “Os serviços e profissionais no contexto da rede de atenção à mulher em situação de violência”.

O conteúdo geral do eixo 2 possibilitou compreender a dimensão prática das RS de ACS sobre a VDCM, pois desvelou principalmente sobre o processo assistencial desses profissionais às mulheres em situação de violência e as convicções sobre os serviços e profissionais da RAMSV.

DISCUSSÃO

No imaginário social dos ACS revela-se que a assistência às mulheres em situação de violência comporta uma dimensão técnica, uma dimensão relacional e uma dimensão de orientação, mas também existe uma dimensão gerencial que assume uma prática de interação e compartilhamento de ações entre os profissionais, na tentativa de favorecer a atenção integral a essas mulheres.

A visita domiciliar é uma oportunidade que o profissional de saúde tem de observar as condições de vida da mulher, como lesões no corpo, ambiente da casa, relação com os familiares e informações complementares na identificação da situação de violência doméstica¹⁵. No desenvolvimento das visitas domiciliares os profissionais desenvolvem práticas como a comunicação e a escuta ativa, que potencializam o vínculo e facilitam as orientações que podem contribuir para amenizar e tranquilizar a mulher em situação de violência¹⁶.

Nessa direção, os ACS a partir do seu processo de trabalho desenvolvem estratégias de identificação e intervenção no que se refere à VDCM. As visitas domiciliares fortalecem a sua presença no âmbito doméstico, espaço onde podem construir uma relação de vínculo e confiança com as mulheres assumindo um papel de articulador e mediador social⁹. As orientações visam ajudar e despertar nas mulheres o conhecimento sobre os seus direitos, proteção, valorização como ser humano e o fortalecimento para que elas tenham uma vida sem violência¹⁶.

No contexto da VDCM, o espaço doméstico é um exemplo de dominação patriarcal, a desigualdade entre os sexos não é algo natural, ela é posta pela tradição cultural, pelas estruturas de poder, pelos agentes envolvidos na trama de relações sociais e a superação poderá ser alcançada com o empoderamento dessas mulheres, que significa atribuir poderes às mulheres, elevando, por exemplo, a sua autoestima².

Observa-se nas RS que os ACS apresentaram uma atitude crítica e uma tentativa de minimizar as angústias e dúvidas das mulheres através da orientação. Desta forma, assumem a posição de principais atores na identificação e enfrentamento da VDCM⁷. Entretanto, pesquisa realizada sobre as práticas de cuidado de ACS às mulheres rurais em situação de violência demonstrou que esses profissionais de saúde sentem-se impotentes na resolutividade dos casos de VDCM, portanto necessitam do profissional enfermeiro para orientá-los nas suas condutas⁹.

A proximidade entre os serviços de saúde e a comunidade torna-se um importante instrumento que permite o cuidado mais efetivo, este se fortalece ao estabelecer elos formando rede que permite um olhar mais direcionado frente às situações de VDCM¹⁷. Desta forma, a prática assistencial cotidiana do ACS favorece a construção de uma relação pautada no vínculo, sendo na maioria das vezes, o primeiro profissional que as mulheres expõem a violência vivenciada e que acaba constituindo um dos principais contatos dessas mulheres com o campo da saúde e com os demais serviços de atendimento^9,17.

A enfermeira tem um papel singular na assistência à mulher em situação de violência doméstica, na USF é essa profissional que tem a responsabilidade de oferecer suporte aos técnicos de enfermagem e ACS, a fim de dar resolubilidade aos casos, além de integrar a equipe, elaborar atividades de capacitação para a identificação e os encaminhamentos de usuárias que vivenciam a violência, entre outros¹⁸.

Além disso, estudo desenvolvido no Reino Unido/Inglaterra com mulheres em situação de violência doméstica demonstrou que estas reconhecem a importância do papel das enfermeiras que atuam na atenção primária à saúde (APS) no suporte, planejamento dos encaminhamentos aos serviços de apoio e orientação sobre a segurança dessas mulheres¹⁹.

Assim, para os ACS é fundamental a criação de estratégias que visem modificar as situações de VDCM com a finalidade de superar a fragmentação do processo de trabalho e o fortalecimento das relações com a enfermeira e de alcançar propósitos comuns.

Nesse interim, os dados gerados pela notificação subsidiam ações e fomentam políticas públicas de enfrentamento da violência e ao notificarem os casos de VDCM, os profissionais de saúde demonstram comprometimento e compreensão sobre a magnitude da problemática. Muitos profissionais de saúde reconhecem a notificação como uma ferramenta para garantir os direitos e proteção das mulheres em situação de violência, entretanto, encontram dificuldades em realizar a notificação dos casos em virtude da falta de preparo, do medo de ameaças e da insegurança pela falta de habilidades em lidar com a diversidade de desdobramentos inerentes a esse contexto²⁰.

Os profissionais de saúde da USF percebem que nem sempre as intervenções na rede básica de saúde trazem resultados e o encaminhamento para outros serviços se faz necessário para a continuidade de atenção às mulheres¹⁶. Ressalta-se que em 2014, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), metade dos atendimentos às mulheres que sofreram violência teve algum tipo de encaminhamento, destacando principalmente as delegacias de polícias gerais, a DEAM, o Ministério Público e o Centro Especializado de Assistência Social (CREAS)²¹.

A articulação entre os serviços de atenção às mulheres em situação de violência precisa ser permeada pelo diálogo e contato com os profissionais de forma coletiva, envolvendo as definições institucionais sobre os papéis que cada um pode exercer na rede²². A desarticulação da RAMSV traz o descontentamento dos profissionais e prejudica a continuidade da assistência, já que a VDCM pode ter demandas de atendimento em vários setores para a efetividade das ações²³.

O conteúdo representacional dos ACS sobre as dificuldades do trabalho em RAMSV correlaciona aos diferentes conhecimentos construídos pelo grupo, tanto com base no conhecimento reificado sobre o enfrentamento da VDCM, como no conhecimento técnico-profissional que rege as proposições teóricas e também vivenciais que entram em jogo no desenrolar das práticas profissionais cotidianas¹².

A sensibilidade dos profissionais de saúde na atuação com base na perspectiva biopsicossocial do processo saúde-doença é fundamental tendo em vista a complexidade da VDCM¹⁰. O compromisso do profissional de saúde em recorrer nos casos necessários a outros profissionais dos serviços da rede reflete que esperam apoio, suporte e a continuidade da assistência para que as mulheres possam construir uma perspectiva de vida sem violência¹⁶.

Os conteúdos representacionais dos ACS incentivam a articulação de ações entre as equipes, no intuito de permitir a integração de saberes profissionais diante das necessidades de assistência à mulher em situação de violência. Assim, a atuação multiprofissional precisa apoiar-se em uma prática na qual os profissionais dos serviços diversos atuem em conjunto.

Considerando a necessidade de apoio psicológico e/ou social, à maioria das mulheres que vivenciam violência, atendidas na ESF, deveria ter o apoio do psicólogo e/ou assistente social que compõe o Núcleo de Atenção à Saúde da Família (NASF). A partir da abordagem interdisciplinar e ações de apoio matricial os profissionais do NASF fortalecem as práticas de cuidado à saúde na ESF, através do planejamento, educação continuada e promoção da saúde²⁴, inclusive de enfrentamento da VDCM.

Assim, a atenção à mulher em situação de violência é permeada pela reconstrução coletiva através dos diferentes saberes representadas pelos diferentes serviços, entretanto um dos entraves para a articulação dos serviços em rede de atenção é o desconhecimento dos profissionais sobre o funcionamento dos serviços. O processo de interação entre vários setores que integram a rede só se consolidará por meio do conhecimento mútuo, isso envolve informações sobre suas atribuições, localização, referência e contrarreferência²².

Corroborando com o presente estudo, pesquisa realizada com ACS na cidade de Palmas/TO apresentou que há um desconhecimento por parte desses profissionais quanto à conduta adequada em atuar frente à VDCM e o de direcionamento adequado na RAMSV para a assistência à mulher em situação de violência, sendo necessários cursos de atualização sobre a temática²⁵.

No cenário internacional, também versa a falta de capacitação dos profissionais de saúde frente à VDCM, em pesquisa desenvolvida na Turquia com médicos da família e enfermeiros foi identificado que esses profissionais referem falta de conhecimento para lidar com as situações de violência por parceiro íntimo, demonstrando inabilidades nas notificações dos casos e encaminhamentos²⁶.

O despreparo para lidar com a VDCM gera dificuldades em identificar os casos e como intervir frente às situações, o desconhecimento sobre o trabalho coordenado em rede pode gerar nas mulheres o isolamento e dificultar a rota crítica, ou seja, a mulher pode ser encaminhada para serviços onde não encontrará respostas para sua demanda. Desta forma, é necessário adotar práticas de atualização de conhecimentos sobre o agravo, discussão dos casos e entendimento do fluxograma dos serviços que compõe a RAMSV para a promoção de mudanças efetivas na assistência às mulheres em situação de violência doméstica²⁷.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esse estudo possibilitou compreender a dimensão prática das RS de ACS sobre a VDCM, apropriando como versa o saber reifido, o senso comum e o conhecimento técnico-profissional de forma a auxiliar na orientação de condutas frente ao agravo.

Os ACS trouxeram no seu imaginário social que a visita domiciliar é uma prática assistencial e uma estratégia de abordagem da VDCM, apropriando-se da dimensão técnica. Nessa direção, durante as visitas domiciliares os ACS utilizam a dimensão relacional apoiado na escuta ativa e vínculo como ferramentas essenciais que favorecem a qualidade da sua assistência, e a dimensão de orientação utilizada como forma de trocas de informações às mulheres sobre a VDCM e produção de sua autonomia. Também refletiram sobre a importância da notificação dos casos de VDCM e os encaminhamentos aos serviços que fazem parte da RAMSV, ao trazerem no seu pensamento social a dimensão gerencial das práticas assistenciais às mulheres em situação de violência.

De modo geral, as práticas assistenciais dos ACS frente à VDCM contam com o suporte da enfermeira das USF para as diversas trocas de saberes e experiências sobre o agravo, referindo essa profissional como responsável pelo direcionamento de suas ações.

Os ACS também apresentaram suas concepções sobre os serviços e profissionais que compõem a RAMSV ao desvelarem as fragilidades no trabalho em rede. Os resultados apontaram uma desarticulação dos serviços de saúde com outros serviços especializados que compõem a RAMSV, dificuldades que a equipe de saúde da família tem em desenvolver algumas práticas assistenciais pela ausência de psicólogos e assistentes sociais que deem suporte aos aspectos psicossociais das mulheres e a falta de capacitação profissional sobre a temática da VDCM e o trabalho em rede. Ressalta-se ainda que o município onde o estudo foi realizado, não conta com equipes do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (NASF) que poderiam minimizar esta lacuna.

Desta forma, entende-se que os ACS são profissionais importantes na prevenção, identificação e enfrentamento da VDCM e necessitam de apoio multiprofissional e intersetorial para atender às demandas das mulheres em situação de violência. Entende-se que o estudo traz benefícios para os profissionais da RAMSV, para o ensino e pesquisa em saúde e enfermagem, pois consiste em fornecer evidências sobre as concepções e práticas assistenciais de ACS às mulheres em situação de violência e as fragilidades encontradas nas condutas profissionais no contexto da rede de atenção. Assim, visualiza-se a necessidade de apropriação da temática da VDCM através de espaços de reflexão para os ACS, profissionais das diferentes áreas, gestores e universidades, no intuito de ressignificação das práticas profissionais no contexto da ESF e RAMSV.