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INTRODUCCIÓN
La atención primaria (AP) es conceptualizada como: La provisión de servicios de salud integrados y accesibles a cargo de profesionales sanitarios, responsables de abordar una gama de necesidades de salud individual, con un vínculo sostenido con los pacientes, en un contexto familiar y comunitario 1.
En el contexto actual de la crisis sanitaria por la pandemia de la COVID-19, es necesario revalorar y retomar los aportes de Barbara Starfield, quien ha demostrado que una AP fuerte, requiere poner en práctica sus atributos esenciales (Accesibilidad, longitudinalidad, coordinación e integralidad) 2. Asimismo, las ideas primarias de la Declaración de Alma-Ata de 1978, que aún siguen vigentes y que invoca a los países la necesidad de fortalecer la AP 3, para garantizar mejores resultados sanitarios, confirmado en recientes estudios 4.
En el Perú, la Resolución Ministerial 278-2011/MINSA; aprueba el Plan Nacional de Fortalecimiento del Primer Nivel de Atención 5 y la reciente Ley N° 30885 esTablece la conformación y funcionamiento de las Redes Integradas de Salud-RIS 6; además, la Resolución Ministerial 969-2021/MINSA aprueba el Plan Nacional de Implementación de Redes Integradas de Salud 7; si bien, esta normativa refleja los esfuerzos orientados a fortalecer la AP, sin embargo, persisten numerosos retos y brechas pendientes.
La pandemia por COVID-19 puso en evidencia la precariedad de los sistemas de salud, siendo responsable de consecuencias catastróficas en la población y del colapso del sistema sanitario, dada su magnitud impredecible y características propias8. En etapas iniciales los centros y puestos de salud fueron inhabilitados, se limitó la accesibilidad y continuidad de la atención y redujo drásticamente la atención presencial, se detuvo toda actividad preventiva-promocional y mantuvo solo la atención de urgencias y emergencias, limitándose a la referencia de todo caso con sintomatología respiratoria aguda al nivel hospitalario 9; esta actitud podría revelar la débil implementación de la AP, hecho que pudo contribuir al colapso del sistema sanitario.
Los centros de AP están en una posición única para manejar la crisis sanitaria, pues se ha demostrado que puede resolver el 80% de la morbilidad general 2,4; por tanto, el 80% de los casos de COVID-19, que cursan con sintomatología leve y no requieren ingreso hospitalario 10.
En consecuencia, urge la necesidad de renovar la AP, optimizando sus atributos esenciales 11. Las cuales, deben ser consideradas como imprescindibles en el proceso de fortalecimiento de la estrategia de AP 12. En este camino la evaluación de la AP, representa un instrumento clave para la mejora continua de la calidad en salud y permite la toma de decisiones basada en la evidencia. Por tanto, el objetivo del estudio fue evaluar el cumplimiento de los atributos de la atención primaria, según perspectiva del usuario externo en el contexto de la pandemia por COVID-19, en una región del Perú.
MÉTODO
Tipo de estudio y población
Estudio transversal, realizado durante abril a julio del año 2021. La población de estudio fueron los usuarios externos de centros de AP, de una región sanitaria (>850 765 habitantes), de la provincia de Ica, Perú. Se realizó un muestreo probabilístico estratificado en dos etapas, primero se seleccionaron 12 centros de salud y luego se asignó la muestra proporcional en cada uno de estos esTablecimientos. Como paso previo se determinó una muestra global de 1 064 usuarios externos, con el algoritmo matemático para poblaciones finitas, un nivel de confianza de 95%, precisión 3% y una proporción esperada de 50%. Se incluyeron adultos de ambos sexos, de consulta ambulatoria, que acostumbra ir al esTablecimiento de salud de su jurisdicción, que haya sido referido en alguna oportunidad a un esTablecimiento de mayor complejidad y que aceptaron participar del estudio. Se excluyeron pacientes de emergencia y los que no aceptaron participar en el estudio.
Variables, instrumento y procedimientos
La variable, cumplimiento de los atributos de la Atención Primaria (CAAP), definida operacionalmente como “el grado de implementación de los atributos de la AP, (accesibilidad, coordinación, continuidad, globalidad y competencia cultural), según percepción de los usuarios externos en los servicios de salud”, fue valorada con la versión modificada del instrumento PCAT-A10 13. La escala tipo Likert consta de 10 preguntas de opción de respuesta múltiple: No lo sabe (0), No en absoluto (1), Es probable que no (2), Es probable que sí (3), Sí, sin duda (4). Incluye cuatro preguntas de primer contacto (Ítems 1, 2, 3, y 4), tres de continuidad de la atención (Ítems 5, 6 y 7) y una de coordinación (Ítem 8), globalidad (Ítem 9) y competencia cultural (Ítem 10). La escala tiene una puntuación global de 0 a 40 puntos, mayores puntuaciones reflejan buen funcionamiento de la AP y puntuaciones menores peor funcionamiento. Para el presente estudio se consideró un límite dada por la puntuación media de la muestra global + 0,75 por la desviación estándar, para esTablecer que puntuaciones ≤ 22, significa incumplimiento de los atributos de la atención primaria (IAAP); asimismo, primer contacto ≤ 10 puntos, continuidad ≤ 8 puntos y coordinación, globalidad y competencia cultural ≤ 3 puntos respectivamente, mayores puntuaciones indican CAAP.
El instrumento no ha sido validado en población peruana; por tal razón, se realizaron modificaciones mínimas en algunos enunciados, esta propuesta fue presentada a un equipo de expertos conformado por tres profesionales médicos con grado de doctor, que laboran en centros de AP, quienes no sugirieron modificaciones en los ítems del instrumento; luego se realizó un pilotaje en 86 usuarios externos, como resultado de este procedimiento no hubo modificaciones adicionales en los reactivos; la consistencia interna fue adecuada con el coeficiente Omega de McDonald (ω=0,802).
Se analizaron variables sociodemográficas y de salud, como la edad, sexo, grado de instrucción, ocupación, tipo de seguro, autopercepción de la salud y centro de AP.
Durante el periodo de ejecución del estudio, se coordinó fechas y horas para la recogida de información, los usuarios externos del ámbito jurisdiccional de influencia del centro de AP fueron captados en los exteriores del esTablecimiento de salud; para garantizar la calidad del llenado de las fichas, doce encuestadoras fueron debidamente capacitadas. Una vez confirmado que el participante cumplía con los criterios de inclusión, se le explicó el propósito del estudio y sus procedimientos, se obtuvo el consentimiento verbal y se procedió a realizar la encuesta heteroadministrada, siendo llenadas por los encuestadores, buscando privacidad en los casos donde se encontró más de un potencial participante.
Análisis estadístico
El análisis estadístico descriptivo incluyó medidas de frecuencia, porcentajes, promedios y desviación estándar. Para evaluar diferencias la variable principal CAAP, fue categorizada como IAAP (si/no) y se utilizó el Chi cuadrado para comparar grupos entre la variable de interés con las variables sociodemográficas y de salud. Se emplearon modelos lineales generalizados de familia Poisson con función de enlace logarítmica para evaluar ciertos factores asociados al IAAP. Se calcularon razones de prevalencia crudas (RPc) y ajustadas (RPa) con sus respectivos IC95%; se incluyeron en el modelo ajustado, aquellas variables con un p < 0,05 en el modelo crudo. Para el procesamiento de datos, se usó el paquete estadístico “Statistical Package for the Social Sciences” para Windows versión 25.0 en Español. Se consideró un valor de p < 0,05 como significativo.
RESULTADOS
Participaron 1 064 usuarios, en su mayoría de género femenino (78,9%); grado de instrucción secundaria (53,2%); ocupación ama de casa (48,1%); con Seguro Integral de Salud (70,3%); autopercepción de buena salud (50,7%); centro de AP de Parcona (19,8%); el promedio de edad fue de 45 años. (Tabla 1)
Tabla 1. Distribución de frecuencias, porcentajes y estadísticos descriptivos de las variables sociodemográficas y de salud de los participantes en el estudio.
Los resultados revelan que solo el 35,1% de usuarios externos reconoce a su centro de atención primaria como puerta de entrada al sistema de salud, contestando que sí, sin duda, irían allí, cuando tuvieran un nuevo problema de salud y el 24,1% recomendaría su médico o centro de salud a un amigo o familiar. Los ítems con más respuestas “no en absoluto” fueron el ítem 2, referente a la visita del personal de salud el mismo día si estuviera enfermo (48,0%); el ítem 3, sobre la atención telefónica de inmediata si es preciso (30,3%) e ítem 8, referido a la coordinación de la atención (35,2%). (Tabla 2)
La puntuación media total de la escala PCAT-A10, fue de 17,94 (DE 6,15), baja puntuación que indica un mal funcionamiento de la AP, durante la pandemia por COVID-19. Similares resultados fueron revelados en el atributo primer contacto 8,13 (DE 3,16), continuidad 5,94 (DE 2,37); coordinación 1,75 (DE 1,12); globalidad 2,12 (DE 1,31) y competencia cultural 2,76 (DE 1,10).
El IAAP, es confirmada por el 76,6% (IC 95%:74,0-79,1), de los usuarios externos, mayor percepción de IAAP, se identificó en sexo femenino (76,9%; IC 95%:74,0-79,7), sin estudios (87,5%; IC 95%:69,3-1,05) y quienes no tienen ningún tipo de seguro de salud (80,3%; IC 95%:74,9-85,6), no obstante, las diferencias no fueron significativas (p>0,05). Además, la percepción del IAAP fue mayor en los comerciantes (84,6%; IC 95%:61,9-1,07), autopercepción de la salud mala (87,5%; IC 95%:75,3-99,6) y regular (87,1%; IC 95%:78,3-85,1) respectivamente, en los adultos de 30 a 59 años (76,5%; IC 95%:76,5-82,9) y los usuarios externos del centro de salud Parcona (100%; IC95%:1,00-1,00), las diferencias estadísticas en estos grupos resultaron significativas (p<0,05). (Tabla 3)
Tabla 3. Análisis descriptivo y bivariado de las variables socio-laborales y de salud según incumplimiento de atributos de la AP, en la muestra de estudio.
IC95%: Intervalos de confianza al 95%.
Debido a las diferencias significativas encontradas, se realizó un ajuste empleando modelos lineales generalizados. Se asociaron a mayor percepción de IAAP, la condición de estudiante (RPa = 1,17; IC95%: 1,08-1,27), autopercepción de salud regular (RPa = 1,09; IC95%: 1,02-1,16), ser adulto de 30 a 59 años (RPa = 1,16; IC95%: 1,08-1,24) y la condición de usuarios del centro de salud Subtanjalla (RPa = 0,63; IC95%: 0,48-0,82), Parcona (RPa = 1,42; IC95%: 1,34-1,49) y Guadalupe (RPa = 1,28; IC95%: 1,14-1,43) respectivamente. (Tabla 4)
Tabla 4. Modelos crudos y ajustados de regresión para evaluar la asociación entre los factores socio-laborales y de salud y el incumplimiento de los atributos de la AP, en la muestra de estudio.
IC95%: Intervalos de confianza al 95%; RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustada.
DISCUSIÓN
El estudio describe el cumplimiento de los atributos de la AP, en una región sanitaria del Perú, durante la pandemia por COVID-19. Se halló, en la muestra de estudio puntuaciones bajas, que revelan incumplimiento de los atributos esenciales de la AP; siete de cada diez usuarios externos refieren que los atributos se incumplen en los centros de AP, hecho que pone en evidencia las debilidades del sistema de salud, durante la crisis sanitaria. Resultados similares fueron reportados en diversos estudios 14)(15)(16)(17, en contextos previos al colapso del sistema sanitario y es que la AP, ha tenido un desarrollo limitado en Latinoamérica y África 18.
Si bien, las diferencias fueron significativas en la percepción de IAAP, según la ocupación, autopercepción de la salud, grupo de edad y centro de AP, en el modelo ajustado se demostró que la condición de estudiante, autopercepción de la salud regular, adulto de 30 a 59 años y la condición de usuarios procedentes del centro de salud Subtanjalla, Parcona y Guadalupe, infieren mayor probabilidad de percibir que los atributos de la AP, son incumplidos. Por tanto, estos hallazgos sugieren redefinir políticas que permitan alcanzar “salud para todos” y la rectoría del Estado para garantizarlo 19.
Así mismo, siete de cada diez usuarios consideran que el atributo accesibilidad se incumple en los centros de AP; en correspondencia con otros estudios 14,20. Este resultado revela que los centros de AP no estarían asumiendo su rol de puerta de entrada al sistema; este hecho podría limitar la resolución del 80% de la morbilidad general y promover conductas dirigidas a buscar atención de salud en etapas tardías de la enfermedad. Por otro lado, la insatisfacción del usuario se ha incrementado en los centros de AP 21), con repercusiones en la fidelidad usuaria y, por tanto, en el primer contacto. Sumado a esto, la persistencia de un sistema de salud fragmentado en el Perú; donde el 47% de afiliados al SIS usa como puerta de entrada al sistema los centros y puestos de salud; los afiliados a otros seguros utilizan hospitales o clínicas y los no asegurados farmacias y boticas 22. Si bien se han realizado avances importantes para mejorar la accesibilidad 5)(6)(7, existe aún, limitada inversión y baja calidad de gestión que produce servicios poco eficaces que no responden a las necesidades de salud poblacional, generando una grave crisis del sector salud 23.
En ese orden, ocho de cada diez usuarios externos perciben que el atributo continuidad se incumple y en su mayoría refieren que es probable que no sean atendidos por el mismo médico; resultados similares fueron reportados 14,15. Si bien, la gestión de la calidad en salud 19 y el desarrollo de recursos humanos 24 son elementos esenciales para garantizar el cumplimiento de este atributo; ciertos factores como la rotación del personal de salud, el debilitamiento de estructuras de apoyo al Sistema de Gestión de la Calidad en Salud 25 y la insatisfacción usuaria21, pueden repercutir en el incumplimiento de la longitudinalidad de la atención. Otro factor a tener en cuenta es la carencia de recursos humanos en AP26. El 55% de centros de AP no cuenta con médicos y funcionan con otro tipo de profesional y/o técnico asistencial 27. No obstante, en los últimos años se realizaron avances importantes en el desarrollo y gestión de los recursos humanos (RHUS) en el Perú; sin embargo, la asignación del capital humano en el PNA continúa siendo un reto y persiste un modelo de provisión obsoleto, que repercute en el mal funcionamiento de la AP 24. Urge la necesidad de formular y desarrollar un plan nacional de recursos humanos, para garantizar una cobertura adecuada de trabajadores asistenciales en los centros de AP 19. Contar con RHUS, capaces de responder a las demandas y necesidades sanitarias de la población, es una prioridad sectorial.
El atributo coordinación de la atención es percibido por nueve de cada diez usuarios externos, como poco eficiente y oportuno, su incumplimiento evidencia limitaciones en su implementación. Similares resultados fueron encontrados en otras investigaciones 14)(15)(28. Existen iniciativas importantes en el Perú 29 que requieren ser potenciadas para mejorar la coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, mediante el intercambio de información efectiva entre los prestadores de servicios, facilitando un adecuado flujo de información para el cuidado integral del paciente 30. Es necesario implementar un sistema de información adecuado, que permita la coordinación de la atención en los diferentes niveles del sistema. Una buena iniciativa sería el fortalecimiento de la implementación de un sistema de información integrado, dentro de las Redes Integradas de Servicios de Salud, incrementar la capacidad de gestión local, financiamiento equitativo y sostenible 7.
El atributo globalidad de la atención, que considera el abordaje de la salud mental en los tiempos actuales de pandemia, se incumple según la percepción de casi nueve de cada diez usuarios; este hallazgo concuerda con otros estudios 14)(15)(30. Si bien, su cumplimiento puede estar limitado por una deficiente formación de los médicos para la AP, la escaza asignación de profesionales psicólogos a los centros de AP, recursos financieros y la sobrecarga asistencial; es necesario apostar por una AP fortalecida y dotarla de los recursos necesarios; así mismo, otorgarle el liderazgo que requiere y realmente merece 31. Es conveniente reorientar la oferta de servicios de salud y garantizar una gama de servicios en el primer nivel de atención, para resolver los problemas sanitarios más frecuentes de la población; como las secuelas físicas y psíquicas de la COVID-19.
Para finalizar, siete de cada diez usuarios refiere que el atributo competencia cultural se incumple y, por lo tanto, no recomendaría su médico o centro de salud a un amigo o familiar; este hallazgo concuerda con estudios que reportan niveles de insatisfacción alto en los centros de AP, en el contexto actual de la cris sanitaria 21. Si bien, la pandemia por COVID-19, representa una oportunidad de mejora de los atributos de AP, es imprescindible la participación social en la gestión pública, posicionar la AP en la mesa de las decisiones como algo prioritario, el rol de la universidad en la formación, extensión universitaria e investigación en AP y en el nivel operativo el cambio de actitud de los equipos básicos de AP.
Como limitaciones del estudio, se declara la falta de investigaciones similares en el contexto actual de la crisis sanitaria, hecho que dificultó hacer comparaciones; sin embargo, esta puede ser considerada una fortaleza, al ser el estudio uno de los primeros en su tipo que aborda esta problemática en tiempos de pandemia. No se esTableció una relación de causalidad; a pesar de ello, caracterizar y comparar las variables de estudio es importante, porque permite identificar y atender necesidades específicas, en los grupos analizados. Por tanto, se requieren futuras investigaciones que busquen nuevas variables explicativas asociadas principalmente al IAAP. Por otro lado, la escala reducida de 10 ítems, podría presentar limitaciones, para valorar los diferentes atributos de AP, como lo hace la versión extensa original. No obstante, diversos países han adaptado el PCAT en versiones reducidas, evidenciando fortalezas, dada su aplicabilidad como un instrumento corto; su contenido es útil, en el contexto actual, donde la accesibilidad a los servicios, la coordinación entre niveles asistenciales, la atención en salud mental desde la AP, son prioridades esenciales.
CONCLUSIONES
Desde la perspectiva de la población, los atributos de la AP son incumplidos. Esta situación revela debilidades en el funcionamiento de la AP, que podría haber contribuido al colapso del sistema de salud, durante la pandemia por COVID-19. Urge la necesidad, de renovar o fortalecer políticas orientadas a mejorar el rendimiento de los sistemas de salud, basados en AP; que permitan enfrentar con éxito la problemática sanitaria actual y eventos pandémicos futuros.
