INTRODUÇÃO

A infecção pelo Acquired Immuno deficiency Syndrome (HIV) é considerada uma pandemia de dinâmica complexa e instável, e por isso se torna cada vez mais desafiadora para a saúde pública. O relatório da UNAIDS, 2021, apresenta que em âmbito global, desde o início da epidemia até junho de 2021, cerca de 79,3 milhões de pessoas foram infectadas pelo HIV, e que desde 2010, o quantitativo de pessoas em tratamento mais do que triplicou¹.

Com o advento do avanço tecnológico, as Mídias Sexualmente Explícitas (MSE) ganharam destaque, devido a uma possível associação de seu uso com o aumento dos casos de Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST), incluindo o HIV/Aids², as quais são descritas como qualquer conteúdo em que haja explicitação de órgãos genitais ou atos sexuais, e que possuam capacidade de modificar ou estimular desejos sexuais do observador³.

O consumo de MSE é motivo de controvérsia quanto aos efeitos que pode desencadear na saúde dos consumidores. Identificam-se influências positivas no desenvolvimento sexual e nas práticas sexuais, pois muitos adolescentes e jovens utilizam essas mídias como ferramentas para aprender sobre identidade sexual e para compreender seus desejos ^4,5. Apesar disso, estudo aponta influências negativas como a aceitabilidade da prática de sexo sem preservativo⁶.

Os avanços na terapia antirretroviral (TARV) ⁷, o surgimento da profilaxia Pré-Exposição ao HIV (PREP) e a testagem sorológica são algumas formas utilizadas pelas de garantir a produção de filmes com cenas que demonstram a ausência do uso do preservativo e assegurar a saúde sexual dos atores. Uma das razões para essa expansão das MSE sem preservativo é a necessidade da indústria pornográfica em atender o aumento na demanda por vídeos que retratem essa prática ⁸.

Para suscitar a implantação de novas estratégias de enfrentamento do HIV/Aids, com implicações importantes para futuros esforços e políticas preventivas contra essa infecção, é importante para os profissionais de saúde, educadores, gestores e demais membros da sociedade o conhecimento sobre como o uso de MSE pode estar associado com o comportamento sexual da população e com o aumento dos casos de HIV/Aids. Nesse sentido, a disponibilização de questionários confiáveis e validados é importante, pois permitirá que sejam aplicados nos processos de avaliação da situação de saúde de forma objetiva e organizada e de acordo com a cultura do País⁹.

O presente estudo tem como objetivo descrever o processo de validação de aparência, clareza e relevância do conteúdo do instrumento “Consumo de mídias sexuais online e as práticas de risco ao HIV/Aids” para o Brasil.

MATERIAIS E MÉTODO

Trata-se de um estudo metodológico, de abordagem quantitativa, realizado no período de janeiro de 2021 à janeiro de 2022, de forma online em todo o Brasil. Foi desenvolvido em três etapas: adaptação do instrumento; validação de aparência, clareza e relevância do conteúdo pelo comitê de juízes e verificação semântica com a aplicação do pré-teste com os usuários de redes sociais.

Para o processo de validação optou-se pela técnica Delphi, a qual requer rigor metodológico e ocorre em etapas, a partir do refinamento dos julgamentos de um comitê de experts sobre determinada temática. O processo de apreciação, avaliação e validação é realizado em rodadas pelos juízes, de forma anônima, sem prejuízo da confiabilidade do estudo^10,11.

A versão original do instrumento tem como objetivo avaliar a influência do consumo de mídia sexualmente explicita (MSE) do tipo “bareback” na prática de sexo anal sem preservativo por homens que fazem sexo com homens (HSH)¹².

O instrumento foi adaptado pelos pesquisadores deste estudo com vistas a atender não somente a uma categoria populacional específica, mas a população geral e contou com cinco dimensões: 1. Dados sociodemográficos (idade; profissão; sexo; renda pessoal e familiar; estado civil; escolaridade e ocupação; 2. Condições de saúde/Informações (histórico de IST presente ou passado, status sorológico ao HIV, alguma outra comorbidade; informações sobre HIV/Aids, sobre PEP e PrEP); 3. Consumo de MSE: preferência por filmes com cenas com camisinha ou sem, idade em que começou a ver pornografia, quantas cenas costumam ver por semana (considerando que uma cena contenha em média 20 minutos), principal forma de acesso a pornografia, se o consumo de pornografia “bareback” altera as suas práticas sexuais; 4. Práticas sexuais (uso de preservativo, uso de PrEP e PEP, uso de outras formas de prevenção, uso de drogas estimulantes ao transar, sexo grupal, por dinheiro, sexo anal sem camisinha e sem lubrificante, sexo com paciente HIV + com carga viral detectável ou com carga viral desconhecida, número de parceiros nos últimos seis meses, uso de drogas lícitas e ilícitas); 5. Acesso aos serviços de saúde (Informações sobre IST/Aids recebidas nos serviços de saúde; recebimento de medicamentos e de insumos de prevenção às IST/Aids nos serviços de saúde, testagem nos últimos 12 meses e na vida; vacinação contra hepatite B; busca pelo serviço de saúde; conveniência do horário de atendimento).

A amostra foi composta por cinco juízes, como sugere Nielsen ¹³, o qual afirma que uma amostra entre três e cinco juízes é suficiente para avaliação de um instrumento, e a eficiência para cinco experts equivale a 75%. Coluci e colaboradores, 2015, trazem em suas recomendações que o instrumento seja avaliado por um quantitativo de cinco a dez juízes para sua validação na área da saúde. Portanto, o comitê de juízes contou com cinco profissionais de saúde, doutores com experiência em HIV/Aids, em pesquisa e na validação e adaptação de instrumentos ¹⁴.

Para o convite dos experts nas duas rodadas, foi realizado contato prévio via correio eletrônico, e enviado: a carta de apresentação, as instruções para avaliação dos itens a serem analisados, o instrumento adaptado, o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e o projeto de pesquisa. Informou-se ainda no contato sobre o prazo de 10 dias para retorno do material avaliado.

Na primeira fase do estudo foi realizada a adaptação do instrumento original para o contexto das mídias sexuais online e para a população geral, após a busca na literatura científicas, e na segunda etapa, ocorreu a validação de conteúdo do instrumento adaptado, com a técnica Delphi, em duas rodadas, conforme necessárias para este estudo. Cada item foi analisado quanto a aparência, compreensão e relevância do conteúdo, utilizando-se a escala tipo Likert. Quanto a aparência e compreensão, as opções foram: 1 (ruim); 2 (razoável); 3 (bom); 4 (muito bom); e 5 (excelente). Para a relevância do conteúdo considerou-se: 1 (não relevante); 2 (pouco relevante); 3 (moderadamente relevante); 4 (relevante); e 5 (altamente relevante) ¹⁵.

Calculou-se o Índice de Validade de Conteúdo (IVC), que indica a proporção dos avaliadores quanto a concordância sobre os itens do instrumento quanto a aparência, compreensão e relevância do conteúdo. Os itens com proporção mínima de 0, de concordância entre os experts foram considerados válidos e os menores foram revisados¹⁶.

Após a etapa de validação, executou-se a terceira fase do estudo, com a realização da verificação semântica a partir da aplicação do pré-teste do instrumento adaptado à população do estudo com dez pessoas. Os participantes foram guiados, através de um roteiro, para analisar em cada item os seguintes aspectos: clareza, relevância e aparência; e atribuir valores de 1 a 5, considerando 1 a pior nota e 5 a melhor. Posteriormente, calculou-se o Índice de Positividade. A Figura 1, resume o processo de validação.

Figura 1. Fluxograma do processo de validação do instrumento. 

Os dados foram processados no software IBM® SPSS® com análise estatística descritiva. Foi construída uma Tabela de dupla entrada, com itens dispostos na margem esquerda e critérios na primeira linha, para disposição das avaliações e posterior cálculo do Índice de Validade de Conteúdo (IVC), que foi gerado a partir da soma das respostas atribuídas nos níveis 4 e 5 (em uma escala Likert) dividida pelo número de juízes. Uma concordância de, no mínimo, 80% foi critério de decisão sobre a correspondência do item ao traço latente ao qual se refere e, consequentemente, manutenção do mesmo. O IVC total para o item correspondeu à média obtida nos critérios de “relevância” e “aparência e compreensão”. Foram mantidos os itens com IVC≥80%. Os itens com medidas inferiores foram corrigidos para nova apreciação pelos juízes e foi adotado o mesmo critério para o IVC ¹⁶.

Para análise dos pré-testes com a população alvo foi calculado o Índice de Positividade, aplicando no numerador o quantitativo de respostas positivas de cada dimensão e de cada item e, no denominador, o número total de respostas ao item. Considerou-se como positivas as respostas com notas 4 e 5 e como respostas negativas, os pontos 1, 2 e 3 ¹⁷.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em 13 de março de 2020, Parecer nº 3.915.991. Foram seguidas as “Orientações para procedimentos em pesquisas com qualquer etapa em ambiente virtual” de 25 de fevereiro de 2021.

RESULTADOS

A validação do instrumento “Consumo de mídias sexuais online e as práticas de risco ao HIV/Aids” contou com a participação de cinco especialistas do sexo feminino, todas com doutorado, pesquisadoras e estudiosas na área de doenças infecciosas e HIV, de diferentes regiões do País como forma de receber avaliações e recomendações as características regionais peculiares, cujas profissões são: três são enfermeiras (60%) e duas são médicas infectologistas.

O instrumento submetido a validação contém cinco domínios, sendo o primeiro composto por itens direcionados às características pessoais dos participantes, e que compuseram a conformação inicial do instrumento. Os itens desta seção apresentaram na primeira rodada, IVC favorável para relevância (86,2%), porém, insatisfatório para aparência e compreensão, com IVC de 76,9%. Os juízes recomendaram a formulação de uma pergunta única sobre religião (IVC total = 60,0%), e alteração sobre o estado civil (IVC total de 70,0%). Os itens com IVC total inferior a 80% foram excluídos e, portanto, esta seção obteve IVC para relevância de 92,0%, para aparência e compreensão, 82,0%, e IVC total de 87,0%.

O IVC total para as questões sobre saúde sexual foi satisfatório (93,4%), com valores de 97,8% para relevância e 88,9% para aparência e compreensão. Foram atendidas as recomendações para melhor compreensão dos itens, com especificação da área do corpo no item sobre sintomas (IVC total = 90,0%), exemplificação de IST (IVC total = 80,0%) e explicação de termos técnicos. Quanto ao autoteste, uma especialista pontuou o pouco acesso e divulgação e a não implantação em alguns locais, requerendo também atenção à explicação do que se trata o autoteste (IVC total = 80,0%). De modo geral, os juízes sugeriram a reorganização dos itens para redução de perguntas subordinadas.

A seção referente às práticas sexuais também obteve IVC total satisfatório (94,2%), com IVC de 95,8% para relevância e 92,6% para aparência e compreensão. Para o item sobre prática de sexo “sem camisinha mesmo com parceiro fixo”, foi orientada a eliminação da palavra “mesmo” para não tendenciar a resposta e outro juiz recomendou dividir o item em duas perguntas: com parceiro fixo e com parceiro eventual (IVC total = 100,0%). Foi sugerida a eliminação dos itens que questionam o relacionamento por terem sido abordados na primeira seção do instrumento (IVC total = 80,0%).

Quanto às medidas para prevenção de IST, foi orientada a retirada do nome comercial da medicação (IVC total = 90,0%). Para o item “Com quantos parceiros(as) você transou nos últimos 6 meses?” foi sugerido acrescentar “com penetração” e trocar para o intervalo de 12 meses (IVC total = 100,0%), cujo ajuste também foi utilizado no questionamento sobre points de pegação (IVC total = 80,0%). O IVC total da seção foi de 91,7%, com valores de 90,0% para relevância e 93,3% para aparência e compreensão.

Para padronizar a recomendação de redução de variáveis subordinadas, foi adicionada a categoria “nenhum meio/não busco informações” (IVC total = 100,0%). Outra sugestão de redação foi “serviço de saúde/atendimento médico-psicológico” (IVC total = 80,0%). O item referente à qualidade do atendimento no serviço de saúde foi considerado instável, questionando a contribuição para a pesquisa e foi eliminado com IVC total de 70,0%. O quadro 1 apresenta os Índices de Validade de Conteúdo de cada seção e global.

Quadro 1. Índice de Validade de Conteúdo por seção do instrumento para avaliar a influência do consumo de mídias sexuais online na 1ª rodada. Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Legenda: IVC - Índice de Validade de Conteúdo

O Quadro 2 elenca as alterações sugeridas pelos juízes para a qualificação do instrumento submetido à validação na primeira rodada.

Quadro 2. Alterações realizadas nos itens do instrumento após sugestões dos juízes. Teresina/PI, Brasil, 2021. 

Após alterações, o instrumento foi nfluencia submetido à avaliação dos especialistas e obteve IVC total de 100,0% para as cinco seções e, consequentemente, para o conjunto de itens da versão final. De maneira complementar, foram feitas nfluenc sugestões.

Em seguida, a nova versão foi avaliada pelo público-alvo, nfluencia por sete (70,0%) homens e três (30,0%) mulheres, com média de idade de 28,1 (±4,5) anos, variando de 23 a 31 anos. Quanto à ocupação, três (30,0%) nfl estudantes, dois (20,0%) auxiliares administrativos, dois (20,0%) docentes, dois (20,0%) gerentes operacionais/administrativos e um (10,0%) enfermeiro assistencial, totalizando seis (60,0%) participantes com ensino superior completo e quatro (40,0%) com ensino médio completo.

A avaliação da nova versão do instrumento pelo público-alvo obteve um índice de positividade final de 99%. As medidas de positividade nas seções variaram de 98% em “características pessoais” a 100,0% em três seções: “questões sobre saúde sexual”, “consumo de mídias sexuais explícitas” e “serviço de saúde para saúde sexual”, conforme o Quadro 3. Dentre as observações dos participantes, foi destacado que o instrumento conseguiu abranger grande parte das problemáticas pertinentes ao objeto para o qual foi nfluencia e foi sugerido acrescentar uma explicação ou nfluenc para o termo “profilaxia”, por ser mais conhecido pelos profissionais da saúde.

Quadro 3. Índice de positividade das seções do instrumento para avaliar a nfluencia do consumo de mídias sexuais online conforme público-alvo (n=10). Teresina, PI, Brasil, 2021. 

Legenda: IP - Índice de Positividade

Dentre as observações dos participantes, foi destacado que o instrumento conseguiu abranger grande parte da problemática pertinente ao objeto para o qual foi construído e foi sugerido acrescentar uma explicação ou sinônimo para o termo “profilaxia”, por ser mais conhecido pelos profissionais da saúde.

DISCUSSÃO

O instrumento foi avaliado com Índice de Validade de Conteúdo máximo para características pessoais, questões sobre saúde sexual, consumo de mídias sexuais explícitas, práticas sexuais e serviço de saúde para saúde sexual, bem como para o conjunto de itens. Dessa forma, apresentou-se como uma ferramenta válida para avaliação da influência do consumo de mídias sexuais online sobre as práticas de risco para HIV.

Na seção de características pessoais, a apresentação das variáveis sexo, identidade de gênero e orientação sexual carregam importante expressividade sociocultural, em que foi evidenciada a atenção dos especialistas em contemplar diferentes categorias. Embora haja clareza para quem entende do assunto, muitos participantes podem não entender os termos “cis”, “trans” e ‘“não binário” quanto à identidade de gênero, bem como os termos “pansexual” e “assexual” no item sobre orientação sexual, o que justificou o acréscimo de uma nota explicativa.

É, portanto, importante ressaltar que o gênero se refere aos conceitos binários: homem ou mulher. Orientação sexual se refere à atração sexual sentida por alguém e uma dimensão independe da outra. Assim, nem todo homem e mulher são heterossexuais, que se atraem pelo sexo oposto. Elas podem sentir atração pelo mesmo sexo, sendo homossexuais. É importante não esquecer que existem pessoas com atração por ambos os sexos, esses são bissexuais ¹⁸. Isso se pode dizer da identidade de gênero: nem toda pessoa é naturalmente cisgênero, ou que se identifica com o sexo de nascença. Tal qual as demais pessoas, uma pessoa transexual, que não se identifica com o sexo de nascença, pode ser bissexual, heterossexual ou homossexual, dependendo do gênero que adota e do gênero com relação ao qual se atrai afetivamente ¹⁹.

O questionamento sobre o “estado civil” foi rejeitado, possivelmente devido ao público-alvo foco do estudo ser composto por indivíduos que apresentam maior exposição sexual, de modo que o tipo de relacionamento que melhor define o participante pareceu ser uma melhor abordagem.

O teste anti-HIV é simples, fácil de ser manejado e permite que o indivíduo realize sua própria testagem por meio de uma amostra de fluido oral (FO) ou com uma amostra de sangue. Consiste, portanto, em uma estratégia para tornar os testes mais acessíveis, confidenciais e disponíveis para além da realização nos centros de saúde²⁰.

No que se refere às questões sobre saúde sexual, os especialistas direcionaram atenção aos termos técnicos, para garantir a compreensão do público-alvo, com destaque para os termos “autoteste”, “PEP” e “PrEP”.

O uso da PEP se caracteriza como uma urgência médica e, por isso, deve ser iniciada o mais precocemente possível, idealmente nas primeiras duas horas após a exposição, tendo como limite as 72 horas subsequentes à exposição ²¹. A PEP é recomendada pela World Health Organization (WHO) desde 2014, devido aos resultados positivos em estudos realizados em animais, após exposições ocupacionais em profissionais da saúde, após exposições sexuais não consensuais e por transmissão vertical ^22,23.

Além disso, no Brasil adota-se a Prevenção Combinada, estratégia que associa diferentes métodos de prevenção ao HIV, combinadas de acordo com as características individuais e o momento de vida de cada pessoa. A premissa básica estabelecida é a de que estratégias de prevenção abrangentes devem observar, de forma concomitante, esses diferentes focos, considerando as especificidades dos sujeitos e de seus contextos.

A PrEP constitui-se como a mais atual forma preventiva a ser incluída dentre os métodos preventivos que utilizados na Prevenção Combinada e é atualmente o ponto central do debate sobre as novas possibilidades de enfrentamento do HIV e caracteriza-se pelo uso diário de um comprimido único de Entricitabina (FTC) combinada ao Fumarato de Tenofovir Desoproxila (TDF). A profilaxia tem sua eficácia fortemente associada à adesão podendo atingir 96% em participantes com boa adesão ao tratamento ²⁴.

Ademais, no item que trata do uso de PrEP, um especialista questionou o uso do termo “vontade”, por entender que se trata de “necessidade” ou “percepção de vulnerabilidade”, então, a categoria de resposta foi substituída por “Não, mas tenho vontade/necessidade”. Vale destacar que, por um lado, há o percentual de indivíduos que reconhecidamente desenvolvem práticas de risco ao HIV e, por outro, há o grupo que planeja/deseja exercitar outras práticas sexuais, exaltando o pensamento sobre alcançar alguma proteção nessas experiências. Por isso, ambos os termos “vontade” e “necessidade” pareceram apropriados para esse item do instrumento.

O efeito das percepções de risco na adoção real da PrEP inclui não apenas o impacto na disposição de usar a PrEP, mas também a possibilidade de que o risco percebido possa motivar indivíduos a procurar serviços preventivos e, assim, aprender sobre a PrEP ²⁵.

Quanto às práticas sexuais, a divisão do questionamento sobre a exposição com parceiro fixo e com parceiro eventual/casual foi importante para contemplar diferentes perspectivas e vivências dos participantes de futuras pesquisas. Os especialistas concordaram com os tópicos de abordagem dos comportamentos de risco, com destaque para sexo com penetração, parceiro HIV positivo, sexo grupal, uso de álcool ou drogas ilícitas e points de pegação.

A seção sobre serviços de saúde para saúde sexual foi direcionada à investigação da procura por informações e acesso à saúde sexual com atendimento médico-psicológico. Para os mais jovens, determinadas questões podem levá-los a não procurar os serviços de saúde, como: o medo do diagnóstico de lST, o atendimento com a presença do responsável e a escolha pelo sexo do profissional de saúde que irá atendê-los. Um estudo apontou que, em média, a estrutura do atendimento e os recursos humanos disponíveis relacionados à atenção primária, não é suficiente. Além disso, para os adolescentes, é necessário ressaltar, os direitos a autonomia e confidencialidade, assim como, a realização de treinamento e capacitação para a equipe multidisciplinar que prestam atendimento ^26,27.

Os autores identificaram que a assistência e o tratamento de IST não foram determinados pelos profissionais da Atenção Primária a Saúde, como uma competência importante para a atuação no cuidado à saúde sexual e reprodutiva, apesar de ser a referência para a realização do teste rápido para HIV, hepatites virais (B e C), e sífilis. Do mesmo modo, para o alcance do cuidado integral, verificou-se a necessidade da ampliação das ações para além das preventivas quanto à saúde sexual e reprodutiva.

Diante da possibilidade de o instrumento “Consumo de mídias sexuais online e as práticas de risco ao HIV/Aids” ser aplicado por outros profissionais de saúde, identifica-se como limitação do estudo, quanto à análise semântica, o fato de a comissão de juízas ser composta apenas por médicas e enfermeiras, apesar de todas possuírem experiência na temática, a qual foi minimizada devido a aplicação do instrumento na população-alvo.

A validação do instrumento “Consumo de mídias sexuais online e as práticas de risco ao HIV/Aids” contribui para a área da saúde, especialmente para a saúde sexual, por possibilitar a aquisição de uma ferramenta que permite avaliar a influência do consumo de mídias sexuais nas práticas de risco para HIV, possibilitando a investigação de vulnerabilidades, identificação de situações de risco e elaboração de estratégias para a redução e /ou eliminação de danos à população.

CONCLUSÃO

O processo de validação do instrumento “Consumo de mídias sexuais e as práticas de risco ao HIV/Aids” resultou em uma versão final com cinco dimensões e 56 itens. Na primeira rodada Delphi o IVC global foi de 87%, e 100% na segunda. Na avaliação da população alvo, o instrumento alcançou um Índice de Positividade de 99%.

Logo, devido aos elevados índices alcançados e, conforme os parâmetros para validação, o instrumento em sua versão final “Consumo de mídias sexuais e as práticas de risco ao HIV/Aids” permite analisar com confiabilidade e qualidade a influência do consumo das mídias sexuais nas práticas de risco para HIV/Aids, e também para outras IST.

Destaca-se, que esse instrumento pode e dever ser sempre aprimorado e adaptado às possíveis novas formas de exposição e novos comportamentos sociais. Dessa forma, sugere-se o desenvolvimento de pesquisas futuras nesta temática, assim como a divulgação e utilização por instituições de educação e saúde, para fins de potencializar e alcançar a identificação da situação das práticas sexuais diante do consumo das mídias sexuais e elaboração de estratégias para eliminação e/ou redução de riscos.