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INTRODUCCIÓN
La ingesta de alimentos es el primer paso para el crecimiento, metabolismo y reparación celular 1. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, los problemas asociados con una ingesta excesiva o deficiente de macro y/o micronutrientes pueden determinar el estado individual de salud y bienestar de la persona 2.
Los profesionales de enfermería desempeñan un rol esencial en la prevención de enfermedades y en la promoción de la salud asesorando acerca de hábitos dietéticos3. El desempeño de estas actividades, requiere que las enfermeras garanticen la provisión de cuidados nutricionales en colaboración con otros profesionales sanitarios 4.
Debido a las funciones que debe desarrollar una enfermera en relación a los cuidados nutricionales en la práctica asistencial, el abordaje de contenido relevante sobre nutrición en el curriculum de enfermería resulta clave a la hora de proporcionar conocimientos, actitudes y habilidades sobre prevención, tratamiento y promoción de la salud 4.
Por este motivo, el objetivo de esta revisión es obtener una visión integradora en relación a los métodos de enseñanza utilizados y el aprendizaje realizado por los estudiantes sobre los contenidos en materia de nutrición en el curriculum de grado en enfermería.
MÉTODO
Diseño
Para la elaboración de esta revisión se siguió la metodología propuesta por el Instituto Joanna Briggs para el desarrollo de revisiones de alcance 5. Con la finalidad de contribuir a la transparencia de la investigación, se registró un protocolo en Open Science Framework (OSF) el 9 de noviembre de 2020 (https://osf.io/h489y/).
Estrategia de búsqueda
La estrategia de búsqueda se desarrolló en las bases de datos MEDLINE (PubMed/Ovid), Web of Science (WOS), EMBASE (a través de OvidSP), CINAHL (a través de EBSCO Publishing), ERIC (Educational Resource Information Center) y Scopus. La estrategia de búsqueda fue diseñada usando lenguaje natural y lenguaje controlado adaptado a cada base de datos. Los siguientes términos o similares fueron utilizados en todas las bases de datos: “Education, nursing”, “Nutritional sciences”, “Health Knowledge, Attitude, Practice”, “Students, nursing”, “Diet, food and nutrition”. La búsqueda se limitó a las publicaciones en inglés y español desde el lanzamiento de las bases de datos hasta enero de 2021. Además, como estrategia de búsqueda secundaria, se examinó la lista de referencias de todas las fuentes bibliográficas incluidas, en busca de estudios adicionales.
Los siguientes criterios de inclusión fueron establecidos para esta revisión: 1) Que fuesen estudios empíricos primarios; 2) Que incluyesen estudiantes de grado de enfermería de cualquier curso; 3) Que incluyesen intervenciones docentes presenciales u online, realizadas en el aula o en entornos clínicos; 4) Que informasen acerca de los programas de nutrición en el curriculum de grado en enfermería; 5) Que informasen del método de enseñanza y/o aprendizaje de los estudiantes. Además, los criterios de exclusión fueron: 1) Editoriales, artículos de opinión, actas, protocolos, y posters; 2) Estudios que no incluyesen estudiantes de enfermería o que, aunque estando incluidos, los datos no se encontrasen disgregados de otro tipo de estudiantes; 3) Estudios que informasen exclusivamente acerca de formación de postgrado o formación continua para profesionales de enfermería.
Selección de estudios
En la búsqueda realizada en las bases de datos seleccionadas se identificaron un total de 992 registros. Posteriormente fueron importados al gestor de referencias bibliográficas Mendeley®, para proceder a eliminar los duplicados. De las referencias restantes, 670 fueron excluidas tras la lectura del título y resumen por falta de relación con el objetivo del estudio de investigación. La lectura a texto completo se llevó a cabo con 98 artículos y fue seguida de una discusión consensuada entre al menos dos de los revisores. En esta fase de cribado, 78 referencias fueron excluidas; 41 por no encontrarse en el contexto de educación en enfermería pre-grado, 26 por no incluir a estudiantes de enfermería dentro de la muestra y 11 por no cumplir los criterios de selección establecidos. Finalmente, 2 artículos más fueron obtenidos de manera secundaria a través de las referencias de otros registros, dando lugar a la inclusión de 22 estudios.
Los resultados de la búsqueda y el proceso de inclusión de estudios se muestran en el diagrama de flujo con extensión para revisiones de alcance (PRISMA-ScR) 6 (Figura 1).
Extracción de la información
Tras completar la búsqueda y la selección de artículos, se creó una plantilla de extracción de datos que incluía: autor, año, país de origen; objetivo/s de la investigación; participantes, contexto y diseño; resultados de aprendizaje, metodología de enseñanza y secuencia de aprendizaje; método de evaluación; y hallazgos principales. A continuación, dos revisores extrajeron de forma independiente los datos de todos los estudios, discutieron los resultados y actualizaron la herramienta de extracción de datos. Cualquier discrepancia durante la extracción de datos se abordó integrando a un tercer revisor a la discusión hasta que se pudo alcanzar un consenso
Síntesis de los resultados
Con el objetivo de comprender y clasificar el contenido de los artículos, se realizaron varias lecturas reiterativas para poder realizar una síntesis narrativa.
Se puso especial énfasis en el análisis de los diseños de enseñanza en relación a la nutrición en estudiantes de enfermería. La síntesis narrativa del contenido fue nuevamente evaluada para identificar patrones, similitudes y diferencias en las variables examinadas. Esto sirvió para establecer las relaciones más importantes entre los estudios incluidos, facilitando el establecimiento de las categorías definitivas para dar respuesta al objetivo de esta revisión de alcance.
RESULTADOS
Características de los estudios
Los 22 estudios incluidos en esta revisión fueron publicados desde el lanzamiento de las bases de datos hasta enero de 2021 7)(8)(9)(10)(11)(12)(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24)(25)(26)(27)(28.
Según el origen de la publicación la mayoría de ellas se contextualizaron en EEUU (n=11), pero también se encontraron en; Europa (n=8), Oceanía (n=1), América Latina (n=1) y África (n=1) (Tabla 1).
Tabla 1 (cont.): Resultados principales de los artículos incluidos.
Abreviaturas: (P) Participantes, (C) Contexto, (D) Diseño, (RA) Resultados de Aprendizaje, (M) Metodología, (SA) Secuencia de Aprendizaje.
Los estudios incluidos en esta revisión consideraron programas de enfermería (n=7) o estudiantes de enfermería (n=15), como objeto de estudio. Cuatro de los estudios se contextualizan en el marco de la educación interprofesional, incluyendo a estudiantes de grados de medicina, fisioterapia o dietética 7)(8)(9)(10.
En cuanto al curso académico en el que se impartía la materia se apreció una gran variabilidad. En 13 estudios no se especificó el curso y en los 9 restantes que, si se hizo, se observó gran heterogeneidad: en un único curso; 1er curso (n=2); 2º curso (n=1) y 4º curso (n=3) y en más de un curso; (1º y 2º) - (1º, 2º y 3º) - (3º y 4º), (n=3).
Respecto a los diseños de investigación identificados, destacaron los estudios descriptivos (n=7), estudios comparativos (n=5), estudios de casos (n=4) y revisiones narrativas (n=3), encontrándose también en menor número otro tipo de diseños como estudios basados en la investigación (n=2) y un diseño cuasi-experimental (n=1).
Descripción de los resultados de los estudios incluidos
Se identificaron cuatro temas relevantes en el análisis de los estudios: 1) Revisión de programas y curriculum en enfermería; 2) Diseños de enseñanza; 3) Evaluación del aprendizaje; 4) Percepción de los estudiantes sobre la metodología de enseñanza.
Tema 1: Revisión de programas y curriculum en enfermería
Un total de siete estudios basaron su investigación en la revisión de programas o curriculum de enfermería respecto a los contenidos de nutrición impartidos 11)(12)(13)(14)(15)(16)(17. Cinco de ellos en instituciones de EEUU 11)(12)(13)(14)(15, uno en instituciones Europeas 16 y otro recogido en Brasil 17.
Un único estudio especificó que la integración de los contenidos de nutrición se realizó en diferentes asignaturas 12, no especificándose este dato en el resto de los trabajos 11)(13)(14)(15)(16)(17.
Dentro de los contenidos teóricos impartidos acerca de la nutrición, destaca la importancia atribuida a la enseñanza de los nutrientes básicos a lo largo de las diferentes etapas de la vida, así como la nutrición en condiciones de enfermedad 13)(15)(17. Si observamos la relevancia de la enseñanza a nivel práctico, predomina la instrucción acerca del manejo de fluidos y electrolitos 12)(13)(15.
En la presente revisión se identificaron dos contextos de enseñanza, el aula universitaria y las prácticas clínicas. Se observó un predominio de las clases teóricas impartidas en el aula 7)(9)(10)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)(24 y estudios que combinaron la enseñanza teórica tradicional con estancias clínicas 8)(25)(26)(27. A su vez, varios estudios recogen la necesidad de mejorar los contenidos sobre nutrición básica en el curriculum de enfermería, pero sin especificar cuál sería el contexto más adecuado para ello 11)(12)(15.
Además de la impartición de contenidos teóricos y/o prácticos, solo dos estudios especificaron el profesorado encargado de la instrucción de los temas de nutrición 13,16. En el trabajo llevado a cabo por Weigley 13, en instituciones de EEUU, la materia era impartida tradicionalmente por profesionales en dietética. Más recientemente, Eglseer et al. 16 en su estudio llevado a cabo en 31 países europeos, identificaron que las encargadas de impartir el tema de nutrición en más de la mitad de las instituciones educativas, fueron enfermeras.
Tema 2: Diseños de enseñanza
Cuatro estudios identificaron de forma explícita los resultados de aprendizaje propuestos para la instrucción 9)(10)(18)(23. Dos de ellos, se centraron en la adquisición de habilidades de comunicación interprofesionales para el abordaje de las necesidades nutricionales del paciente y la elaboración de un juicio clínico 9,10. Los otros dos estudios, establecieron resultados de aprendizaje centrados en la adquisición de conocimientos 18,23, mediante la identificación de las diferentes fuentes dietéticas de nutrientes e implicaciones para las enfermeras 18 y explorando factores nutricionales y otros determinantes de la salud para promover el bienestar 23.
11 estudios, especificaron los diseños de enseñanza empleados: clases teóricas 22; clases teóricas reforzadas con prácticas basadas en casos 9,26; clases teóricas con el apoyo de herramientas informáticas 7,19; práctica clínica 27; diario nutricional 24; evento de un día sobre nutrición 25; photovoice 23; aprendizaje basado en el juego 18; y simulación 10 Tres no reflejaron la metodología ni estrategias de enseñanza utilizadas 8)(20)(28.
Tema 3: Evaluación del aprendizaje
De los estudios incluidos en esta revisión, 4 recogen información acerca del uso de diferentes test y/o escalas de valoración para la evaluación del aprendizaje adquirido, sin especificar si éste formaba parte de la evaluación de la asignatura 20)(21)(22)(28.
Con este fin, se emplearon: un cuestionario elaborado ad-hoc por los autores de la investigación con 30 preguntas de respuesta múltiple 22; el cuestionario validado Nutrition Knowledge Test (NKT)20; un cuestionario de 20 preguntas, utilizado en estudios previos similares para evaluar los conocimientos sobre nutrición en otros países, sin especificar 28; y finalmente una pregunta abierta específica sobre dieta mediterránea además del TEST KIDMED (Pre-Post) que se utiliza para conocer la adhesión a la dieta mediterránea 21.
Dentro de esta categoría, también se encontraron cinco trabajos que informaron del aprendizaje obtenido por los estudiantes mediante la impartición de clases teóricas como única modalidad de instrucción o en combinación con otro tipo de estrategias 7)(9)(19)(22)(26. El uso exclusivo de clases teóricas, proporcionó un incremento en el grupo de intervención en cuanto a conocimientos generales sobre nutrición 22. Complementar la enseñanza teórica con estudios de casos aumentó el nivel de aprendizaje y fue útil para trabajar competencias interprofesionales 9,26. Además, las clases teóricas complementadas con herramientas informáticas proporcionaron un aprendizaje consistente, ahorrando tiempo a los instructores 7,19.
Otro tipo de estudios evaluaron la participación y motivación del alumnado en diferentes actividades que implicase trabajar en la elaboración del contenido de aprendizaje 18)(23)(24)(25. Los estudiantes refirieron una mayor comprensión acerca de las recomendaciones nutricionales mediante la elaboración de un diario dietético 24. Herramientas prácticas como el photovoice permitieron una mayor conciencia de las barreras y ventajas de la oferta alimentaria en el campus 23. La organización de un evento colaborativo entre universidad y la práctica clínica parece aumentar la motivación del alumnado 25. Otra metodología como el aprendizaje basado en el juego también parece ayudar a mejorar la motivación y aprendizaje de conceptos nutricionales 18. La simulación es otro método de enseñanza que, aun no habiéndose encontrado diferencias, se espera que aumente el juicio clínico y comunicación interprofesional 10.
En cuanto a los resultados de la evaluación del aprendizaje en los estudios incluidos en esta revisión, destacar que se obtuvieron mejores resultados acerca de conocimientos generales sobre nutrición 22,28, los carbohidratos 20 e Índice de Masa Corporal (IMC) 22. Se obtuvieron peores resultados respecto a las fuentes de colesterol 20)(22)(28, fuentes de fibra hidrosoluble 28, alimentos para la prevención y gestión de enfermedades cardiovasculares 28, obesidad o rangos de sobrepeso 22,28, metabolismo de los nutrientes 28) y actividad física 20. Según Vega et al. 21, algo más de la mitad de los estudiantes de enfermería no tenían ideas congruentes acerca de la dieta mediterránea previo a la instrucción, consiguiendo un aumento estadísticamente significativo, después de la instrucción.
Tema 4: Percepción de los estudiantes sobre la metodología de enseñanza
Se identificaron dos trabajos en los que se valoraba la percepción de los estudiantes respecto a la metodología empleada en la enseñanza 19,26. Los estudiantes percibieron un mayor aprendizaje respecto a; alimentación e hidratación, protocolos y reconocimiento de la desnutrición e identificación de intervenciones relevantes durante la elaboración de casos prácticos 26.
Por otro lado, un estudio que comparó la formación presencial y la enseñanza vía web, mediante el uso de la herramienta Student opinión of instruction (SUMMA), obtuvo mejores resultados de percepción de los estudiantes en la primera forma de instrucción frente a la segunda 19.
DISCUSIÓN
Esta revisión ha permitido abordar los análisis realizados por diferentes autores sobre los programas y curriculum formativo de enfermería, los diseños de enseñanza, la forma de evaluar y el aprendizaje adquirido, así como la percepción del alumnado sobre la metodología de enseñanza de nutrición.
El análisis de los diferentes programas incluidos en esta revisión de alcance, señalan la importancia de profundizar en temas de nutrición en el curriculum de enfermería. Esta idea coincide con otras áreas de la salud como Van Horn et al. 29 que señala que sería necesario mejorar los contenidos acerca de nutrición en los estudios de ciencias de la salud.
Otro aspecto a considerar sería la revisión del papel de las enfermeras en la promoción de la salud nutricional y el bienestar a lo largo de la vida 20 con el objetivo de incluir los contenidos de nutrición más relevantes para una futura práctica profesional. Además de mejorar los contenidos relacionados con la nutrición, diversos autores reflejan la necesidad de adquirir otro tipo de competencias relacionadas con el rol colaborativo interprofesional 7)(8)(9)(10. Varios trabajos recogen el entrenamiento en esta habilidad junto con otros estudiantes de diferentes áreas de la salud como medicina 7)(8)(9, fisioterapeutas 7,20 o estudiantes de dietética 10.
En este sentido, a partir de los resultados incluidos en esta revisión no hay un acuerdo sobre donde debería estar integrada la enseñanza de nutrición, o si estos contenidos deberían de ser impartidos en un único curso o en varios a lo largo de los estudios de enfermería. No existe un consenso en la literatura científica sobre cómo abordar los conceptos nutricionales en el diseño del curriculum enfermero. Las propuestas de varios autores recogen que los contenidos de nutrición deberían de estar integrados en varias asignaturas 12, a lo largo de diferentes cursos 14, e incluyendo la formación en nutrición tanto en el aula como en las estancias clínicas13. Igualmente, que los contenidos nutricionales deberían de ser explicitados en el plan de estudios de enfermería como materia obligatoria 30.
Los educadores en enfermería tienen un rol importante a la hora de elegir la metodología de enseñanza y aprendizaje para poder alcanzar los resultados de aprendizaje deseados 31. Como paso previo, otros autores enfatizan la importancia de identificar las dificultades de aprendizaje de cara a seleccionar la estrategia de enseñanza y aprendizaje más apropiada en cada caso en relación con la materia de impartición 32. También se resalta la necesidad de favorecer un aprendizaje que relaciones la teoría con la práctica a través de estrategia pedagógicas 33.
En la presente revisión se identificó una gran variedad de diseños de enseñanza para la instrucción de temas relacionados con la nutrición, de los que ocho estudios hicieron una descripción detallada de la secuencia 7)(8)(9)(10)(18)(19)(23)(24. Este aspecto es relevante ya que la descripción detallada del diseño de aprendizaje, facilita la interpretación de los resultados derivados de la medición de la eficacia de las intervenciones docentes. Feresin et al. 17, señalaron que el abordaje de la enseñanza sobre nutrición en estudiantes de enfermería debía hacerse desde un enfoque diferente al tradicional.
En relación al conocimiento adquirido por el alumnado se identificaron peores niveles de conocimientos respecto a las diferentes fuentes de colesterol 20)(22)(28, identificación de los alimentos para la prevención y gestión de enfermedades cardiovasculares 28, y manejo de la obesidad o rangos de sobrepeso, entre otras, obteniéndose mejores resultados acerca de conocimientos generales sobre nutrición 22,28. Por este motivo, los esfuerzos educativos deberían estar encaminados a la mejora de estos resultados, incidiendo a su vez en la formación del profesorado que imparte los temas de nutrición 9.
Cabría esperar que, si los estudiantes de enfermería mejoran su aprendizaje sobre contenidos de nutrición, podrían proporcionar mejores cuidados a sus pacientes 32, sin olvidarnos de que la medición del impacto que la educación de los futuros profesionales tiene en el cuidado o salud de las personas, sería el último objetivo deseable 32,34.
Limitaciones
Dentro de las limitaciones encontradas en la realización de esta revisión, cabe destacar en primer lugar, que la búsqueda de estudios se limitó a los idiomas inglés y español, quedando fuera trabajos publicados en otras lenguas que podrían haber sido relevantes. En segundo lugar, encontraríamos la limitación asociada a la metodología que se eligió para dar respuesta al objetivo. Las revisiones de alcance no tienen en cuenta la calidad metodológica de las investigaciones, por lo que este no fue un criterio que se tuvo en cuenta en los criterios de inclusión/exclusión a la hora de seleccionar los trabajos de este estudio. Por último, señalar que el alcance de la práctica profesional no es homogéneo en todos los países del mundo, por lo que la docencia puede diferir según la regulación de la profesión enfermera en cada territorio.
CONCLUSIONES
Esta revisión de alcance muestra una visión global e integrada de la enseñanza sobre nutrición y cuidados nutricionales para formar al alumnado de enfermería.
A pesar de que, en los trabajos seleccionados existe una gran heterogeneidad entre los programas de educación sobre nutrición implementados, los resultados del aprendizaje explicitados y los métodos de evaluación, queda patente la importancia de la enseñanza de la nutrición en estudiantes de enfermería.
Por ello, nuestros resultados sugieren la necesidad de seguir ampliando la investigación sobre el diseño, implementación y evaluación de las secuencias de aprendizaje en nutrición enfermera para poder generar evidencia adecuada en cada contexto sociocultural.
