INTRODUÇÃO

A COVID-19 é uma doença respiratória causada pelo SARS-CoV-2, um vírus de alta infectividade que se transmite por via respiratória (secreções, gotículas ou aerossóis) e pelo contato direto ou indireto, causando doença respiratória de leve a grave. Em casos mais graves, há desconforto respiratório, como falta de ar e dor, podendo levar à óbito⁽¹⁾_. Devido à insuficiência respiratória, foi observada maior utilização da ventilação mecânica e admissão de pacientes com quadro grave em UTIs (Unidade de Terapia Intensiva)⁽²⁾. No dia 11 de março de 2020, durante discurso feito pelo diretor geral da Organização Mundial da Saúde, os impactos e proporções mundiais da COVID-19 foram caracterizados como pandemia⁽³⁾. Até dia 05 de maio de 2022, foram, no mundo, 512.607.587 casos confirmados e 6.243.038 de mortes reportadas, sendo o Brasil, nesse mesmo período, o terceiro país com mais casos confirmados (30.460.997) e 663.602 mortes⁽⁴⁾.

Durante a pandemia, foi necessário adotar protocolos de segurança que garantiriam a proteção de profissionais da saúde e pacientes, considerando a forma de transmissão da doença. O período de pandemia foi caracterizado por novas descobertas e escassez de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)⁽⁵⁾,⁽⁶⁾. A equipe de enfermagem ficou mais exposta por também atuar na assistência direta nas UTIs, bem como em procedimentos potencialmente geradores de aerossóis, como a intubação, traqueostomia e broncoscopia⁽⁷⁾. Vale lembrar que enfermeiros tem competência para realizar a aspiração de secreção pelo tubo traqueal. Esse procedimento auxilia na Ventilação Mecânica (VM) dos pacientes que dependem da respiração artificial para realizar as trocas gasosas⁽⁸⁾. Durante a pandemia, a aspiração foi modificada para sistema fechado e de vácuo a fim de diminuir a contaminação por aerossóis⁽⁹⁾. No Brasil, dos 63.836 mil casos acumulados de COVID-19 em profissionais de enfermagem, 872 vieram a óbito, sendo que a letalidade entre esses profissionais é de 2,33%⁽¹⁰⁾. Observam-se impactos positivos sobre o conhecimento dos protocolos de segurança pelos profissionais de enfermagem. O risco de infecção entre profissionais e pacientes é reduzido quando há conformidade com os protocolos de segurança^{(6) (11) (12)}. A lavagem das mãos, o distanciamento social, higienização do ambiente (objetos e superfícies), bem como favorecer a circulação de ar, exposição solar e utilização correta de EPIs, foram estratégias muito importantes para a redução de infecção por covid-19^{(7 13 14)}.

A paramentação e desparamentação de EPI’s é um protocolo de segurança essencial para a redução da transmissão e velocidade de contaminação do SARS-CoV-2⁽¹⁴⁾. Destaca-se que a equipe de enfermagem ficou em evidência durante o período pandêmico, pois é protagonista nas estratégias de diminuição da transmissão do vírus⁽¹¹⁾. Salienta-se que a vestimenta de EPIs deve seguir a sequência de paramentação e desparamentação e ser realizada antes e depois do contato com o paciente⁽⁷⁾. Deve acontecer em local separado, ventilado, com a limpeza correta dos equipamentos, além de ser reforçada em situações de maior risco de infecção, como nos procedimentos geradores de aerossóis, para garantir a segurança do profissional de saúde⁽¹⁵⁾.

Foi possível observar na literatura desafios para sua realização, uma vez que profissionais de enfermagem, quando paramentados corretamente, sentem mais desconforto, dor e dificuldade de realizar procedimentos rotineiros para a manutenção do quadro do paciente. Isso porque ocorreram mudanças significativas na sequência para diminuir o risco de infecção dentro dos postos de tratamento⁽⁹⁾. Adicionalmente, outra dificuldade encontrada é que a sequência apresenta movimentos complexos, repetitivos e que requerem uma condição essencial: a disponibilidade de EPIs⁽¹⁶⁾. Diante disso, este estudo justifica-se considerando a necessidade de avaliar o conhecimento de profissionais de enfermagem sobre a sequência de paramentação e desparamentação, a fim de contribuir também com o período pós-pandemia. O aprofundamento no conhecimento sobre os protocolos de segurança - que contribuem para um bom gerenciamento da equipe de enfermagem - é e será uma ferramenta essencial para o controle e superação de crises de saúde futuras^{(6 12 17)}.

Neste sentido os objetivos deste estudo são: a) Avaliar o conhecimento sobre a sequência da paramentação e desparamentação por profissionais de enfermagem que atuaram na assistência durante a pandemia por covid-19 nas cinco regiões do Brasil; b) Verificar a associação entre o conhecimento sobre a paramentação e desparamentação e variáveis sociodemográficas e ocupacionais dos participantes.

MATERIAIS E MÉTODOS

Estudo observacional transversal: dados levantados em um determinado ponto no tempo testando uma dada hipótese⁽¹⁸⁾. O estudo seguiu o check list do Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para a sua apresentação. Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (CEP-EERP/USP), de acordo com o CAAE n° 38623520.6.0000.5393, e seguiu as diretrizes que regulamentam a pesquisa envolvendo Seres Humanos, de acordo com a Resolução CNS 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.

A amostra foi composta por profissionais de Enfermagem (auxiliares, técnicos de enfermagem e enfermeiros) atuantes na assistência de enfermagem em cinco diferentes regiões do Brasil (Sul, Sudeste, Centro-Oeste, Norte e Nordeste). O recrutamento e coleta de dados dos participantes ocorreram no período entre novembro de 2020 a dezembro de 2021 e foi realizado de forma online utilizando as redes sociais Facebook®, Instagram®, Linkedin® e o WhatsApp®. O pesquisador realizava semanalmente postagens nas redes sociais, enviava convites de participação, identificava-se e apresentava detalhes da pesquisa, fazendo um breve relato dos objetivos, riscos e contribuições para o desempenho da prática de enfermagem. O tamanho amostral foi definido por conveniência, sendo o número máximo de participantes que aceitaram participar da pesquisa nos 13 meses de recrutamento. Os critérios de inclusão para a participação nesta pesquisa foram: profissionais de Enfermagem com idade ≥ 18 anos, que na assistência em diferentes locais de atuação. O critério de exclusão foi o declínio do profissional de Enfermagem para a participação no estudo. Foi utilizado pelo pesquisador a ferramenta gratuita Google forms®, onde foi criado um formulário planejado para que todas as questões obrigatórias fossem respondidas. Para responder aos questionários os participantes informaram seu e-mail, evitando duplicidade de resposta.

Os participantes foram solicitados a fornecer informações sociodemográficas (sexo, idade, nível de escolaridade e profissão) e ocupacionais (tipo e natureza da instituição de atuação, e tempo de atuação exercendo serviços de enfermagem). Em adição, foram solicitados a responder o questionário de avaliação da paramentação e desparamentação dos profissionais de Enfermagem que atuaram na assistência, construídos para a realização deste estudo considerando as informações contidas na Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Inicialmente, os pesquisadores elaboraram uma versão piloto do questionário com base nos objetivos de pesquisa do estudo. Em seguida, o questionário foi enviado a um comitê de juízes, composto por três profissionais de enfermagem, que estavam familiarizados com os objetivos da pesquisa do estudo. Para cada pergunta, o especialista respondeu "Eu discordo totalmente", ou "Eu discordo" ou "Indiferente/neutro", ou "Eu concordo" ou "Eu concordo totalmente". Além disso, foi necessário responder à pergunta: "Você sugere alguma modificação a esta pergunta?". Cada resposta foi analisada pelos pesquisadores do estudo, e quando dois ou mais especialistas marcaram a mesma alternativa, ela foi aceita pelos pesquisadores. A sugestão de algumas modificações da pergunta também foi levada em consideração. Esta abordagem é consistente com as abordagens recomendadas para o estabelecimento da validade do conteúdo das pesquisas por questionário ^{(19) (20)}. O conteúdo das questões se refere ao tipo de máscara que deve ser utilizada durante o atendimento, ao tipo de precaução, se há ou não necessidade de distanciamento, higienização das mãos, bem como a descrição da sequência de paramentação e desparamentação de EPIs. O instrumento validado está intitulado como “DOCUMENO SUPLEMENTAR” e pode ser encontrado em anexo no fim deste documento.

O questionário possui 10 questões objetivas, em escala Likert, variando de 0 a 10 pontos, com cinco possibilidades de respostas: Concordo totalmente; concordo; indiferente/neutro; discordo; e discordo totalmente. A cada possibilidade somam-se 10, 7,5, 5, 2,5 e 0 pontos, respectivamente. Quanto mais próximo for o resultado obtido pelo participante da pontuação máxima (100 pontos), indica que o profissional de enfermagem apresenta adequado conhecimento das recomendações propostas pela Anvisa durante a pandemia por COVID-19. De forma arbitrária para este estudo, foi estabelecido o ponto de corte ≥ 75 pontos e < 74 pontos para indicar conhecimento suficiente (CS) e conhecimento insuficiente (CI), respectivamente.

Os resultados foram verificados a partir do item respostas do Google Forms®, analisados por estatística descritiva e apresentados por meio de frequência absoluta e relativa. O teste do Qui-quadrado de Pearson (X²) foi utilizado para verificar a associação entre o sexo (masculino e feminino), agrupamento etário (18 a 24; 25 a 29; 30 a 39; 40 a 49; 50 a 59), nível de escolaridade (Ensino Fundamental completo; Ensino Médio ou Ensino secundário completo; Ensino Superior; Pós-graduação), profissão (Enfermeiro; Técnico de enfermagem; Auxiliar de enfermagem), em quantos locais de trabalho atua na enfermagem, tipo de instituição (Geral; Universitário; Distrital; Pronto Socorro; Instituição de Longa Permanência; Unidade Básica de Saúde; Home care; Obstetrícia; Pediatria; Clínica Cirúrgica; Ambulatório), natureza da instituição (público; privado, público e privado), e tempo de atuação nos serviços de enfermagem (anos), e os profissionais que apresentaram ≥ 75 pontos para o conhecimento sobre paramentação e desparamentação. Toda a análise foi realizada no SPSS versão 23, com nível de significância estabelecido em α = 5%.

RESULTADOS

Dos 493 profissionais de enfermagem, 157 (31,8%) tinham idade entre 30 a 39 anos, 374 (75,9%) eram do sexo feminino, 358 (72,6%) atuavam como enfermeiros, 392 (79.4%) atuavam em um local de trabalho, sendo que 219 (44.3%) em instituição geral, com predomínio de 245 (49.6%) de natureza privada (tabela 1).

Tabela 1. Distribuição dos participantes da pesquisa (total e por regiões) segundo variáveis sociodemográficas e ocupacionais. Brasil, 2020-2021. 

Na tabela 2, observam-se os dados totais e regionais da avaliação do conhecimento sobre paramentação e desparamentação dos profissionais de Enfermagem. Para uma melhor interpretação dos resultados, eles serão descritos conforme a etapa/temática de cada pergunta presente no questionário.

Tabela 2. Avaliação do conhecimento sobre paramentação e desparamentação dos profissionais de Enfermagem (total e por regiões). Brasil, 2020-2021. 

Uso de máscara na assistência ao paciente: um total 340 (68,97%) dos profissionais utilizam as máscaras cirúrgicas, N95/PFF2 ou equivalentes para os fins corretos. Contudo, observa-se profissionais que não estão de acordo com as afirmações das questões 1, 3 e 5. Isso porque, 49 (9,9%) discordam (n=34) e discordam totalmente (n=15) que se deve utilizar máscara cirúrgica na assistência ao paciente e N95/PFF2 para a realização de procedimentos potencialmente geradores de aerossóis. Além disso, 17 (3,4%) profissionais consideram a máscara de tecido um EPI para a assistência em saúde.

Precauções: em relação ao distanciamento, uma das medidas de precaução por gotículas, 69 (13,9%) profissionais discordam (n=58) e discordam totalmente (n=11) que é necessário evitar o contato direto de menos de 1 m com os pacientes. Adicionalmente, 48 (9,7%) não realizam as precauções padrão ao prestar cuidado ao paciente.

Sequência de paramentação e desparamentação: quanto à sequência de paramentação que consta na pergunta 9, 379 (76,8%) demonstraram conhecimento sobre suas etapas, porém, 78 (15,8%) não realizam a sequência de paramentação corretamente. Quanto à sequência de desparamentação de EPIs, referente à pergunta 6, 194 (39,35%) profissionais não seguem a observação que consta na nota técnica ANVISA nº 04/2020. Em termos de conhecimento sobre paramentação e desparamentação, a maioria apresentou CS, ficando com pontuação ≥75. Da perspectiva regional, proporcionalmente, o nordeste apresentou a maior frequência de CS (83,78%), seguido por Centro-Oeste (75%), Sudeste (74,87%), Sul (64%), e Norte (60%).

Gráfico 1: Conhecimento suficiente (CS) e insuficiente (CI) sobre paramentação e desparamentação da amostra total (n=493). 

Gráfico 2: Conhecimento suficiente (CS) e insuficiente (CI) sobre paramentação e desparamentação nas cinco regiões do Brasil. 

O Teste do Qui-quadrado (X²) indicou que não há associação entre o CS de paramentação e desparamentação, e as variáveis como sexo, idade, escolaridade, profissão, quais locais de trabalho, instituição, natureza da instituição e quanto tempo de atuação nos serviços de enfermagem, na amostra total e por regiões (p>0,05).

DISCUSSÃO

Na literatura observa-se que a maioria dos profissionais da saúde atuantes na assistência ao paciente acometido pela covid-19 são do sexo feminino⁽²¹⁾. Nosso achado confirmou que o perfil dos profissionais de enfermagem também tem predominância do sexo feminino, idade menor que 50 anos e maioria enfermeiro⁽²²,²³⁾.

Embora a maioria dos profissionais que participaram do estudo tenham conhecimento adequado sobre o uso de máscaras, 49 (9,9%) dos participantes desconhecem qual é a máscara adequada para procedimentos potencialmente geradores de aerossóis. Além disso, 17 (3,4%) consideram a máscara de tecido um EPI no âmbito dos cuidados em saúde. O uso da máscara N95 ou equivalente é essencial para a redução da contaminação, uma vez que não protege somente de gotículas como as máscaras comumente usadas (de tecido ou cirúrgicas), mas também protege de partículas menores (os aerossóis), além de ser melhor ajustável, contribuindo para a vedação⁽²⁴⁾. Diante disso, pode-se afirmar que o uso de máscaras de tecido por profissionais da saúde é inadequado, além de proporcionar maior risco de contaminação devido à capacidade de penetração do SARS-CoV-2.

Quanto às precauções a serem tomadas nos atendimentos em saúde, 48 (9,7%) demonstraram desconhecer a necessidade em dar continuidade às precauções padrão, além das precauções por gotículas. Durante qualquer atendimento em saúde é necessário que para além das precauções-padrão (como a higienização das mãos), se realize a precaução para contato, para gotículas e para aerossóis⁽²⁵⁾. Portanto, profissionais de enfermagem que descontinuaram com as precauções-padrão no ambiente de trabalho por estarem realizando as precauções para gotículas, podem estar mais expostos à contaminação por covid-19, por deixarem de realizar etapas importantes da paramentação e desparamentação.

Em relação à paramentação, 78 (15,8%) participantes desconhecem a sequência descrita nas questões 8 e 9 como corretas. Isso implica em maior risco para esses profissionais por deixarem de realizar alguma(s) ou todas as etapas da paramentação. Foi verificado na literatura que profissionais de saúde que trabalham em locais considerados de baixo risco de contaminação (como enfermarias gerais ou na atenção primária) têm menos acesso aos treinamentos de paramentação e desparamentação⁽²⁶⁾. Considerando essa lacuna, o presente estudo avaliou o conhecimento dos profissionais de enfermagem que trabalham em qualquer tipo de instituição durante a pandemia por covid-19. Isso significa que consideramos que profissionais de enfermagem que apresentam risco de contaminação menor, devido a condição ocupacional, também devem conhecer e serem avaliados quanto às etapas da paramentação e desparamentação, visto que pessoas assintomáticas e pré-sintomáticas também podem transmitir o SARS-CoV-2 ⁽²⁷⁾.

Quanto ao descarte de EPIs - uma das etapas da sequência de desparamentação - observa-se que o cenário pandêmico ficou caracterizado pela falta de insumos e altas demandas⁽²⁴⁾,⁽²⁸⁾. Portanto, deve-se atentar aos 194 (39,35%) profissionais de enfermagem que desconhecem a observação da nota técnica da ANVISA nº 04/2020, que consta na questão 2. Essa observação é importante porque explica como deve ser a conduta do profissional durante a desparamentação em contexto de assistência seguida à pacientes suspeitos ou sintomáticos para covid-19. Ela detalha que não há necessidade de trocar gorro, óculos/protetor facial e máscara, somente avental e luvas no contexto descrito⁽²⁴⁾. Diante disso, deve-se considerar a possibilidade desses 194 profissionais de enfermagem que responderam ao questionário, desperdiçarem os EPIs, uma vez que poderiam realizar o descarte desnecessário desses insumos (gorro, óculos/protetor facial e máscara). Uma das soluções para o desperdício de EPIs é o seu bom gerenciamento⁽²⁸⁾. Isso depende também do conhecimento dos profissionais em paramentar-se e desparamentar-se de acordo com a avaliação de risco, feita pela equipe, de cada assistência em saúde. A insuficiência de EPIs está relacionada com a baixa adesão dos profissionais aos protocolos de saúde⁽²⁹⁾. A paramentação inadequada de EPIs, além de contribuir para um maior risco de contaminação, também contribui para o esgotamento desses insumos⁽³⁰⁾. Ademais, a redução do uso e descarte desnecessário de EPI pode reduzir gastos financeiros e impactos ambientais⁽³¹⁾. Portanto, o conhecimento sobre os protocolos de segurança é essencial, sobretudo em um cenário de altas demandas e limitação de estoque como na pandemia por COVID-19.

Existem efeitos colaterais relacionados com a paramentação de EPIs e podem variar entre dor facial, dificuldade para respirar, dores de cabeça, superaquecimento e desidratação o que contribui para um maior desconforto e irritabilidade durante os atendimentos⁽²⁶⁾. Vale lembrar que quanto mais avançado o nível de paramentação, maiores serão as chances de aparecimento de lesões na pele e coceira⁽²¹⁾.

Não foi encontrada associação entre as variáveis sociodemográficas e ocupacionais dos profissionais de enfermagem e a porcentagem de conhecimento sobre paramentação e desparamentação. Embora a amostra não seja representativa, deve-se ressaltar que o alcance da pesquisa foi a nível nacional, possibilitando uma análise regional do perfil e conduta da equipe de enfermagem como um todo. Além disso, a avaliação do conhecimento incluiu profissionais de enfermagem atuantes em todos os tipos de instituições, o que se diferenciou da maioria dos estudos que dão enfoque a hospitais, postos de covid-19 e UTIs. Uma das limitações do estudo se refere ao estado civil dos participantes. Isso porque, existe associação da baixa adesão aos protocolos de segurança em profissionais da saúde solteiros/separados/divorciados⁽³⁰⁾. Ademais, deve-se considerar que devido a necessidade de coletar dados à distância, existe a possibilidade dos participantes terem acessado manuais e referências para responder as questões corretamente, o que pode comprometer a veracidade das respostas.

CONCLUSÕES

O presente estudo conseguiu avaliar o conhecimento sobre a paramentação e desparamentação dos profissionais de enfermagem atuantes na assistência em saúde durante a pandemia por covid-19 em todas as regiões do Brasil. Embora não tenhamos encontrado associação entre o nível de conhecimento e variáveis (sociodemográficas e ocupacionais), foi possível identificar e desenvolver os possíveis impactos da conduta dos participantes como: o maior risco de exposição ao novo coronavírus e desperdício de EPIs. A maioria dos participantes alcançou pontuação e conhecimento adequados. Deve-se atentar a lacuna de treinamentos, principalmente aqueles voltados para profissionais de enfermagem atuantes em instituições consideradas de baixo risco de infecção. Portanto, a avaliação do conhecimento de profissionais de enfermagem pode contribuir para melhores treinamentos e gerenciamento de crises futuras.