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INTRODUCCIÓN
La Objeción de Conciencia (OC) nace en el ámbito de la milicia como una oportunidad de negarse a participar en el servicio militar obligatorio por razones morales o religiosas. En el ámbito de la salud, la OC describe la capacidad de los prestadores de servicios para rehusarse a ejecutar determinadas actividades -como la Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE)- por generar conflicto respecto de sus creencias. En este punto, se presenta un problema entre los derechos de las personas para recibir atención de salud y del equipo sanitario para actuar de acuerdo con su conciencia(1).
La literatura indica que la OC se utiliza como herramienta para limitar el acceso al aborto, dejando de proporcionar esta atención(2), pudiendo ser mal utilizada y poner en riesgo la atención de salud a las mujeres como sujeto titular de derechos. Organizaciones internacionales y de derechos humanos han identificado el uso de la OC para negar los servicios de acceso al aborto, solicitando a los países que protejan su acceso desde los límites esTablecidos entre un Estado de Derecho democrático y las directrices éticas presentes con relación a la salud y las necesidades de personas vulnerables(3).
Chile modificó la ley de aborto en agosto del 2017, pasó de prohibir todos los abortos a permitirlo bajo tres causales: (C1) por riesgo de la vida de la mujer, (C2) malformación letal del feto, y (C3) embarazo resultado de una violación. Respecto al ejercicio de OC, no existía regulación(4). La Ley 21.030 fue enmendada para permitir que las instituciones de salud y una gama amplia de personal sanitario clínico y no clínico pudieran solicitar la OC(4),(5). En este sentido, todo esTablecimiento privado puede negarse a brindar servicios de aborto, es decir, si una institución solicita la OC, los profesionales de la salud empleados en esta no tienen autorización a ofrecer los servicios de aborto independiente de su posición individual.
Ahora bien, para garantizar que la OC no impida el acceso al aborto legal ni la atención postaborto, los prestadores que objetan deben registrarse notificando a la autoridad de su institución, derivando a todas las mujeres que buscan un aborto legal a un prestador no objetor. En este contexto, la OC ha tenido un rol preponderante durante la implementación de la ley ante la proporción de funcionarios objetores de conciencia(4),(6). Respecto de la OC institucional, según información oficial a enero de 2019, en Chile sólo existen siete esTablecimientos de salud que se han declarado objetoras; una por C3, y las otras objetan en todas las causales(4).
A octubre 2022, de 1.338 gineco-obstetras contratados en los 29 servicios de salud públicos chilenos, un 15% son objetores por C1, 23% por C2 y 43% por C3. Respecto de los integrantes del equipo de salud relacionados con la IVE, de 924 anestesiólogos (marzo 2022) objetan un 11% por C1, 14% por C2 y 21% por C3. De los profesionales no médicos, objetan un 9% por C1, 12% por C2 y 16% por C3. Respecto del personal técnico que se desempeñan al interior del pabellón, objetan un 10% por C1, 11% por C2 y 13% por C2(6). Esta distribución porcentual nacional para el 2022, mantiene tendencias similares en comparación con 2019(7). En complemento, la literatura ha logrado problematizar la temática de la OC a nivel individual, planteando argumentos que enfatizan en discursos médico-religiosos, conservadores, razones distintas a la moral, o falta de proveedores de salud capacitados.
En Chile, esto es preocupante, ya que podría generar desigualdades debido a que la OC puede limitar el acceso oportuno y eficaz de las mujeres a las prestaciones garantizadas en la Ley 21.030. A nivel internacional las mismas tensiones en materia de implementación de esta política pública impactan los procesos sanitarios, donde si bien las normativas reconocen el ejercicio de OC en el ámbito de la salud, es necesario articular una protección bidireccional para que sea legitima y coherente, por un lado, y velar por el derecho a la salud de las mujeres, por el otro. Estas restricciones plantean preguntas en torno al acceso a prestaciones legítimas para grupos específicos, teniendo en cuenta los objetivos de la medicina, la salud pública y el cumplimiento de los derechos e intereses de las mujeres en conflicto; resaltando el compromiso de los equipos de salud de cuidar el bienestar, salud sexual y reproductiva de las mujeres, abriendo paso a la construcción del concepto de ciudadanía biológica.
Con estos antecedentes, el objetivo de este artículo es analizar los argumentos que están en juego en la OC en el contexto de IVE, desde el punto de vista de quienes proporcionan el cuidado en salud, así́ como los elementos que entran en conflicto en materia de salud pública; contribuyendo al debate público en materia de OC, a partir de los principales componentes teóricos descritos en la literatura reciente.
MATERIAL Y MÉTODO
Este estudio es una Revisión integrativa de la literatura de seis pasos, este tipo de revisión permite resumir cuantiosa información disponible con respecto al tema tratado, mediante el análisis de diversos tipos de estudios(8).
Método: 1) identificación del problema 2) determinación de estrategia de búsqueda y determinación de criterios de inclusión y exclusión 3) definición de la información a ser extraída de los estudios seleccionados /categorización de estudios 4) evaluación de los estudios incluidos en la revisión integradora 5) interpretación de resultados de los estudios y 6) presentación de la revisión/síntesis de conocimiento(8). Para el desarrollo de esta etapa, el trabajo se realiza mediante uso de matriz de análisis de datos, y elaboración de Tablas descriptivas.
La revisión se orientó por medio de la pregunta ¿Cuáles son los argumentos y nudos críticos que están en juego en la OC en el contexto de IVE, desde el punto de vista de quienes proporcionan el cuidado en salud y que afectan en la salud pública entre los años 2018-2022?
En cuanto a los criterios de elegibilidad:
Criterios de inclusión (CI): Revista científica; texto completo en línea; relación principal entre OC, aborto, derechos reproductivos, cuidadores y políticas públicas en salud; artículos de análisis crítico o documental; estudios con enfoque metodológicos cualitativos, cuantitativos y estudios de caso.
Criterios de exclusión (CE): Artículos metodológicamente incompletos; artículos en otro idioma que no fuera español, inglés, portugués; artículos con referencias a OC entre otros profesionales principales; ensayos; cartas al editor.
El período de búsqueda fue en octubre y noviembre de 2022, buscando estudios entre los años 2018 y 2022, en idiomas español, inglés, portugués, en base de datos PUBMED, WoS, LILACS, SciELO; con estrategias de búsqueda detalladas en Tabla 1.
Para la selección de los datos se utilizó metodología PRISMA(9)) modificada (Figura 1) para delimitar los textos finales y realizar la presentación de los datos(8): Paso 1: artículos publicados desde 2018 a 2022. Paso 2: lectura detallada de título y resumen de los artículos, seleccionando según CI y CE. Paso 3: identificación de artículos finales. Paso 4: categorización de textos en tres áreas temáticas: 1) Características de la OC en el equipo de salud Y ¿Cómo afecta la OC a la salud pública?; 2) La conveniencia de proceder a una regulación del ejercicio de la OC y 3) Desafíos en materia de OC. Finalmente, se desarrolló un análisis temático de Minayo categorizando los hallazgos con una síntesis cualitativa - narrativa de los hallazgos(8).
RESULTADOS
Caracterización de los estudios
De 55 documentos encontrados, 30 cumplieron con criterios de búsqueda. Finalmente, 25 completaron criterios (Figura 1. Diagrama PRISMA), y se presentan en la Tabla 2 y 3. El análisis descriptivo (Tabla 2) destaca un 32% de las publicaciones se realizaron en el 2020, seguido por el 2018; el 36% son análisis crítico de la literatura, seguido de estudios cualitativos; el 24% fueron llevadas a cabo en Chile y un 32% se obtuvieron de PUBMED.
DISCUSIÓN
Se infiere que las diferentes categorías destacan el interés de la comunidad investigadora de caracterizar la OC con argumentos asociados a sus características, 1. Cómo afecta a la salud pública; 2. La conveniencia de proceder con una regulación del ejercicio de la OC entre el equipo de salud y 3. Los desafíos que la literatura destaca, en materia de OC.
1. Características de la OC. ¿Cómo afecta la OC a la salud pública?
La decisión de brindar u oponerse a los servicios de aborto sigue siendo éticamente compleja, existiendo argumentos a favor y en contra(19). La OC reproduce dudas respecto a las leyes de aborto y los protocolos de atención, estereotipos sexistas y desigualdades de género; así como, del apego a los poderes biomédicos y al control de los cuerpos gestantes(24) en situaciones individuales multifacéticas de cuidado(23) (25) (26). La OC constituye un medio que garantiza la autonomía del individuo frente al Estado, gobernando su vida conforme a sus convicciones morales(22),(27).
Ramsayer y cols, destacan que respetar la conciencia y reconocer esta ambigüedad, permite comprender las decisiones de los integrantes del equipo de salud(19), desde puntos de vista en límites de participación en materia de aborto(17). Se evidencian múltiples motivaciones a utilizar la OC en negación al aborto(11), destacando una combinación de factores políticos, sociales y personales; agregando(12) razones ideológicas como un elemento discursivo central, interpretándola como un refinado sistema de sabotaje interno en la asistencia a la salud a las mujeres, eludiendo responsabilidades(4). Adicionalmente, se plantean una serie de prejuicios que son a la par médicos, jurídicos y sociales, que se traducen en el ejercicio unilateral de poder, negando el servicio para quienes requieren IVE(24). Agravando la situación, cuando los estados inmunizan a los proveedores de atención médica de consecuencias(16).
Harris(13), Fleming y cols(17), destacan que las políticas de OC y los debates en todo el mundo no consideran las diferentes presiones que influyen en los profesionales de la salud; para decidir frente a esta dicotómica situación. Entonces, si se esTablecen dispensas legales por motivos de conciencia para no realizar abortos donde es legal, deberían plantearse iguales excepciones, para cometerlos en lugares que es ilegal(18). Por ende, existe una necesidad de encontrar un equilibrio para que la OC responda a las necesidades en el tema del aborto a todos los profesionales, entregando una atención equitativa a las mujeres en el marco de derechos humanos(4),(7),(20),(29) y el respeto a las personas como agentes morales(15). En el caso particular del aborto, este límite estaría representado por el derecho de la mujer para acceder a la interrupción del embarazo, de manera legal, segura y sin discriminación(10),(19).
Desde una perspectiva en salud pública no es posible defender la OC solo cuando se adapta a los propósitos personales en la temática del aborto(18),(27), pues exhibe un obstáculo en el tema de defensa a la autonomía reproductiva, limitando la seguridad para las mujeres, impulsando las inequidades en salud y presentando una mirada deontológica relacionada con la educación sexual temprana que puede impactar en las conductas humanas(27). En ello, las principales consecuencias de la OC son los retrasos en los servicios de aborto, conflictos dentro del equipo(19) y el acceso a las prestaciones sanitarias, lo que lleva a un mayor riesgo de morbilidad y muerte para quienes buscan abortar fuera del sistema(13). Los textos destacan que el aborto no sólo es una decisión apegada a la lógica ciudadana del derecho, enfrentando dilemas existenciales, entre su representación laica y secular con creencias religiosas sobre reproducción humana. De este modo, la deliberación ciudadana en materia de OC, debiera respetar la capacidad moral o de acción ética de las personas, estimular la diversidad valórica y pluralidad de pensamientos e ideología, de manera que su implementación fortalezca la convivencia democrática(30).
Finalmente, los profesionales sanitarios deben reflexionar sobre cómo lograr la convivencia del derecho a la libertad de pensamiento con la organización de servicios, de tal manera, de garantizar el ejercicio libre en un Estado de Derecho, especialmente para las mujeres. Al no lograrse, se corre el riesgo, que se promulguen leyes que permitan tanto a prestadores públicos de salud como privados ejercer OC(21) (28) (30). No obstante, se espera, que las instituciones públicas cumplan con la ejecución de las políticas públicas, sin rehusarse a brindar las prestaciones; así como, esTablecimientos privados que reciben aporte estatal. Aun así, son necesarias instancias para fiscalizar y regular eficazmente el ejercicio de la OC, además de incorporar los aspectos éticos y los derechos sexuales y reproductivos(24) en la formación y capacitación de los equipos de salud, para tomar decisiones informadas(4) (25) (26).
2. La conveniencia de proceder a una regulación del ejercicio de la OC
Numerosas razones bioéticas y legales, sobre todo el aseguramiento de los derechos reproductivos de las mujeres, justifican la necesidad de una regulación de la OC; en los contextos normativos amplios y diversos que han llevado a dificultar el acceso de las mujeres a los servicios de aborto(3). Esta sobreprotección de la OC puede inmunizar a los proveedores de salud de una variedad de posibles consecuencias adversas, como la responsabilidad civil, el enjuiciamiento penal, la disciplina profesional, la discriminación laboral, la segregación en las oportunidades educativas y la denegación de fondos públicos o privados, entre otros(16).
Si bien se ha legitimado la OC a nivel personal, la OC institucional es cuestionable. Es así como la normativa chilena(3), permite a los esTablecimientos definir la OC de acuerdo con sus lineamientos, aunque debería cuestionarse su aplicación razonable a este nivel(28). Esto debido a que(4), se torna en otra limitación para el acceso de las mujeres a las prestaciones garantizadas en la Ley 21.030.
Desarrollar reglas en lo referente a una perspectiva de mutuo acuerdo o de equilibrio(4) (7) (20), representa un reto para lograr, por un lado, la protección de la conciencia de las mujeres que solicitan el aborto legal; y por el otro, la defensa de quienes ejercen servicios en salud bien se niegue o preste el servicio(29).
3. Desafíos en materia de OC
Para que el ejercicio de OC sea realizado adecuándose a las características individuales, ciudadanos y estados, la literatura estudiada destaca:
Primero, promover una comprensión generalizada, construir acuerdos relativos a cuestiones que pueden tener consecuencias de largo alcance; respetando la conciencia, pues la decisión de brindar u oponerse a los servicios de aborto es éticamente compleja frente a los argumentos en pro y en contra(19),(30). Reconociendo el proceso para lograr madurez cívica y democrática que reconozca el derecho de las mujeres a decidir sobre sus cuerpos(30).
Segundo, promover entre el equipo de la salud formación en materia de aborto legal, IVE y OC; pues la evidencia confirma que el conocimiento y entrenamiento es escaso en estos temas(14). Así, las nuevas generaciones profesionales se presenten fortalecidas en la autonomía reproductiva(25) y al presentar mayor instrucción teórica y práctica, tomen decisiones y realicen acciones autónomas, con sensibilidad ética para prevenir repercusiones de tipo moral y emocional(4),(26).
Tercero, los formuladores de políticas y actores interesados deben centrarse en crear y mantener entornos sanitarios adecuados, eliminando el estigma asociado a estos servicios(12),(13).
Cuarto, trabajar en directrices claras para los profesionales de la salud, con recomendaciones regulatorias específicas sobre OC, incluidos límites y obligaciones, y sugerencias para los líderes gubernamentales y del sistema de salud(17) (19) (23) (29).
Quinto, la OC debe ponerse en la balanza con los derechos de las y los usuarios, para que en toda circunstancia sean protegidas tanto la conciencia del prestador o de quien objeta, como de las mujeres requirentes de IVE(29). Estas normativas de mutuo acuerdo, permitirán brindar una atención óptima a las mujeres dentro de un marco de derechos humanos(20),(29).
Sexto, tanto las instituciones públicas como privadas con aporte estatal deben estar alineadas con las políticas públicas, sin rehusarse a brindar las prestaciones. Siendo imprescindible la fiscalización respectiva(4).
CONCLUSIONES
Este estudio logró dar respuesta a la pregunta orientadora, destacando en ello que pese a la heterogeneidad encontrada en las razones para acogerse a la OC -desde el fundamentalismo católico hasta la sobrecarga laboral- o brindar IVE, sigue siendo un proceso decisional y deliberativo que debe tomar en cuenta numerosos aspectos individuales limitados o impulsados por normativas legales dispares en el mundo, que rara vez toman en cuenta cómo el contexto en el que se brinda la atención de la salud reproductiva afectará la práctica de la OC.
Aun así, se mantienen perspectivas de poder del conocimiento médico contemporáneo sobre los cuerpos femeninos, que son necesarias de transformar mediante el realce de la autonomía reproductiva en general, para permitir a las mujeres disfrutar de una vida como ser social integral, que, entre otros intereses, puede elegir su futuro reproductivo.
Con todo, la reflexión final es que este derecho reproductivo es muchas veces irrespetado y limitado en su validez ética, siendo justificado por normas, interrelacionadas con el género, la tradición, la religión, la condición social, la edad, la educación, por las desigualdades de género, por las normas sociales e históricas, que otorgan a otros el poder de controlar las decisiones de las mujeres sobre el comportamiento sexual, reproductivo y de maternidad. En ello, reconocer la conveniencia de proceder a una regulación del ejercicio de la OC en el ámbito de la salud pública resulta beneficiosa pues garantiza los derechos y deberes de las personas usuarias de los sistemas sanitarios, aporta seguridad jurídica a los objetores y centros de atención de salud y esTablece cuando la OC responde realmente al ejercicio de la libertad ideológica y religiosa protegida por los cuerpos legales limitando las encrucijadas que subyacen a lo decisional.
