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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

versión impresa ISSN 1698-4447

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.9 no.1  ene./feb. 2004

 

Pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana, recomendadas por los odontólogos en España

Inmaculada Tomás Carmona, Pedro Diz Dios, Jacobo Limeres Posse, Mercedes Outumuro Rial,
Flor Caamaño Durán, Javier Fernández Feijoo, Emma Vázquez García

Unidad de Pacientes Especiales. Facultad de Medicina y Odontología.
Universidad de Santiago de Compostela. España.

Correspondencia:
Prof. Pedro Diz Dios
C/ Panamá 2; 2º dcha 36203 Vigo - España
TLF: 981-563100 Ext. 12344 FAX: 981-562226
E-mail: pdiz@usc.es

Recibido: 6-9-2002 Aceptado: 22-1-2003

Tomás-Carmona I, Diz-Dios P, Limeres-Posse J, Outumuro-Rial M, Caamaño-Durán F, Fernández-Feijoo J, Vázquez-García E. Pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana, recomendadas por los odontólogos en España. Med Oral 2004;9:56-62.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

El propósito del presente estudio fue conocer las pautas de profilaxis antibiótica de Endocarditis Bacteriana (EB) recomendadas por los odontólogos en España.
Se preguntó a través de una llamada telefónica, cuál era el régimen profiláctico que se debía administrar a un paciente de riesgo de EB antes de someterse a una exodoncia. La información se obtuvo de 400 odontólogos seleccionados aleatoriamente y distribuidos por todo el territorio español. A 200 se les preguntó sobre la pauta recomendada en pacientes no alérgicos a la penicilina y, a los 200 restantes, sobre la aplicada en los alérgicos a la penicilina.Del total de encuestados, 182 (45,5%) no sugirieron ningún régimen profiláctico, de éstos el 74,7% señalaron la necesidad de una cita para una exploración previa y el 25,3% refirieron al paciente a su médico general o cardiólogo. De los 97 odontólogos que recomendaron antibióticos para pacientes no alérgicos a la penicilina, solamente 30 (30,9%) contestaron correctamente algún régimen profiláctico de los publicados por la Asociación Americana de Cardiología o la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana. Para pacientes alérgicos a la penicilina, el 68,2% de los odontólogos recomendaron eritromicina como antibiótico de elección, y el 17,6% clindamicina. Sin embargo, menos del 30% prescribieron estos antibióticos en las posologías correctas.
Estos resultados demuestran una importante carencia de conocimientos entre los odontólogos españoles sobre las pautas de profilaxis de EB para pacientes de riesgo que van a someterse a una manipulación dental.

Palabras clave: Endocarditis Bacteriana, profilaxis antibiótica, odontólogo.

INTRODUCCIÓN

En numerosos estudios se ha demostrado una posible puerta de entrada de origen odontológico en el 14-20% de los pacientes diagnosticados de Endocarditis Bacteriana (EB) (1-5). Aunque resulta imposible predecir qué individuos pueden padecer esta complicación cardíaca o cuáles pueden ser los procedimientos odontológicos responsables, la administración profiláctica de antibióticos en sujetos considerados de riesgo ante determinadas manipulaciones dentales es una práctica bastante aceptada (6). Los comités de expertos de diferentes países han elaborado diversas directrices y regímenes profilácticos de EB (7-16) (Tabla 1). Estas recomendaciones son revisadas periódicamente y modificadas en base a los hallazgos obtenidos en estudios de experimentación animal (17), farmacocinéticos (18), de susceptibilidad bacteriana (19), retrospectivos clínicos (20), sobre procedimientos que inducen bacteriemia (21) y sobre eficacia de la profilaxis en la eliminación de bacteriemia (22).

Tabla 1. Pautas de profilaxis antibiótica recomendadas en pacientes de riesgo
de EB, antes de someterse a manipulaciones odontológicas (7-16).
(a) Antibiótico de elección en pacientes no alérgicos a la penicilina.
(b) Antibiótico de elección en pacientes alérgicos a la penicilina.
AHA=American Heart Association.
BSAC=British Society for Antimicrobial Chemotherapy.


En 1982, la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) publicó unas pautas de profilaxis antibiótica de EB (9). Éstas fueron revisadas y modificadas en 1986 (11), 1990 (13) y 1993 (14). Desde 1955 (23), la Sociedad Americana de Cardiología (AHA) ha divulgado 8 protocolos profilácticos de EB, publicando su última revisión en 1997 (16). En la actualidad, ambas sociedades describen de forma precisa el grupo de cardiopatías con mayor riesgo de EB y los procedimientos odontológicos más susceptibles de provocar bacteriemia en los que se recomienda la profilaxis, siendo ésta administrada en regímenes basados en dosis única de antibiótico (14,16) (Tabla 1).

El propósito del presente estudio fue conocer las pautas de profilaxis antibiótica de EB sugeridas por los odontólogos en España.

MATERIAL Y MÉTODOS

La información se obtuvo de 400 odontólogos seleccionados aleatoriamente y distribuidos por todo el territorio español. Se preguntó, mediante una llamada telefónica, cuál era el régimen profiláctico que se debía administrar a un paciente de riesgo de EB, antes de someterse a una exodoncia. Para ello, un paciente ficticio planteaba directamente al odontólogo el siguiente caso clínico: "Hace aproximadamente un mes, durante el transcurso de un viaje comencé a sentir un intenso dolor en un diente. Acudí al Servicio de Urgencias del hospital más próximo, donde me prescribieron medicación antibiótica. El doctor que me atendió me avisó de que, en el caso de necesitar extraer el diente, debía recibir una profilaxis antibiótica, ya que soy portador de una prótesis en la válvula mitral. ¿Qué fármaco debo tomar antes de extraer el diente?".

De los 400 odontólogos encuestados, a 200 se les preguntó sobre la pauta de profilaxis de EB aplicable en pacientes no alérgicos a la penicilina y a los 200 restantes, sobre la recomendada en los alérgicos a la penicilina. Se utilizaron los regímenes profilácticos de la AHA de 1990 (12) y 1997 (16), y de la BSAC de 1993 (14), con el fin de clasificar las respuestas aportadas por los encuestados.

RESULTADOS

De los 400 odontólogos, 182 (45,5%) no sugirieron ningún régimen profiláctico; de éstos el 74,7% señalaron la necesidad de una cita para una exploración previa y el 25,3% refirieron al paciente a su médico de familia o cardiólogo. Para pacientes no alérgicos a la penicilina, 97 odontólogos recomendaron antibióticos: 25 (25,8%) propusieron pautas de profilaxis de EB incompletas (solamente mencionaron el antibiótico), 42 (43,3%) pautas de profilaxis incorrectas (la elección del antibiótico y su posología no se correspondieron con ninguno de los protocolos publicados), y solamente 30 (30,9%) sugirieron algún régimen profiláctico correcto (17 fueron pautas de la AHA de 1990, 11 de la AHA de 1997 y 2 de la BSAC de 1993) (Tabla 2).

Tabla 2. Pautas de profilaxis de EB recomendadas por los odontólogos españoles
para pacientes no alérgicos y alérgicos a la penicilina.
* 97 de los 200 odontólogos encuestados recomendaron algún régimen profiláctico.
** 121 de los 200 odontólogos encuestados recomendaron algún régimen profiláctico.
a-Solamente mencionaron el antibiótico.
b-La elección del antibiótico y su posología no se correspondieron con ninguno de los
protocolos publicados.
c-Se consideraron correctas las pautas de la AHA de 1990 y 1997, y de la BSAC de 1993.


Para pacientes alérgicos a la penicilina, 121 odontólogos recomendaron algún protocolo profiláctico, siendo el antibiótico de elección en el 68,2% de los encuestados eritromicina, en el 17,6% clindamicina y en el 14,2% otros. Las pautas de profilaxis de EB sugeridas se clasificaron en: 44 (36,4%) incompletas, 43 (35,3%) incorrectas y solamente 34 (28,3%) correctas (19 respuestas coincidieron con la pauta de la AHA de 1990 y 15 con la de la AHA de 1997/BSAC de 1993) (Tabla 2).

DISCUSIÓN

En la literatura se recogen diversas encuestas efectuadas en diferentes países al colectivo de odontólogos acerca de la necesidad y el empleo actual de quimioprofilaxis de EB ante determinados procedimientos dentales (24-34) (Tabla 3). Todos ellos presentan un sesgo metodológico común, derivado de la aplicación de cuestionarios estandarizados enviados por correo (24-25), o bien de llamadas telefónicas con una carta previa explicando el propósito e importancia del estudio (29,30). En el presente trabajo, el investigador planteó por teléfono el "hipotético caso clínico" al odontólogo, sin revelar en ningún momento el objetivo de la encuesta.

Tabla 3. Principales encuestas realizadas en diversos países sobre las pautas de
profilaxis antibiótica de EB recomendadas por los odontólogos (24-34).
* Se consideraron respuestas correctas las que coincidían con los regímenes
propuestos por la AHA y la BSAC.
(a)Para pacientes con enfermedad cardíaca y con prótesis valvulares, respectivamente.
(b)Profilaxis para pacientes no alérgicos y alérgicos a la penicilina, respectivamente.
(c)Este grupo estaba formado por odontólogos, neumólogos y otorrinolaringólogos.
(d)Profilaxis para pacientes médicamente comprometidos.


Aunque la AHA en sus últimas recomendaciones definió cuáles eran las alteraciones cardíacas de riesgo de EB y los procedimientos odontológicos en los que está indicada la administración de profilaxis antibiótica (16), Strom et al. (35) no observaron una mayor frecuencia de tratamientos dentales, en los 3 meses previos al diagnóstico, en los pacientes con EB con respecto a los controles. En consecuencia, estos autores (35) sugirieron que la realización de procedimientos odontológicos no constituye un factor "de riesgo" de EB, ni aun en pacientes con condiciones cardíacas consideradas de riesgo. Debido a la controversia planteada, Durack (36), en un editorial publicado en Annals of Internal Medicine en 1998, se pronunció al respecto limitando el uso de la profilaxis sólo previa a exodoncias y cirugía gingival y sólo en pacientes portadores de prótesis cardíacas o con un episodio previo de EB.

Más del 50% de los odontólogos opinan que la responsabilidad de una apropiada profilaxis antibiótica de EB antes de un tratamiento dental revierte finalmente en ellos (25). Sin embargo, la derivación al médico de familia o cardiólogo de pacientes de riesgo de EB, antes de la realización de un tratamiento dental, es una práctica común entre los odontólogos (27,37,38), efectuada por más del 25% de nuestros encuestados. En este sentido, Tomás et al. (39) encontraron que en el 28% de los Servicios de Cardiología y/o Medicina Interna españoles se desconocían las pautas de profilaxis antibiótica de EB para pacientes de riesgo que iban a someterse a una manipulación dental.

En contraste con estudios previos (27,29), nuestra encuesta reveló que casi el 100% de los odontólogos que prescribieron profilaxis antibiótica emplearon amoxicilina oral en pacientes no alérgicos a la penicilina. En la actualidad, la AHA recomienda este antimicrobiano, debido principalmente a su elevada absorción a nivel del tracto gastrointestinal y a las altas y prolongadas concentraciones séricas que alcanza, si lo comparamos con otros antibióticos como ampicilina y penicilina V (16). Por otra parte, de acuerdo con trabajos más antiguos (26,27), la eritromicina continúa siendo el antibiótico preferido por casi el 70% de los odontólogos españoles para pacientes alérgicos a la penicilina. Sin embargo, en los últimos protocolos profilácticos de EB de la AHA (16) y de la BSAC (14), la clindamicina reemplaza a la eritromicina como antibiótico de elección en pacientes alérgicos a la penicilina.

En numerosos estudios realizados entre odontólogos, sobre la aceptación de las pautas de profilaxis de EB, se ha demostrado que en pacientes considerados de riesgo, el antibiótico y la posología administrada difieren marcadamente, oscilando entre 1,6% y 96% el porcentaje de respuestas acordes a los protocolos de la AHA o la BSAC (Tabla 3). En nuestro estudio, el antibiótico y la posología se correspondieron con alguno de los protocolos publicados, en tan sólo un tercio de los odontólogos que aconsejaron algún régimen profiláctico. El 70% restante sólo nombraron el antibiótico, lo administraron durante varios días, lo recomendaron antes y después del procedimiento dental, o emplearon dosis inadecuadas o antibióticos inapropiados.

Los estudios más antiguos muestran una baja aceptación de las pautas de profilaxis de EB, presumiblemente relacionada con el rechazo por parte de pacientes y odontólogos a la administración de antibióticos inyectables (40). Holbrook et al., en 1987 (41), demostraron un marcado cambio de actitud, con una rápida adopción de los regímenes basados en dosis única de amoxicilina oral (protocolo recomendado por el 63% de los odontólogos). Forbat et al., (30), encontraron que el 96% de los odontólogos ingleses prescribían los antibióticos recomendados por la BSAC en la revisión publicada en 1993. Recientemente, una encuesta realizada en Canadá por Epstein et al. (34) reveló que más del 80% de los odontólogos aplicaban los actuales protocolos profilácticos recomendados por la AHA. Estos resultados reflejan la alta aceptación de estos protocolos entre los odontólogos, debido fundamentalmente a la simplicidad que suponen los regímenes basados en dosis única de antibiótico comparados a los utilizados previamente. Sin embargo, entre los odontólogos españoles no existe una mayor tendencia por estos protocolos basados en dosis única, ya que solamente fueron recomendados por el 13,4%-12,3% (para pacientes no alérgicos y alérgicos a la penicilina, respectivamente) de los encuestados que sugirieron alguna pauta de profilaxis. El régimen profiláctico más comentado fue el publicado por la AHA en 1990 (12).

La implicación de determinados procedimientos odontológicos o procesos infecciosos orales en la aparición de EB, la gravedad de esta complicación cardíaca, la sencillez y eficacia de los protocolos preventivos y sus importantes repercusiones legales (42), exigen el conocimiento por parte de los profesionales de la Odontología de las pautas actualizadas de profilaxis antibiótica de EB. Los resultados de nuestro trabajo demuestran una importante carencia de conocimientos sobre esta materia entre los odontólogos españoles. La ausencia de una postura consensuada sobre el protocolo profiláctico de elección podría explicar en parte la discrepancia existente entre los odontólogos españoles acerca de cuál es la pauta más recomendable.

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