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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

Print version ISSN 1698-4447

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.9 n.1  Jan./Feb. 2004

 

Perineurioma intraneural de presentación intramandibular.
Estudio histológico, inmunohistoquímico y citogenético

Pere Huguet (1), Javier de la Torre (1), Judith Pallarès (1), Marta Carrera (2), Francesc Soler (3),
Blanca Espinet (3), Daniel Malet (4)

(1) Departament d'Anatomia Patològica. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Universitat Autònoma de Barcelona
(2) Servei d'Anatomia Patològica. Hospital Prínceps d'Espanya. Universitat Autònoma de Barcelona. L'Hospitalet
(3) Laboratori de Citologia Hematològica. Hospital del Mar. InstItut Municipal d'Assistència Sanitària (IMAS). Institut Municipal d'Investigació Mèdica (IMIM)
(4) Servei de Cirurgia Máxil·lo-facial. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona. España

Correspondencia:
Dr Pere Huguet
Departament d'Anatomia Patològica. Hospital Universitari Vall d'Hebron.
Pg Vall d'Hebron 119-129 08035 Barcelona.
Tel 93 2746809 Fax 93 2746818 E-mail: phuguet@cs.vhebron.es

Recibido: 1-08-2002. Aceptado: 2-03-2003

Huguet P, De la Torre J, Pallarés J, Carrera M, Soler F, Espinet B, Malet D. Perineurioma intraneural de presentación intramandibular. Estudio histológico, inmunohistoquímico y citogenético. Med Oral 2004;9:64-8.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Presentamos el caso de un perineurioma intraneural del nervio dentario, de localización intramandibular. Se trata de un tumor poco frecuente del que se ha discutido su origen neoplásico o reactivo. La localización intraósea en región de cabeza y cuello es excepcional.
Definimos las características histológicas e inmunohistoquímicas de este tumor, estableciendo el diagnóstico diferencial con la variedad extraneural de perineurioma, con otros tumores de la vaina del nervio periférico más frecuentes en esta localización y con la neuropatía hipertrófica localizada, entidad reactiva con la cual se ha identificado a veces. Mediante la hibridización in situ con inmunofluorescencia se confirma el origen neoplásico del perineurioma.

Palabras clave: Perineurioma, tumor de vaina nerviosa, neuropatía hipertrófica localizada, inmunohistoquímica, citogenética.

INTRODUCCIÓN

El perineurioma es un tumor de la vaina nerviosa periférica, poco frecuente, constituído por células perineuriales bien diferenciadas (1) y del que se reconocen dos variedades: el perineurioma extraneural (PEN) o de partes blandas y el perineurioma intraneural (PIN) formado en el interior del tronco nervioso. Al mismo tiempo, el término perineurioma intraneural se ha aplicado a la neuropatía hipertrófica localizada (NHL), una hiperplasia de origen reactivo (2-4). La reciente demostración de anomalías en el cromosoma 22 en el caso de los perineuriomas refuerza la teoría de su origen neoplásico (2-5). Aunque en su gran mayoría son tumores benignos, se han descrito algunos casos de perineuriomas atípicos o malignos (6).

El PIN se presenta como un engrosamiento cilíndrico o nodular de un tronco nervioso periférico. El PEN suele presentarse como una tumoración única del tejido celular subcutáneo de tronco o extremidades, de pequeño tamaño y bien circunscrita aunque no encapsulada.

Si bien los tumores benignos de nervio periférico son frecuentes en cabeza y cuello, en su mayor parte se trata de schwannomas y neurofibromas, siendo muy rara su presentación intraósea (2,5,7). Sólo se han descrito, hasta el punto que nos es conocido, 5 casos de perineurioma de cabeza y cuello (7).

CASO CLÍNICO

Varón de 64 años de edad con tumefacción mandibular derecha de 6 meses de evolución. La radiografía simple mostraba una lesión expansiva bien delimitada, osteolítica, multiloculada, localizada en rama horizontal mandibular (Fig 1). La tomografía computerizada presentaba una lesión expansiva con destrucción de la cortical ósea (Fig 2). Con el diagnóstico provisional de probable ameloblastoma se procedió a la resección-biopsia de la lesión. Mediante incisión interpapilar se expuso la mandíbula que mostraba la superficie abombada y destruída por una tumoración carnosa de consistencia densa que rodeaba la rama del nervio dentario inferior. Tras un cuidadoso curetaje de la cavidad ósea se reconstruyó la mandíbula y se repuso la mucosa. No hubo complicaciones postquirúrgicas.

Fig. 1. Imagen radiológica preoperatoria que muestra una lesión bien delimitada,
osteolítica, unilocular, en la rama horizontal mandibular.
RX image reveal a large osteolitic, unilocular, demarcated lesion of the
horizontal mandibular ramus.


Fig. 2. Tomografía que muestra la lesión expansiva mandibular con
destrucción cortical.
CT Scan reveal an expanding mandibular lesion with reabsortion of the cortex.


El material remitido a Anatomía Patológica consistía en fragmentos tumorales de unos 2x1.5 cm, blanco-grisáceos al corte y de consistencia firme. Se tomaron diversas muestras que tras fijarse en formaldehído se incluyeron en parafina y se procesaron mediante técnicas de rutina: se cortaron secciones de 4m de grosor que se tiñeron con hematoxilina-eosina. Se procedió a estudio inmunohistoquímico de cortes representativos mediante el método avidina-biotina peroxidasa, utilizando anticuerpos primarios anti antígeno de membrana epitelial EMA, (Dako M613, USA, 10/500), proteína S-100 (Dako, L1845, USA, prediluída), neurofilamentos (Biogenex 6670-0154, USA), enolasa neuroespecífica NSE, (Biogenex MU055-VC, USA, 10/1000), CD57 (Becton-Dickinson 7660, USA, 10/500), CD34 (Becton-Dickinson 7660, USA, 10/500), a-actina de músculo liso (Dako MO851, USA, 10/200), desmina (Dako M760, USA, 10/500), y vimentina (Shandon 402255, USA, pred.). El proceso se realizó siguiendo el protocolo estándar, utilizando controles positivos y negativos.

La hibridización in situ con fluorescencia (FISH) se realizó en cortes parafinados de 50m de espesor mediante un mezclador de doble color LSI BCR/ABL (VYSIS Inc, Downers Grove, USA) siguiendo el procedimiento recomendado por el fabricante y se examinaron con un microscopio de fluorescencia Nikon con un filtro de triple banda, siendo estudiados un centenar de núcleos por dos de los autores.

Histológicamente los fragmentos tumorales estaban constituídos por células alargadas de forma y tamaño regulares dispuestas en haces entrelazados y en remolinos estructurados en "bulbo de cebolla" (Fig 3 y 4). La densidad celular y del estroma intercelular eran variables, con algunas zonas mostrando aspecto mixoide. No se apreciaron células dispuestas en empalizada ni se observaron pleomorfimso celular o mitosis atípicas. En la periferia de algunos fragmentos se identificaron fibras residuales del tronco nervioso mandibular. Con el diagnóstico provisional de PIN se procedió a los examenes complementarios.

Fig. 3. Patrón tumoral lobulado con células fusiformes formando fascículos
entrelazados y remolinos. (HE 40X)
Lobulated pattern with spindle-shaped cells arranged in intersecting fascicles
and whorls (HE 40X).


Fig. 4. Células con patrón neuroide en "bulbo de cebolla". (HE 250X)
Cells with neuroid aspect, relatively uniform in size and shape, arranged in
onion skin-like pattern.


La inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran intensamente positivas para el EMA y la vimentina y negativas para la proteína S-100, NSE, colágeno IV, CD57, a-actina de músculo liso, desmina y CD34 (Fig 5). Las células de Schwann en los remolinos eran positivas para la proteína S-100 y en el centro de los "bulbos" se identificaron axones positivos para el antígeno anti-neurofilamento. Las fibras residuales del nervio dentario eran positivas para la proteína S-100, la NSE y los neurofilamentos y el perineurio positivo para el EMA.

Fig. 5. Células perineuriales con expresión positiva intensa para EMA (100X).
The perineurial cells show a strong positive immunoreactivity for EMA.


La hibridización in situ con fluorescencia reveló una delección del brazo largo del cromosoma 22 (22q11) en los núcleos del 75% de las células tumorales así como pérdida de centrómero del cromosoma 22 (Fig 6).

Fig. 6. Imagen obtenida mediante FISH: dos de los 4 núcleos que se observan
muestran una sola señal de M-bcr hibridización, siendo, por tanto monosómicos.
FISH image: two of the four nuclei are monosomics

 

DISCUSIÓN

El perineurioma es un tumor de nervio periférico, generalmente benigno, originado en las células perineuriales. Fue descrito por Lazarus y Trombetta (8) en 1978 utilizando las características ultraestructurales específicas de las células perineuriales como criterios diagnósticos. Mediante la aplicación de técnicas de inmunohistoquímica se confirmó este origen al observarse expresión positiva del EMA y negatividad de la proteína S-100. Posteriormente se diferenciaron dos tipos de perineurioma, el extraneural (3,5) y el intraneural (2). El PIN ha recibido también otras denominaciones, como neurofibroma intraneural, neurofibrosis hipertrófica, mononeuropatía hipertrófica, neuropatía hipertrófica localizada y mononeuropatía hipertrófica localizada (7) y se ha destacado su parecido con el denominado fibroma perineurial arremolinado (3,9). Aunque los tumores benignos de nervio periférico son frecuentes en la zona oral y perioral, los tumores nerviosos intraóseos de los maxilares son raros. La mayoría de ellos se dan en la mandíbula, siendo los más frecuentes el schwannoma y el neurofibroma (10,11). También el meningioma de tipo II es a veces intraóseo, pero casi nunca se da fuera del SNC (1).

Hasta la fecha se han publicado 122 casos de perineurioma: 49 PIN y 73 PEN. 9 de ellos eran malignos, 1 PIN y 8 PEN (2,5,6,12-14). De los 49 PIN, 5 afectaban a nervios craneales y sólo 2 fueron intraóseos, con localización intratemporal e intramandibular (7). Nuestro caso sería el tercero intraóseo en esta región.

Si bien las dos variedades de perineurioma comparten un mismo fenotipo inmunohistoquímico y ultraestructural, son distintos en cuanto a clínica e histología. Mientras el PEN es un tumor bien circunscrito que se presenta como un nódulo subcutáneo, el PIN lo hace como un engrosamiento segmentario en un tronco nervioso. El patrón histológico del PEN consiste en una proliferación de células fusiformes formando haces arremolinados en un estroma colágeno y a veces mixoide, mientras el PIN presenta células perineuriales formando grupos concéntricos (en "bulbo de cebolla") rodeando axones con su vaina de células de Schwann (1-3).

En ambos tumores la inmunohistoquímica muestra expresión de EMA en las células tumorales, que son negativas para la proteína S-100, lo que apoya el origen perineurial de las mismas. El schwannoma y el neurofibroma, en cambio, son positivos para la S-100 y negativos para el EMA. El meningioma, por su origen, comparte el patrón de inmunotinción con el perineurioma si bien difieren en el patrón morfológico (1).

En cuanto a ultraestructura las dos variantes de perineurioma son similares, con células que muestran datos más propios de células perineuriales que de células de Schwann, con vesículas conectadas a la membrana celular y hemidesmosomas, mientras la lámina basal está ausente o sólo parcialmente desarrollada.

Nuestro caso presenta patrones histológico e inmunohistoquímico típicos del perineurioma. La presencia de haces residuales del tronco nervioso (dentario) en la periferia del tumor confirma su localización intraneural.

La etiología del perineurioma es confusa, citándose traumatismos, isquemia, inflamación o un defecto genético como posibles inductores de una reacción perineurial, sin razones evidentes que apoyen estas teorías (2,3,7). En nuestro caso no existía historia de trauma ni de otros factores predisponentes.

Mientras el PEN ha sido siempre considerado una neoplasia de partes blandas, en el caso del PIN se ha discutido si también es neoplásico o representa un proceso reactivo similar a la NHL (2-4). La reciente demostración de la naturaleza clonal de ambos tipos de perineurioma y su asociación con anomalías del cromosoma 22 ha reforzado la primera teoría: primero Emory y cols (2) confirmaron esta hipótesis al demostrar anomalías del cromosoma 22 mediante estudio con FISH en 8 casos de PIN y luego Giannini y cols (5) demostraron la delección de todo o parte del cromosoma 22 en 4 casos de PEN, apoyando la teoría de que el brazo largo de este cromosoma contiene un gen supresor tumoral que intervendría en la patogénesis de los tumores de la vaina nerviosa, y que el PEN y el PIN serían parte del espectro de las neoplasias perineuriales.

En conclusión, la histología, la inmunohistoquímica y el estudio citogenético mediante FISH indican que el PIN debe ser considerado un tumor de la vaina perineural, de origen neoplásico, distinto totalmente de la NHL y de otros tumores del nervio periférico como el schwannoma y el neurofibroma. El caso presentado es una forma muy rara de localización intraósea en cabeza y cuello de uno de estos tumores.

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