Fibroma cemento-osificante gingival mandibular:
presentación de un caso

Maria Galdeano Arenas ⁽¹⁾, Juan Ignacio Crespo Pinilla ⁽²⁾, Rafael Álvarez Otero ⁽³⁾,
Ángel Espeso Ferrero ⁽⁴⁾, Alberto Verrier Hernández ⁽⁵⁾

(1) Médico Interno Residente (4º año)
(2) Médico Interno Residente (5º año)
(3) Médico Interno Residente (3^er año)
(4) Jefe de Sección
(5) Jefe de Servicio. Servicio Regional de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid. España

Correspondencia:
Dra. Galdeano Arenas.
Departamento de Cirugía Maxilofacial. Hospital Universitario del Rio Hortega.
C/ Cardenal Torquemada s/n. 47010 Valladolid.
Tlf: 983420400.
Fax: 983331566
E-mail: m_galdeano@hotmail.com

Recibido: 2-3-2003 Aceptado: 5-9-2003

Galdeano-Arenas M, Crespo-Pinilla JI, Álvarez-Otero R, Espeso- Ferrero Á, Verrier-Hernández A. Fibroma cemento-osificante gingival mandibular: presentación de un caso. Med Oral 2004;9:176-9. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1137 - 2834

RESUMEN

Presentamos el caso clínico de una mujer con un fibroma cemento-osificante gigante dependiente de la encía mandibular de 20 años de evolución. El fibroma cemento-osificante es un tumor poco frecuente, clasificado dentro de las lesiones fibroóseas. Aparece generalmente en hueso y en raras ocasiones afecta a tejidos gingivales, como ocurre en nuestro caso. Es una neoplasia de crecimiento lento y bien delimitada, lo que le confiere un carácter benigno. Con los hallazgos histológicos es difícil diferenciar el fibroma cemento-osificante de otras lesiones tales como el osteoblastoma, el osteosarcoma de bajo grado y particularmente de la displasia fibrosa. Para obtener un diagnóstico preciso es fundamental guiarnos además por la información clínica y radiológica y así llevar a cabo un tratamiento oportuno, que condicione un pronóstico excelente.

Palabras clave: Fibroma cemento-osificante, lesión fibroósea, encía.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones benignas fibroóseas maxilares presentan problemas de diagnóstico y clasificación. La clasificación de la OMS de 1992 agrupó bajo el nombre de fibroma cemento-osificante a dos variantes histológicas (fibroma cementificante y fibroma osificante) que podían ser clínica y radiológicamente indistinguibles (1).

El fibroma cemento-osificante es una lesión relativamente rara, considerada como un tumor osteogénico (no odontogénico), con variedad expresiva. Se define como una lesión bien delimitada y ocasionalmente encapsulada formada por tejido conectivo, que contiene una cantidad variable de tejido mineralizado que recuerda a hueso (fibroma osificante), a cemento (fibroma cementado) o una mezcla de ambos (2,3).

Suelen seguir un curso clínico silente, excepto los que acontecen en la encía que se presentan como una masa que va aumentando de tamaño hasta producir en ocasiones una deformidad estética facial.

Para su diagnóstico se requiere una correlación clínica, radiológica e histológica (1).

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 67 años de edad que fue remitida por su médico de cabecera a nuestra consulta por presentar una tumoración oral de 20 años de evolución. La lesión era asintomática y había crecido en el último año, produciéndole una deformidad estética facial e interfiriéndole la masticación. Como antecedente personal cabía destacar histerectomía más doble anisectomía hacía 10 años. No refería hábito tabáquico, ni consumo de alcohol.

En la exploración física se constataba asimetría facial (fig. 2). En el examen intraoral se apreciaba una tumoración pediculada en cresta gingival mandibular izquierda correspondiente al espacio edéntulo de 37, de 6-8 cm de diámetro, bien delimitada, parcialmente cubierta por una mucosa de coloración blanquecina y de consistencia duro-elástica. Además presentaba movilidad por desplazamiento de 35, 36 y 38 y restos radiculares de 25, 26 y 27. La exploración cervical era negativa.

El examen radiológico con ortopantomografía ponía de manifiesto el desplazamiento dentario y los restos radiculares citados.

Bajo el diagnóstico de presunción de fibroma cemento-osificante, (fig. 1) la paciente fue intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general realizándose extirpación de la tumoración, legrado del lecho óseo y avulsión de 35, 36, 38 y restos radiculares maxilares.

La evolución fue satisfactoria y tras 9 meses de seguimiento la paciente se encuentra asintomática y sin evidencia de signos físicos, ni radiológicos de recidiva (fig. 3).

DISCUSIÓN

El examen microscópico reveló una lesión benigna fibroósea, compuesta de espículas óseas y esférulas en un estroma de tejido fibroso. El componente más distintivo fue la presencia de nichos de material óseo parcialmente calcificado, de pequeño tamaño y con tendencia a anastomosarse entre sí, sin presencia de ribete osteoblástico a su alrededor.

El estroma fibroso consistía en una proliferación de células fusocelulares dispuestas en haces arremolinados revestidas por un epitelio escamoso poliestratificado no queratinizado superficialmente ulcerado y con tejido de granulación e inflamación asociada. La proliferación descrita era escasamente celular, sin atipia ni células de mitosis. La histología correspondió a un fibroma cemento-osificante de cavidad oral.

Las lesiones fibroóseas maxilares presentan un dilema en el diagnóstico y clasificación para clínicos y patólogos, a pesar de los avances en su comprensión (2,4). Los conceptos y criterios de las lesiones benignas fibroóseas se acuñaron en 1973 por Waldrom y Giasanti. Las dividían en varias categorías: displasia fibrosa, lesiones reactivas ( displasia cementoósea periapical, displasia cementoósea focal y displasia cementoósea florida ) y neoplasias fibroóseas (2).

El fibroma cemento-osificante es considerado actualmente una neoplasia fibroósea que desde la clasificación de la OMS en 1992 se engloba dentro de los tumores no odontogénicos (2,3).

Este grupo de lesiones consiste en un espectro de procesos derivados de células blásticas mesenquimales del ligamento periodontal con potencial para formar hueso, cemento y tejido fibroso en combinación (1,3).

La mayor parte de estos tumores surgen en la 3ª y 4ª década, con clara predilección por el sexo femenino (1-5). Se localizan fundamentalmente en áreas dentadas maxilares (2), sobre todo en la región premolar-molar de la mandíbula (70-80%) (1-5), aunque pueden aparecer en rama ascendente a cierta distancia (2).

Sigue un curso lento de años de evolución, hecho que habla a favor de benignidad.

Se presenta generalmente como una neoplasia intraósea, aunque han sido descritos casos que afecta a tejidos blandos gingivales (1,3). Los tumores óseos ocurren más frecuentemente en la mandíbula, seguido del maxilar, hueso zigomático, incluso etmoides y región premastoidea (1,2).

Asintomática en sus fases iniciales, se manifiesta en estadíos avanzados por un aumento localizado del volumen, indoloro, que ocasionalmente alcanza grandes dimensiones causando una deformidad estética y una alteración funcional (1-3). Es el caso de nuestra paciente, en la que el gran tamaño de la neoplasia provocaba una asimetría en su contorno facial, así como el desplazamiento de varias piezas dentarias.

Histológicamente se describe un estroma de tejido fibroso con gran variabilidad celular. Las calcificaciones consisten en masas redondeadas o lobuladas basofílicas (cementum-like), trabeculares osteoides u óseas o una combinación. Lo más frecuente es que se encuentre una mezcla de ambos. En el caso de nuestra paciente predominaban las calcificaciones óseas.

Es incierto si los focos de calcificaciones cementum-like representan verdaderamente cemento alveolar porque encontramos calcificaciones similares en otras lesiones fibroóseas del esqueleto facial anatómicamente lejanas a los maxilares (2).

El diagnóstico diferencial incluye: displasia fibrosa, osteoma osteoide, osteoblastoma, osteosarcoma de bajo grado, cemento-blastoma, osteomielitis crónica y osteomielitis esclerosante de Garré (1-5). La apariencia histológica de estas lesiones es muchas veces difícil de distinguir con la del fibroma cemento-óseo, sobre todo la displasia fibrosa, por lo que el patológo debe guiarse por información la clínica y radiológica (4).

Radiológicamente el fibroma cemento-osificante presenta varios patrones dependiendo del grado de mineralización de la lesión. Se manifiesta como una lesión unilocular bien delimitada, en cuyo interior podemos encontrar cantidades variables de material radiopaco. Además puede asociar reabsorción radicular u ocasionar el desplazamiento de raices vecinas (1-5).

El tratamiento es quirúrgico y consiste en la extirpación de la tumoración así como el legrado de su lecho óseo. Destacamos la peculiaridad de que al ser relativamente hipovascular y estar bien delimitada respecto del hueso vecino, se separa fácilmente del mismo. Esta es una característica fundamental que nos ayuda a diferenciarla de la displasia fibrosa y que proporciona unos resultados favorables (2,3).

El pronóstico es excelente y la recurrencia es muy rara si se trata adecuadamente (1-3). No ha sido publicado ningún caso de malignización.

Para concluir, decir que existe un subtipo de fibroma cemento-osificante llamado "juvenil activo", que se da en niños entre 5 y 15 años. Afecta predominantemente al maxilar superior, presenta rápido crecimiento y tiene tendencia a erosionar el hueso circundante. Sus características histológicas consisten en un estroma célulovascular con variables cantidades de células gigantes y escasa producción de colágeno. El tratamiento consiste en la enucleación y el curetaje, elevándose el índice de recurrencias debido a la mala delimitación de la lesión, así como a su invasión local ósea (2,3,6).

BIBLIOGRAFÍA/REFERENCES

1. Martín-Granizo R, Sánchez Cuéllar LA, Falahat F. Cemento-ossifying fibroma of the upper gingivae. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:775.         [ Links ]

2. Waldrom CA. Fibro-osseus lesions of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg 1993;51:828-35.         [ Links ]

3. De Vicente Rodríguez JC, González Méndez S, Santamaría Zuazua J, Rubiales B. Tumores no odontogénicos de los maxilares: clasificación, clínica y diagnóstico. Med Oral 1997;2:83-93.         [ Links ]

4. Sakuma T, Kawasaki T, Watanabe K. Concurrent Cementifying and Ossifying Fibromas of the Mandible: Report of a case. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56:778-82.         [ Links ]

5. Manganaro AM, Ragno JR, Karlis V. Mixed Radiolucent/Radiopaque Lesion of the Mandible 1997; J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1456-9.         [ Links ]

6. Leimola-Virtanen R, Vähätalo K, Syrjänen S. Juvenile Active Ossifying Fibroma of the Mandible: A Report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59:439-44.         [ Links ]