Relación entre la hepatitis crónica vírica B y/o C y el liquen
plano bucal

José María Micó Llorens⁽¹⁾, Esther Delgado Molina ⁽²⁾, Carmen Baliellas Comellas ⁽³⁾,
Leonardo Berini Aytés ⁽⁴⁾, Cosme Gay Escoda ⁽⁵⁾

(1) Odontólogo. Alumno del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(2) Odontóloga. Profesora del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Profesora Asociada de Cirugía Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(3) Médico Adjunto del Servicio de Aparato Digestivo - Unidad de Trasplante Hepático. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge
(4) Profesor Titular de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Subdirector del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona
(5) Catedrático de Patología Quirúrgica Bucal y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantología Bucal. Facultad de Odontología de la Universidad de Barcelona. Cirujano Maxilofacial del Centro Médico Teknon. Barcelona. España

Correspondencia:
Cosme Gay Escoda.
C/ Ganduxer 140,4º
08022 Barcelona.
E-mail: cgay@bell.ub.es

Recibido: 17-2-2003 Aceptado: 21-2-2004

RESUMEN

Introducción: La hepatopatía crónica es una patología producida, principalmente, por la ingesta alcohólica y por la infección de los virus de la hepatitis B y/o C. En los últimos años se ha discutido ampliamente la posible asociación entre la hepatopatía crónica y el liquen plano bucal. Recientemente, se ha especulado que la asociación entre liquen plano bucal y la enfermedad hepática tiene una base de origen vírica.
Material y método: El objetivo de este estudio transversal emparejado es conocer si existe relación entre las hepatitis víricas B y/o C crónicas y el liquen plano bucal. Para ello, se seleccionaron dos grupos de 100 individuos cada uno: un grupo de casos, formado por pacientes infectados con el virus de la hepatitis B y/o C y un grupo control, equiparado en edad y sexo al grupo de casos, cuyos pacientes no padecían hepatopatía alguna. Se exploró la cavidad bucal, principalmente para detectar lesiones de liquen plano en ambos grupos, aunque se registró cualquier otra alteración de la mucosa bucal.
Resultados: No se encontró ningún paciente del grupo de casos con liquen plano bucal, siendo cuatro los individuos que padecían esta patología en el grupo control.
Conclusiones: En nuestro estudio no se halló ninguna asociación entre la infección por el virus de la hepatitis B y/o C y el liquen plano bucal.

Palabras clave: Liquen plano bucal, hepatitis B, hepatitis C.

INTRODUCCIÓN

El liquen plano (LP) es una enfermedad inflamatoria crónica mucocutánea de etiología desconocida con manifestaciones bucales frecuentes (1,2). La prevalencia del liquen plano bucal (LPB) es poco conocida, ya que en muchos casos no se acompaña de sintomatología alguna (3). Alrededor del 82% de los pacientes son asintomáticos o refieren molestias inespecíficas como rugosidad, tirantez o sensación de sequedad de la mucosa bucal. Esto hace que las lesiones no sean percibidas por el paciente, en la mayoría de los casos, y que se diagnostiquen por primera vez durante una visita rutinaria al odontólogo. Por otro lado, el 18% de los pacientes presentan dolor, especialmente si las lesiones son atrófico-erosivas extensas y severas (4).

Algunos estudios (3,5-7) cifran la prevalencia de esta patología entre el 0,1 y el 3,8% de la población general. La clínica e histopatología del LPB son características. Actualmente, las lesiones se clasifican en reticulares y atrófico-erosivas (4). En cuanto a la histología, los hallazgos más característicos son la presencia de un infiltrado de linfocitos T y macrófagos en banda subepitelial y una degeneración hidrópica de la capa basal (8). La evolución del LPB es generalmente benigna, pero en ocasiones se han descrito degeneraciones malignas de las lesiones atrófico-erosivas (9,10). Por este motivo es esencial hacer un seguimiento y controles clínicos periódicos de los pacientes afectados por esta patología.

En el tratamiento del LPB es imprescindible eliminar los factores traumáticos próximos a la lesión como dientes en malposición, fracturados o con aristas o cúspides cortantes, y prótesis desajustadas. También es importante eliminar el consumo de tabaco y alcohol y optimizar la higiene bucal del paciente (11). El LPB reticular que no produzca sintomatología se debe controlar periódicamente, sin ser necesario su tratamiento. Sin embargo, los que sean sintomáticos y todos los atróficos-erosivos deberán tratarse (12). En cuanto al tratamiento médico se ha utilizado una gran variedad de fármacos, siendo los más eficaces los corticoides, los retinoides y los inmunosupresores tópicos; éstos deben utilizarse por vía sistémica cuando con su aplicación tópica no se obtienen los resultados deseados (8).

El LPB se ha asociado con ciertas enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso, la esclerodermia, la colitis ulcerosa, la miastenia gravis, el síndrome de Sjögren, el pénfigo vulgar y el penfigoide (13-15). En 1978, Rebora y cols. (16) publicaron un caso de LPB erosivo asociado a una cirrosis hepática. Desde entonces, muchos autores (17-35) han discutido la relación entre el LPB y la hepatopatía crónica, si bien sigue sin conocerse la etiopatogenia del LP. En los últimos años se ha observado la asociación entre el LPB y el virus de la hepatitis C (VHC), especialmente en el sur de Europa y en Japón, sin que exista una explicación coherente para este hecho (36-38). El objetivo de este estudio es conocer la prevalencia del LPB en un grupo de pacientes infectados por el virus de la hepatitis B y/o C respecto a un grupo control compuesto por pacientes sin patología hepática.

MATERIAL Y MÉTODO

Este estudio se llevó a cabo en el Servicio de Patología de Aparato Digestivo del Hospital Príncipes de España de Bellvitge (Barcelona) entre los meses de enero y octubre de 2000. El grupo de casos estaba compuesto por 100 pacientes infectados con el virus de la hepatitis B y/o C. El grupo control estaba formado por 100 individuos sin patología hepática que acudieron al Servicio de Odontología de su centro de atención primaria. Este grupo se equipararó en edad y sexo a la distribución de pacientes del grupo de casos. Tanto la exploración bucal como la recopilación de datos de los individuos que participaron en el estudio fueron realizados por un sólo explorador.

Para la elaboración del estudio se confeccionó un protocolo que incluía los datos de filiación del paciente (nombre, apellidos, fecha de nacimiento, edad y sexo), el número de historia clínica, la historia médica y la evolución de la enfermedad del paciente, prestándose una especial atención al tipo de virus que originó la hepatitis. Las hepatopatías se clasificaron en tres grupos, según los datos de la historia clínica o de la última biopsia hepática. Estos fueron: hepatitis crónica, cirrosis y hepatocarcinoma. También se anotó si se había practicado un trasplante hepático.

Por otro lado, se tuvieron en cuenta los valores de la aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), gamma-glutil transferasa (gGT), fosfatasas alcalinas (FA), albúmina, bilirrubina, plaquetas, eritrocitos, leucocitos, hemoglobina, hematocrito y el valor del International Normalized Ratio (INR) del tiempo de protrombina obtenidos de una analítica sanguínea reciente. También se anotó en el protocolo la medicación actual de cada paciente, clasificándolos en pacientes polimedica-dos si estaban en tratamiento con 3 o más fármacos y en no polimedicados si tenían prescritos menos de tres.

El pronóstico de la hepatopatía crónica es difícil de valorar en conjunto debido a las diferentes causas que pueden producirla. La clasificación pronóstica más utilizada y aplicable a los pacientes con cirrosis es la clasificación de Child y Campbell modificada posteriormente por Pugh (39) (tabla 1).

En esta clasificación se valoran criterios clínicos y analíticos siendo 5 los parámetros analizados. Sumando la puntuación de cada uno, el paciente menos grave tendría 5 puntos y el que más 15. Los enfermos se clasifican en A, B y C según la puntuación obtenida (5-6, 7-9 y 10-15 puntos, respectivamente). De este modo, se registró el pronóstico de los pacientes que presentaban cirrosis o cirrosis con hepatocarcinoma, siendo de 5, 2 y 1 año según pertenecieran al grupo A, B o C.

Por último, se realizó una exploración de la cavidad bucal con el fin de diagnosticar clínicamente lesiones de liquen plano. Estas lesiones se dividieron en lesiones reticulares o atrófico-erosivas.

En el grupo control, el protocolo incluyó los mismos datos de filiación, la historia médica, así como la medicación de cada paciente, realizándose la exploración de la mucosa bucal para identificar las lesiones de LPB, entre otras.

Para llevar a cabo el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de Ji-cuadrado de Pearson para las variables cuantitativas y la t de Student para la comparación de medias cualitativas mediante el sistema SPSS 9.0 para Windows (nº de serie 7116391).

RESULTADOS

Los datos más relevantes del análisis estadístico descriptivo y de las características clínicas de los pacientes del grupo de casos quedan reflejados en la tabla 2. No se encontró en este grupo ningún caso de liquen plano bucal. La puntuación en la clasificación de Child-Pugh para el grupo de casos se detalla en la tabla 3.

La media, la desviación estándar y los valores mínimos y máximos hallados respecto a los parámetros de la analítica sanguínea realizada en cada paciente pueden observarse en la tabla 4.

Las características de los pacientes del grupo control se muestran en la tabla 5. La distribución de estos pacientes se equiparó en edad y sexo a los del grupo de casos. En este grupo se encontraron 4 casos de LPB, todos ellos reticulares y en mujeres con edades de 35, 60, 65 y 75 años. Ninguna era diabética y sólo una estaba polimedicada.

Tras el estudio estadístico no existió una relación significativa entre la presencia de LPB y la infección del virus de la hepatitis B y/o C. Tampoco se observó una relación estadística de forma significativa con ninguna otra variable del estudio.

DISCUSIÓN

Desde que Rebora y cols. (16) publicaron un caso de liquen plano en un paciente con cirrosis hepática en 1978, se ha discutido ampliamente la relación entre la hepatopatía crónica y el LPB. Existen autores (17-23,40-43) que apoyan esta asociación y otros (24,44-46) que no están de acuerdo. Bagán y cols. (4) estudiaron 205 pacientes con LPB, presentando el 22% de los mismos una hepatopatía crónica diagnosticada por una elevación de las transaminasas. En este estudio no se detalló la causa de la hepatopatía crónica. En nuestro estudio, el grupo de casos presentaba una alteración de las enzimas hepáticas (AST, ALT, gGT y las FA) pero no existió relación alguna entre la hepatopatía crónica y la presencia de LPB.

En cuanto al tipo y agresividad del LPB en pacientes con afectación hepática crónica, Bagán y cols. (47) demostraron en otro estudio realizado con 187 pacientes que, cuanto mayor sea la afectación hepática, según el grado de elevación de las transami-nasas (AST y ALT) en sangre, mayor será la agresividad de las lesiones de LPB. El 62,5 % de los individuos con elevación de las transaminasas tenían lesiones con zonas erosivas, mientras que sólo las presentaban el 37,4 % de los pacientes con LPB sin alteración de las transaminasas (grupo control). Por otro lado, Cottoni y cols. (48) sugirieron que las lesiones de caracter erosivo podrían deberse a una mayor agresividad del infiltrado linfocitario. En nuestro estudio no se pudo constatar este hecho ya que no encontramos pacientes con lesiones de LPB.

En un estudio posterior de Bagán y cols. (49), se diagnosticaron un 23% de pacientes infectados con el VHC en un grupo de 100 individuos con LPB. La localización de las lesiones de LPB fueron: mucosa yugal (91,3%), encía (56,5%), lengua (26,7%), labios (8,7%), suelo de boca (4,3%) y paladar (4,3%). En este mismo trabajo se exploraron 505 pacientes con VHC y sólo el 3,36% presentaba LPB. No obstante, en el grupo control de 100 pacientes, se diagnosticaron 1 LPB y 5 casos de VHC. En nuestro estudio no se ha encontrado ninguna relación entre el LPB y la infección del virus de la hepatitis B y/o C. Este resultado estaría en desacuerdo tanto con el trabajo de Bagán y cols. (49), mencionado anteriormente, como con el de Pawlotsky y cols. (50) en el que el 5% de los 61 pacientes infectados con el VHC padecían un LPB. No obstante, en nuestro grupo control encontramos 4 pacientes con LPB, al igual que sucedió en otros trabajos (49), si bien, en este último, el porcentaje fue algo inferior (1%).

Algunos estudios (36-38) han relacionado el LPB con el VHC, especialmente en el sur de Europa y en Japón. Sin embargo, el Kabir y cols. (44), en un estudio realizado en Gran Bretaña no pudieron encontrar ninguna relación entre la hepatopatía crónica y el LPB, sugiriendo este hecho la posible existencia de un factor geográfico en la asociación de estas patologías. Actualmente no existe una explicación lógica para esto, ya que, aunque se ha intentado relacionar un genotipo específico de VHC que estuviera asociado con el LPB y que pudiera esclarecer esta distribución geográfica, no se ha podido identificar.

En cuanto a la relación del VHB con el LPB, el trabajo del Grupo Italiano de Estudios Epidemiológicos en Dermatología (53) en el que se exploraron 577 pacientes diagnosticados de LP y 1008 sujetos como grupo control, se observó que los pacientes de cualquier edad y sexo, con el antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), tenía el doble de riesgo de desarrollar un LP que los que eran negativos a este antígeno. Rebora y cols. (32), en una serie de 87 pacientes con LP encontró que 27 de ellos, es decir el 31%, eran VHB positivos. No obstante, Carrozo y cols. (42) no encontró diferencia en cuanto a los marcadores del VHB en su grupo de 70 pacientes con LPB en comparación con el grupo control (sin LPB) de 70 pacientes. En nuestro estudio no hemos podido evidenciar la relación entre el VHB y el LPB.

Las llamadas pruebas de función hepática convencionales ofrecen información relacionada con la integridad de los hepatocitos (ALT, AST, etc.) y con la formación de bilis (FA,GT, etc.). Sin embargo, con la excepción de la albúmina sérica y del tiempo de protrombina, estas pruebas no proporcionan datos sobre la función hepática. En cuanto al número de plaquetas, leucocitos y eritrocitos, y la hemoglobina o el índice INR, no hemos encontrado ninguna relación entre estos parámetros y el LPB. Además, no es posible contrastar estos datos con los de ningún otro autor, ya que no se han relacionado anteriormente estas variables. Lo mismo ocurre con el índice Child-Pugh. En cuanto a la polimedicación, hemos podido evidenciar que los pacientes hepatópatas están más medicados que los pacientes que no tienen patología hepática, como cabría esperar. Este hecho podría hacernos pensar en un aumento del número de lesiones del tipo reacción liquenoide a fármacos en el grupo de casos, sin embargo, no hemos encontrado ninguna lesión de estas características.

En ocasiones se ha sugerido que los pacientes con LPB presentaban una mayor incidencia de diabetes que la población general (54). La relación entre el LPB y la diabetes es controvertida ya que varios autores (54,55) señalan que existe una respuesta alterada a la administración de la glucosa por vía oral en los pacientes con LP ya que se obtenían unas curvas de glucemia y respuestas insulínicas equiparables a las que aparecen en la diabetes tipo II. Lundström (56), en su estudio, encontró que el 28% de los pacientes con LPB eran diabéticos, mientras que en el grupo de individuos sin LPB, sólo padecían diabetes el 3%. Sin embargo, otros como Silverman y cols. (3) no apoyan esta relación. De nuestros 4 casos de LPB en el grupo control ninguno era diabético.

En cuanto a la prevalencia del LPB, algunos estudios (3,5-7) la cifran entre el 0,1 y el 3,8% de la población general. Este resultado es similar al encontrado en nuestro grupo control ya que el 4% de los pacientes presentaban LPB.

En este estudio no se evidenció relación alguna entre el LPB y el VHB y/o VHC. Sin embargo, parece razonable pensar que si se aumentara la muestra de pacientes sería posible encontrar alguna asociación entre las dos entidades, como se ha descrito en estudios de nuestra misma área geográfica (48).

BIBLIOGRAFÍA

1. Scully C, De Almedida OB, Welburg R. Oral lichen planus in childhood. Br J Dermatol 1994;130:131-3.         [ Links ]

2. Micó Llorens JM, Delgado Molina E, Berini Aytés L, Gay Escoda C. Liquen plano bucal: diagnóstico y tratamiento. Quintessence (ed. Esp) 2001;14:247-56.         [ Links ]

3. Silverman S, Gorsky M, Lozada-Nur F. A prospective follow-up study of 570 patients with oral lichen planus: persistence, remission and malignant association. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60:30-4.         [ Links ]

4. Bagán JV, Milián MA, Peñarrocha M, Jiménez Y. A clinical study of 205 patients with oral lichen planus. J Oral Maxillofac Surg 1992;50:116-8.         [ Links ]

5. Strauss RA, Fattore L, Soltani K. The association of mucocutaneous lichen planus and chronic liver disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;68:406-10.         [ Links ]

6. Bagán JV, Jordá E, Silvestre FJ, Mestre S, Bermejo A. Diagnóstico diferencial entre las enfermedades ampollares de la mucosa oral: (I) Aspectos clínicos. Estomodeo 1986;16:5-12.         [ Links ]

7. Axell T, Rundquist L. Oral lichen planus: a demographic study. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:52-6.         [ Links ]

8. Bagán JV, Cerero R. Liquen plano oral. En: Bagán JV, Ceballos, A, Bermejo A, Aguirre JM, Peñarrocha M, eds. Medicina Oral. Barcelona: Masson; 1995. p. 202-19.         [ Links ]

9. Holmstrup P, Thorn JJ, Rindum J, Pindborg JJ. Malignant development of lichen planus-affected oral mucosa. J Oral Pathol 1988;17:219-25.         [ Links ]

10. Carrozzo M, Carbone M, Gandolfo S, Valente G, Colombatto P, Ghisetti V. An atypical verrucous carcinoma of the tongue arising in a patient with oral lichen planus associated with hepatitis C virus infection. Oral Oncol 1997;33:220-5.         [ Links ]

11. Holmstrup P, Schiotz AW, Westergaard J. Effect of dental plaque control on gingival lichen planus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;69:585-90.         [ Links ]

12. Carrozzo M, Gandolfo S. The management of oral lichen planus. Oral Dis 1999;5:196-205.         [ Links ]

13. Scully C, El Kom M. Lichen planus: review and up date on pathogenesis. J Oral Pathol 1985;14:431-58.         [ Links ]

14. Plotnick H, Burnham TK. Lichen planus and coexisting lupus erythematosus versus lichen planus-like lupus erythematosus. J Am Acad Dermatol 1986;14:931-8.         [ Links ]

15. Cusano F, Errico G. Lichen planus and ulcerative colitis. Arch Dermatol 1984;120:994-5.         [ Links ]

16. Rebora A, Patri PL, Rampini E, Crovato F, Ciravegna G. Erosive lichen planus and cirrhotic hepatitis. It Gen Rev Dermatol 1978;18:123-7.         [ Links ]

17. Rebora A, Rongioletti F, Canepa A. Chronic active hepatitis and lichen planus. Acta Dermatologica 1982;62:351-2.         [ Links ]

18. Graham-Brown RAC, Sarkany I, Sherlock S. Lichen planus and primary biliary cirrhosis. Br J Dermatol 1982;102:699-703.         [ Links ]

19. Powell FC, Rogers RS, Dickson ER. Primary biliary cirrhosis and lichen planus. J Am Acad Dermatol 1983;9:540-5.         [ Links ]

20. Del Olmo JA, Bagán JV, Rodrigo JM, Serra MA, Wassel AH, Aparisi L, et al. Oral lichen planus and hepatic cirrhosis. Ann Int Med 1989;110:666.         [ Links ]

21. Strauss RA, Fattore L, Soltani K. The association of mucocutaneous lichen planus and chronic liver disease. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989;68:406-10.         [ Links ]

22. Del Olmo JA, Almenar E, Bagán JV, Rodrigo JM, Serra MA, Wassek A, et al. Liver abnormalities in patients with lichen planus of the oral cavity. Eur J Gastroenterol Hepatol 1990;2:479-81.         [ Links ]

23. Blanchereau C, Pulik M. Lichen plan érosif endo-bucal: penser à une hépatopathie chronique. Actualités Odonto-Stomatologiques 1990;169:89-94.         [ Links ]

24. Scully C, Potts AJC, Hamburger J, Wiesenfeld D, McKee JI, El Kom M. Lichen planus and liver disease: how strong is the association? J Oral Pathol 1985;14:224-6.         [ Links ]

25. Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia (GISED). Lichen planus and liver diseases: a multicenter study. Br Med J 1990;300:227-30.         [ Links ]

26. Del Olmo JA, Bagán JV, Rodrigo JM, Mestre S, Serra MA, Aparisi L, et al. Liquen plano en el curso de la enfermedad hepática crónica. Gastroenterol Hepatol 1986;9:281-4.         [ Links ]

27. Korjik W, Chiang TY, Soltani K. Liver abnormalities in patients with lichen planus: a retrospective case-control study. J Am Acad Dermatol 1984;11:609-15.         [ Links ]

28. Matarasso S, Dante G, Fusco A, Martuscelli R. Oral lichen planus and chronic hepatopathy: clinico-statistical Study. Minerva Stomatol 1989;38:795-800.         [ Links ]

29. Ayala F, Matarasso S, De Rosa S, Bordone F, Vaia E, Balato N. The relation-ship between lichen ruber planus orale, hepatopathies and hypersensitivity to the components of dental restorations. Minerva Stomatol 1990;39:129-32.         [ Links ]

30. Seoane-Leston JM, Sánchez-López M, Romero-Méndez MA, Gómez-Duaso A, Esparza-Gómez GC, Cerero-Lapiedra R. Lichen planus of the oral mucosa in the clinical course of chronic active hepatitis: presentation of two cases. Av Odontoestomatol 1991;7:109-12.         [ Links ]

31. Graham-Brown RA. Lichen planus and liver disease. [letter; comment] Dermatologica 1991;182:204.         [ Links ]

32. Rebora A, Robert E, Rongioletti F. Clinical and laboratory presentation of lichen planus patients with chronic liver disease. J Dermatol Sci 1992;4:38-41.         [ Links ]

33. Encinas-Sotillos A, Cano-López JM. Active chronic hepatitis and lichen planus [letter]. Ann Med Intern 1992;9:464-5.         [ Links ]

34. Gandolfo S, Gallo V, Carbone M, Zulian P, Carrozzo M. Oral lichen planus and liver pathology, II: the clinico-statistical correlations between oral manifestations and liver damage. Minerva Stomatol 1992;41:209-13.         [ Links ]

35. Rebora A. Lichen planus and the liver. Int J Dermatol 1992;31:392-5.         [ Links ]

36. Rodrigo JM, del Olmo JA. Liquen plano y enfermedad hepática. ¿Una asociación casual? En: Rodés J, Arrollo V, Piqué JM, eds. Controversias en gastroenterología. Barcelona: Ed. Doyma; 1992. p. 67-70.         [ Links ]

37. Mokni M, Rybojad M, Puppin D Jr, Catala S, Venecia F, Djan R, et al. Lichen planus and hepatitis C virus. J Am Acad Dermatol 1991;24:792.         [ Links ]

38. Gandolfo S, Carbone M, Carrozzo M, Gallo V. Oral lichen planus and hepatitis C virus (VHC) infection-is there a relationship?: a report of 10 cases. J Oral Pathol Med 1994;23:119-22.         [ Links ]

39. Pugh RNH, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Tran-section of the oesophagus for bleeding oesophageal. Br J Surg 1973;60:646-64.         [ Links ]

40. Bellman B, Reddy RK, Falanga V. Lichen planus associated with hepatitis C , Lancet 1995;34:1234.         [ Links ]

41. Tanei R, Watanabe K, Nishiyama S. Clinical and histopathologic analysis between lichen planus and chronic hepatitis C. J Dermatol 1995;22:316-23.         [ Links ]

42. Carrozzo M, Gandolfo S, Carbone M, Colombatto P, Broccoletti R, Garzino-Demo P, et al. Hepatitis C virus infection in Italian patients with oral lichen planus: a prospective case-control study. J Oral Pathol Med 1996;25:527-33.         [ Links ]

43. Nagao Y, Sata M, Tanikawa K, Itoh K, Kameyama T. Lichen planus and hepatitis C virus in the Northern Kyushu region in Japan. Eur J Clin Invest 1995;25:910-4.         [ Links ]

44. El Kabir M, Scully C, Porter S, Porter K, McNamara E. Liver function in UK patients with oral lichen planus. Clin Exp Dermatol 1993;18:12-6.         [ Links ]

45. Cribier B, Garnier C, Laustriat D, Heid E. Lichen planus and hepatitis C infection: an epidemiologic study. J Am Acad Dermatol 1994;31:1070-2.         [ Links ]

46. Powell FC, Rogers III RS, Dickson ER. Lichen planus and the liver. Hepatology 1991;13:609-11.         [ Links ]

47. Bagán JV, Aguirre JM, del Olmo JA, Milian MA, Peñarrocha M, Rodrigo JM, et al. Oral lichen planus and chronic liver disease: a clinical and morphometric study of the oral lesions in relation to transaminase elevation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78:337-42.         [ Links ]

48. Cottoni F, Solinas A, Piga MR, Tocco A, Lissia M, Cerimele D. Lichen planus, chronic liver diseases, and immunologic involvement. Arch Dermatol Res 1988;280:55-60.         [ Links ]

49. Bagán JV, Ramón C, González LL, Diago M, Milián MA, Cors R, et al. Preliminary investigation of the association of oral lichen planus and hepatitis C. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85:532-6.         [ Links ]

50. Pawlotsky JM, Ben Yahia M, Andre C, Voisin MC, Intrator L, Roudot-Thoraval F. immunological disorders in C virus chronic active hepatitis: a prospective case control study. Hepatology 1994;19:841-8.         [ Links ]

51. Pawlotsky JM, Benchiki H, Pellet C, Duval J, Dhumeaux D, Revux J, et al. Lichen planus and hepatitis C virus (HCV)-related chronic hepatitis: evaluation of HCV genotypes. Br J Dermatol 1995;133:666-7.         [ Links ]

52. Nagao Y, Sata M, Itoh K, Tanikawa K, Kameyama T. Quantitative-analysis of HCV RNA and genotype in patients with chronic hepatitis C accompanied by oral lichen planus. Eur J Clin Invest 1996;26:495-8.         [ Links ]

53. Gruppo Italiano Studi Epidemiologici in Dermatologia (GISED). Lichen planus and liver disease: a multicenter case-control study. Br Med J 1990;300:227-30.         [ Links ]

54. Lowe NJ, Cudworth AG, Clough SA, Bullen MF. Carbohydrate metabolism in lichen planus. Br J Dermatol 1976;95:9-12.         [ Links ]

55. Powell SM, Ellis JP, Ryan TJ, Vickers HR. Glucose tolerance in lichen planus. Br J Dermatol 1974;91:73-5.         [ Links ]

56. Lundström I. Incidence of diabetes mellitus in patients with oral lichen planus. Int J Oral Surg 1983;12:147-52.         [ Links ]