Transformación de leucoplasia verrugosa proliferativa en carcinoma oral:
diez años de seguimiento

Cláudia Maria Navarro⁽¹⁾, Maria Regina Sposto⁽²⁾, Elaine Maria Sgavioli Massucato⁽³⁾,
Mirian Aparecida Onofre⁽¹⁾

(1) Assistant Professor, Oral Medicine Service
(2) Associate Professor, Oral Medicine Service
(3) Master's Degree, Oral Medicine Service. Department of Diagnosis and Surgery, Dental School of Araraquara, unesp, Araraquara,
sp, Brazil

Correspondencia:
Dr Cláudia Maria Navarro
Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia
R. Humaitá, 1680 - 14801-903
Araraquara - SP Brazil
Phone: +55 16 2016366 / +55 16 2226805
FAX: +55 16 2224823 / +55 16 2224823
E-mail: cmnavarro@uol.com.br

Recibido: 02-03-2003 Aceptado: 11-4-2003

RESUMEN

Los autores presentan un caso de leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP) en varón de 78 años de edad. Fue inicialmente presentado como un caso de leucoplasia en lengua pero un estudio microscópico en 1991 reveló la presencia de displasia epitelial leve. Tras 5 años de seguimiento, la lesión sufrió cambios de tamaño y localización y tuvo comportamiento recidivante. En 1996, un área eritematosa granular e indurada que apareció en lengua resultó ser un carcinoma de células escamosas microinvasivo cuando se estudió microscópicamente. Tras una revisión del comportamiento clinicopatológico de esta entidad, los autores concluyeron que se trataba de una leucoplasia verrugosa proliferativa, cuyo diagnóstico es difícil y retrospectivo, como indicaban otros autores. Los autores enfatizan la importancia del examen periódico detallado clínico e histológico de este tipo de lesiones con el fin de detectar signos de malignidad precozmente.

Palabras clave: Leucoplasia verrugosa proliferativa, papilomatosis, carcinoma de células escamosas, hiperplasia epitelial, displasia.

INTRODUCCIÓN

En un estudio retrospectivo, Hansen et al. (1985) (1) publicaron que 26 de 30 lesiones inicialmente diagnosticadas como leucoplasia llegaron a ser carcinomas orales en pacientes que fueron supervisados de 1 a 20 años (media, 6.1 años). Tras este estudio, estas lesiones fueron denominadas leucoplasia verrugosa proliferativa (LVP). El término LVP es utilizado para lesiones que inicialmente presentan una apariencia blanca homogénea con cambios clínicos y microscópicos durante su evolución. En la primera exploración puede existir variación en el diagnóstico y en el manejo clínico de la LVP en función del estadio en que sea observada la misma. El seguimiento clínico del paciente es esencial porque la LVP es una lesión clínicopa-tológica con potencial de malignidad elevado cuyo diagnóstico es retrospectivo.

Según Silverman y Gorsky (1997) (2), el 70.3% de los pacientes estudiados desarrollaron un carcinoma de células escamosas en la localización de la LVP, más frecuentemente en encía y lengua, alrededor de los 7.7 años. De este modo, la LVP debe ser considerada agresiva. Se ha demostrado que la mayoría de lesiones ocurren bilateralmente en mujeres de edad avanzada, afectando principalmente al reborde alveolar inferior y mucosa bucal (1-4). En los 54 pacientes estudiados (2) las zonas comunes más afectadas eran la mucosa bucal en mujeres y la lengua en hombres. Hay evidencia significativa de la infección de LVP con VPH tipo 16 (5).

Publicamos el caso de un paciente con múltiples lesiones blancas en lengua compatibles con LVP que se transformaron en carcinoma oral de células escamosas tras 5 años de seguimiento clínico y microscópico.

CASO CLÍNICO

En noviembre de 1991, un varón de 78 años y raza blanca fue admitido en el Servicio de Medicina Oral de la Escuela Dental de Araraquara, UNESP, Brasil, remitido por un dermatólogo que lo había diagnosticado de leucoplasia oral. La historia médica reveló que el paciente había sido fumador durante 40 años y había dejado de fumar hacía 17 años. Su hermano murió de un carcinoma de células escamosas en borde lateral de lengua. El paciente informó que las lesiones blancas habían aparecido hacía 3 años. La primera exploración oral (noviembre 1991) mostraba la presencia de manchas blancas asintomáticas con el aspecto de leucoplasia verrugosa en borde lateral lingual que se extendían al suelo de la boca. En el lado izquierdo de la lengua había un área nodular e indurada (Figura 1a). La tinción de azul de toluidina (6) fue positiva en esta área, la cual fue extirpada completamente. El estudio microscópico informó de displasia epitelial leve con aspecto papilomatoso [( estadio 2- Axéll (7) ]. En el tejido conectivo subepitelial se encontraron numerosos eosinófilos. La muestra microscópica fue compatible con el diagnóstico clínico de leucoplasia verrugosa [Figura 1b - Hansen (1) grado microscópico 1-4]. La segunda exploración oral (noviembre 1992) reveló, en la misma zona, leuco-plasia homogénea en la cara ventral izquierda de la lengua y que se extendía al suelo de boca. Aunque la tinción de azul de toluidina dio negativo, la decisión clínica fue la extirpación quirúrgica completa. El estudio microscópico informó de displasia epitelial leve [estadio 1-Axéll (7) ] con hiperplasia, intensa hiperqueratosis y presencia de coilocitos en los estratos superficiales del epitelio. También se encontraron numerosos eosinófilos en el tejido conectivo. La muestra microscópica coincidió con el diagnóstico clínico de leucoplasia homogénea. La tercera exploración mostraba (octubre 1994) la presencia de una leucoplasia verrugosa con superficie áspera y una región circunscrita sobreelevada e indurada similar a la primera lesión (noviembre 1991). A pesar de los resultados negativos que daba la tinción de toluidina azul (6) la decisión clínica fue extirpar la lesión completamente. El estudio microscópico informaba de displasia epitelial moderada [estadio 3- Axéll (7)] asociada a hiperplasia de apariencia papilomatosa y eosinófilos en tejido conectivo [Hansen (1) grado microscópico 4-5]. En la cuarta exploración oral ( mayor 1996) presentaba una leucoplasia oral con superficie verrugosa en el borde lateral de lengua en las tres áreas, es decir, anterior, media y posterior (Figura 2a).Las regiones anterior y media presentaban un área nodular e indurada de textura verrugosa, ambas dieron negativo con la tinción de toluidina. El estudio microscópico de las áreas linguales anterior y media revelaron displasia moderada [estadio 3- Axéll (7) asociada a hiperplasia epitelial papilomatosa y escaso infiltrado de eosinófilos en tejido conectivo. La muestra fue compatible con el diagnóstico clínico de leucoplasia verrugosa. El área posterior era verrugosa, ligeramente sobreelevada e indurada, con textura granular y una discoloración eritematosa que probablemente correspondía a una erosión epitelial. Esta área fue considerada positiva en la tinción de toluidina azul. También se observó una fisura en el margen inferior de la lesión. El estudio microscópico de la biopsia incisional reveló carcinoma de células escamosas microinvasivo moderadamente diferenciado con células neoplásicas junto al epitelio sin afectación muscular [Figura 2b-Hansen (1) grado microscópico 9-10].Finalmente, toda la lesión del borde lateral izquierdo lingual fue extirpado quirúrgicamente. La evolución postoperatoria ha sido satisfactoria y el paciente está todavía bajo seguimiento a la edad de 88 años.

Un total de 4 biopsias y 4 extirpaciones quirúrgicas fueron realizadas durante el periodo de seguimiento (10 años). El paciente ha sido examinado periódicamente según sus complicaciones. Las lesiones presentaban cambios en la intensidad del aspecto papilomatoso, presencia de áreas eritematosas, tamaño y localización. Basados en la evolución clínica con un carácter recidivante, y en la revisión de los diagnósticos clínicos y microscópicos asociados a la transformación maligna de carcinoma de células escamosas tras 5 años de seguimiento, concluimos que esta patología es LVP diagnosticada retrospectivamente (1-3).

DISCUSIÓN

El seguimiento de las leucoplasias es importante debido a los aspectos evolucionales que la afectan. El objetivo de los autores es demostrar la importancia de la exploración clínica periódica y detallada con el fin de detectar áreas sugestivas de carcinoma oral en los estadios iniciales. En el presente caso observamos muestras de una fuerte recidiva tales como los cambios de tamaño, apariencia clínica y localización de la lesión, indicando una evolución clínicamente agresiva, que obliga a la revisión periódica.

El paciente del que se informa aquí, presentaba inicialmente una leucoplasia verrugosa con ligera displasia que sufrió una transformación maligna 5 años después en un área cuya apariencia inicial clínica y microscópica no era nada serio, de acuerdo con los informes (1-3).

La apariencia de ligera discoloración eritematosa y la textura granulosa que sugerían erosión demostraron ser indicadores de malignidad más efectivos que los aspectos de induración o nodular (8). Esta observación defiende el sentido común de que si una leucoplasia presenta un componente eritematoso, esta área de la lesión debería ser analizada debido al alto riesgo de transformación maligna. Esto es cierto, particularmente con las leucoplasias verrugosas localizadas en borde lateral o superficie ventral de la lengua.

De hecho, técnicas de diagnóstico avanzadas del potencial oncogénico de lesiones orales epiteliales potencialmente malignas tales como la hibridación in situ o PCR (PMEOL) son útiles para identificar la infección por VPH, pero estas técnicas todavía no están disponibles en el cuidado rutinario de pacientes con leucoplasias. Además, según Silverman y Gorsky (1997) (2), la evaluación clínica y microscópica detallada combinada con la intervención quirúrgica, diagnóstico, y junto con un seguimiento ofrece la mejor manera de enfocar el manejo y control de la leucoplasia.

Con esta publicación ilustramos la relevancia de la exploración periódica y detallada principalmente en casos de sospecha de LVP. De hecho, el diagnóstico de LVP está basado en el comportamiento de la lesión durante un largo periodo de tiempo en función de su evolución. LVP tiene en la mayoría de los casos un 100% de riesgo de malignización, principalmente en los de un largo periodo de seguimiento (1,2,4). Por otro lado, se acepta que aproximadamente el 5% de todas las leucoplasias no LVP desarrollarán un cáncer en un periodo de 5 años (10).

Esta publicación presenta a la LVP como una entidad clinicopatológica agresiva cuyo diagnóstico fue basado en el análisis retrospectivo de 10 años. Finalmente, es necesario recordar que el diagnóstico de LVP requiere una reevaluación comprehensiva del caso. Este debe estar basado en la evolución clinicopatológica y requiere una reformulación de nuestros propios conceptos clínicos e ideas, siempre considerando que la lesión es progresiva.

BIBLIOGAFÍA

1. Hansen LS, Olson JA, Silverman S Jr. Proliferative verrucous leukoplakia. A long-term study of thirty patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1985;60: 285-8.         [ Links ]

2. Silverman S Jr., Gorsky M. Proliferative verrucous leukoplakia: a follow up study of 54 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1997;84:154-7.         [ Links ]

3. Zakrzewska JM, Lopes V, Speight P, Hopper C. Proliferative verrucous leukoplakia: a report of ten cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 82: 396-401.         [ Links ]

4. Batsakis JG, Suarez P, El-Nagar AK. Proliferative verrucous leukoplakia and its related lesions. Oral Oncology 1999;35:354-9.         [ Links ]

5. Palefsly JM, Silverman S Jr, Abdel-Salaam M, Daniels TE, Greenspan JS. Association between proliferative verrucous leukoplakia and infection with human papillomavirus type 16. J Oral Pathol Med 1995;24:194-7.         [ Links ]

6. Onofre MA, Sposto MR, Navarro CM Reliability of toluidine blue application in the detection of oral epithelial dysplasia and in situ and invasive squamous cell carcinomas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001;91: 535-40.         [ Links ]

7. Axéll T, Pindborg JJ, Smith CJ, van der Waal I and an International Collaborative Group on Oral White Lesions: oral white lesions with special reference to precancerous and tobacco related lesions: conclusions of an international symposium held in Uppsala, Sweden, May 18-21 1994. J Pathol Med 1996;25:49-54.         [ Links ]

8. Onofre MA, Sposto MR, Navarro CM, Motta MESFM, Turatti E, Almeida RT Potentially malignant epithelial oral lesions: discrepancies between clinical and histological diagnosis. Oral Diseases 1997;3:148-52.         [ Links ]

9. Johnson NW, Warnakulasuriya S, Tavassoli M. Hereditary and environmental risk factors; clinical and laboratory risk matters for head and neck, specially oral, cancer and precancer. Eur J Cancer Prev 1996;5:5-17.         [ Links ]

10. Schepman KP, van der Meij EH, Smeele LF, Van der Waal I. Malignant transformation of oral leukoplakia: a follow-up study of a hospital-based population of 166 patients with oral leukoplakia from the Netherlands. Oral Oncology 1998;34:270-5.         [ Links ]