Características citopatológicas del carcinoma de células acinares (CCA) 
de glándula salival. A propósito de cuatro observaciones
Cytological characteristics of acinic cell carcinoma (ACC) diagnosed by fine-needle aspiration 
biopsy (FNAB). A study of four cases

 

Mireya Prieto Rodríguez ⁽¹⁾, María Josefa Artés Martínez ⁽¹⁾, María Navarro Hervás ⁽²⁾, Alicia Camañas Sanz ⁽³⁾, 
Francisco José Vera-Sempere ⁽⁴⁾

(1) Médico Adjunto de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Fe. Valencia
(2) Médico Especialista de Anatomía Patológica. Hospital La Ribera. Alzira (Valencia)
(3) Jefa de Sección de Citopatología-PAAF. Hospital Universitario La Fe. Valencia
(4) Profesor Titular de Anatomía Patológica y Jefe de Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Fe. 
Universidad de Valencia. España

Correspondencia: 
Prof. Dr. F. J. Vera-Sempere 
C/ Daoíz y Velarde nº 8,14 
46021 - Valencia 
Tlfno: 96 3862799, Fax: 96 1973089 
E-mail: vera_fra@gva.es

Recibido : 22-10-2003 Aceptado: 23-05-2004

 

 

 

INTRODUCCION

La patología tumoral de las glándulas salivales representa el 3% de todas las neoplasias de cabeza y cuello. Dentro de la amplia variedad de tumores de glándula salival, existen formas de presentación muy infrecuente, entre ellos, el CCA, que supone el 1%-6% de estas neoplasias, siendo considerado una neoplasia de bajo grado de malignidad, con una supervivencia a los 5 años del 83,3%(1,2). Es más frecuente en el sexo femenino, habiéndose descrito una cierta asociación familiar (3), así como posible presentación bilateral (4). Su histogénesis se establece a partir de las células de reserva del dúctulo terminal en base a sus características ultrastructurales (5).

Existen numerosas publicaciones acerca de la eficacia de la PAAF en el diagnóstico de las lesiones de las glándulas salivales (2,6,7,8). Sin embargo, hay poca información acerca de las características citopatológicas de los tumores de glándula salival más infrecuentes.

Las primeras descripciones citológicas del CCA fueron realizadas en la década de los sesenta por autores suecos (9,10) y, desde entonces, son escasas las publicaciones de CCA diagnosticados por punción, correspondiendo la mayoría de ellas a casos aislados. En distintas publicaciones (9,11) se señala que la PAAF es capaz de diagnosticar correctamente la existencia de un tumor de glándula salival en el 93% de los casos, definir que corresponde a una neoplasia maligna en el 83% de los casos, y llegar al diagnóstico específico de CCA tan sólo en el 68%. Esta escasa precisión obliga a realizar un estudio detallado de las imágenes citológicas de los mismos.

En este sentido, presentamos las características citológicas de cuatro casos de carcinoma acinar diagnosticados por PAAF, comentando su correlación cito-histológica y los problemas de diagnóstico diferencial que se pueden plantear.

CASOS CLINICOS

En el periodo comprendido entre enero de 1992 y julio de 2003, se han efectuado por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Universitario la Fe un total de 325 punciones de glándula salival, de ellas, cuatro casos fueron diagnosticados de CCA de glándula salival (2.70 %) correspondiendo tres a tumores primitivos de parótida, y el restante, a metástasis de CCA.

CASO 1: Varón de 52 años con tumoración parotídea derecha dolorosa de tres meses de evolución. A la palpación, el tumor era blando, bien delimitado y no adherido a planos profundos. La Ecografía y TAC mostraron un tumor sólido de 4 cm. de diámetro afectando ambos lóbulos parotídeos, sin evidencia de adenopatías. Tras PAAF directa con diagnóstico de CCA, se practicó parotidectomía total. En el postoperatorio, el paciente desarrolló paresia facial transitoria, recuperada en pocos meses. El estudio histológico confirmó el diagnóstico, detectando afectación de los límites quirúrgicos profundos, lo que obligó a un tratamiento radioterápico coadyuvante. El paciente se encuentra libre de enfermedad tras dos años de seguimiento.

CASO 2: Varón de 53 años con tumor parotídeo derecho de 2 cm. y un año de evolución, de crecimiento lento y progresivo. La Ecografía y TAC mostraron una masa parcialmente quística en lóbulo superficial parotídeo derecho, sin evidencia de adenopatías regionales. La PAAF estableció el diagnóstico de CCA quedando confirmado éste tras la parotidectomía superficial posterior. Quedó como secuela una paresia facial transitoria. Al año de la intervención, el paciente se encuentra recuperado de ésta y sin signos de recidiva.

CASO 3: Mujer de 81 años con antecedentes de CCA parotídeo derecho, con dos recidivas locales extirpadas, que acude por presentar varios nódulos palpables laterocervicales derechos. La PAAF diagnosticó CCA metastásico. Este diagnóstico fue confirmado histológicamente tras la extirpación de varias adenopatías cervicales, no realizando, por la edad de la paciente, otro tipo de terapia.

CASO 4: Niña de 12 años que presenta tumoración parotídea derecha de lento crecimiento en los últimos 6 meses. A la palpación, se identifica nódulo elástico, indoloro y bien delimitado. La radiología mostró una masa sólida, homogénea, sin evidencia de adenopatías regionales. Se practicó PAAF y, tras el diagnóstico de CCA, se realizó parotidectomía y vaciamiento cervical derecho, observando un carcinoma de células acinares, localizado en lóbulo superficial parotídeo, sin identificar metástasis ganglionares.

En todos los casos estudiados la punción se realizó empleando una pistola Cameco®, con jeringas de 20 cc. y agujas de calibre 25G. En todos los casos, se procedió a una tinción rápida por el método de Romanowsky (Diff-Quick®), para valorar la representatividad de la muestra, tiñéndose las restantes extensiones tras fijación alcohólica, con Papanicolaou y Hematoxilina-Eosina.

RESULTADOS CITOLOGICOS

En todos los casos estudiados de CCA, las extensiones citológicas mostraron un fondo limpio, con material proteináceo espumoso, sobre el que se disponía una abundante celularidad tumoral monomorfa, similar a las células de los acinis de la glándula salival normal. Las células se disponían aisladas o en pequeñas placas en monocapa, formando estructuras acinares (Fig. 1) que conformaban formaciones foliculares o rosetoides (Fig. 2).

 

A menudo predominaba la disociación celular, con una gran abundancia de núcleos desnudos en el fondo de los frotis, indicativo de gran labilidad citoplásmica, observándose restos de citoplasma en el fondo de las preparaciones.

Las células de diferenciación acinar –usualmente predominantes- eran de núcleo redondeado u oval monomorfo, excéntrico, con nucleólo poco evidente y abundante citoplasma granular, mostrando gránulos azurófilos con la tinción de May-Grünwald-Giemsa. Los límites celulares eran poco definidos, desflecados en perifería, aunque algunas de las placas monocapa mostraron células de contornos bien delimitados dando una apariencia “en panal”. En menor proporción, encontramos elementos acinares de citoplasma finamente vacuolado o espumoso, con aspecto de células claras (fig 3); junto a células de apariencia más oncocítica, con citoplasmas más densos y homogéneos y límites mejor definidos. En ocasiones, los frotis mostaron además grupos tridimensionales, cohesivos, de células glandulares inespecíficas, con escaso citoplasma finamente granular.

Todos los tipos de células descritas, presentaron siempre núcleos redondeados u ovales de situación excéntrica, sin aumento de la relación núcleo-citoplásmica, pero con discreta anisonucleosis y uno o varios nucleolos evidentes. No se observaron figuras divisionales, fenómenos de multinucleación, celularidad inflamatoria, necrosis, fragmentos de epitelio ductal, ni células adiposas. Dos de los cuatro casos, mostraban -entremezcladas con la celularidad tumoral- celulas propias de ganglio linfático (casos 3 y 4); el caso nº 3 por tratarse de una metastasis ganglionar de un carcinoma de parótida extirpado años antes y el caso nº 4, probablemente en relación a que el tumor se localizó en el seno de un ganglio intraparotídeo.

DISCUSION

El CCA de la glándula salival asienta fundamentalmente a nivel parotídeo, siendo una neoplasia de bajo grado de malignidad, con una tasa de recurrencia entre el 12% y el 35% y una supervivencia a los 5 años del 83,3%. Se manifiesta por tumefacción glandular de lento crecimiento, sin ninguna peculiaridad clínica que lo diferencie del resto de lesiones de glándulas salivales.

La clave citológica para el diagnóstico del CCA reside en el reconocimiento de las células acinares neoplásicas (9,10). Son células redondeadas, ovales o poligonales, con citoplasma granular que puede contener gránulos azurófilos, si bien, es posible reconocer otras variantes de células acinares neoplásicas, tales como células vacuoladas y células de apariencia oncocítica.

Los frotis suelen mostrar abundante celularidad dispersa y agrupada, observando estructuras acinares, representadas por formaciones rosetoides o foliculares. Es frecuente la existencia de numerosos núcleos desnudos en el fondo de los frotis, debido a la gran labilidad citoplásmica de las células acinares, lo que proporciona a su vez, el característico fondo espumoso proteináceo de las extensiones.

Así, la presencia de numerosos núcleos desnudos se observa en más del 90% de los casos estudiados por NAGEL y cols sobre 40 tumores primarios y 18 CCA metastásicos. Del mismo modo, en los casos que hemos tenido oportunidad de estudiar, el hallazgo de frecuentes núcleos desnudos fue un hecho constante. Sin embargo, en el CCA, se presentan frecuentemente serias dificultades diagnósticas. En todos los casos, el diagnóstico diferencial citológico debe plantearse con la citología de una glándula salival normal o hiperplásica, debido a que la celularidad acinar monótona de los CCA bien diferenciados, es muy semejante a la celularidad acinar normal. La diferencia estriba en que las células de glándula salival normal se disponen entremezcladas con células del epitelio ductal y tejido adiposo.

En la sialoadenosis, añade mayor dificultad el hecho de la extrema fragilidad citoplásmica de las células acinares en ambas lesiones, haciendo que el fondo de las extensiones muestre numerosos núcleos desnudos en un fondo proteináceo espumoso.

Los CCA con predominio de células de apariencia oncocítica plantean problemas de diagnóstico diferencial con los oncocitomas. En estas ocasiones, se debe prestar mayor atención a los detalles celulares, sabiendo que las células de los oncocitomas poseen citoplasmas más amplios, mejor delimitados, más densos y granulares; los núcleos suelen ser más atípicos, con nucleólos más evidentes que en el CCA. Además, en el oncocitoma no son tan frecuentes los núcleos desnudos.

El tumor de Warthin con nulo o escaso componente linfoide puede, asimismo, plantear dificultades diagnósticas con el CCA, sabido que este tumor también posee placas de células oncocíticas, y los núcleos desnudos del CCA pueden simular linfocitos maduros. Por el contrario, existe un subtipo de CCA, denominado “con estroma linfoide” que puede, del mismo modo, plantear problemas de diagnóstico diferencial al simular la metástasis de un ganglio intraparotídeo (9,12).

Otra posible fuente de error, en nuestra experiencia, es la interpretación de las células claras del CCA como células mucosecretoras, lo que puede llevar al diagnóstico erróneo de un carcinoma mucoepidermoide de bajo grado. Del mismo modo, podrían plantear problemas en la diferenciación de un CCA con tumores metastásicos (como sería el caso de carcinoma renal de células claras, o el carcinoma folicular tiroideo de células claras). En estos casos, es de gran importancia una adecuada información clínica.

Nuestras cuatro observaciones confirman la validez de la PAAF en una primera aproximación diagnóstica de estas lesiones accesibles a la punción directa, así como en el diagnóstico de la enfermedad metastásica y el estadiaje tumoral, siendo importante familiarizarnos con las características citológicas de los CCA, y con los problemas de diagnóstico diferencial, con el fin de poder identificar esta neoplasia como maligna, separándola de otras entidades de abordaje terapéutico diferente.

En conclusión, la PAAF en el territorio parotídeo es capaz de discriminar condiciones neoplásicas de las no neoplásicas en una fase previa a la cirugía y, en un elevado porcentaje de casos, también es un efectivo método para la identificación de un CCA. Es conveniente familiarizarse en el reconocimiento de esta entidad, distinguiéndolo de las entidades comentadas en el diagnóstico diferencial, teniendo en cuenta que la cualificación y experiencia del citólogo en la preparación y estudio de las extensiones influye en el diagnóstico.

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