Tonsilolito gigante: A propósito de un caso
Giant tonsillolith: Report of a case

 

Francisco Javier Silvestre Donat ⁽¹⁾, Angel Pla Mocholi ⁽²⁾, Enrique Estelles Ferriol ⁽²⁾, Victoria Martinez Mihi ⁽¹⁾

(1) Unidad de Estomatología, Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia), Departamento de Estomatología de la Universidad de Valencia
(2) Servicio de ORL del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia

Correspondencia:
Prof. F. Javier Silvestre Donat
Sección Pacientes Especiales
Clínica Odontológica Universitaria
C/ Gascó Oliag 1, 46010-Valencia.
E-mail: Francisco.silvestre@uv.es

Recibido: 7-12-2003 Aceptado: 14-03-2004

Silvestre-Donat FJ, Pla-Mocholi A, Estelles-Ferriol E, Martinez-Mihi V. Giant tonsillolith: Report of a case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:239-42. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN Los tonsilolitos son pequeñas concreciones calcificadas que se forman en las criptas de las amígdalas palatinas formados por sales cálcicas o en combinación con otras sales minerales y que suelen tener pequeño tamaño. En pocas ocasiones han sido descritos tonsilolitos de grandes dimensiones o en localizaciones periamigdalinas. Nosotros presentamos el caso de una mujer de 55 años de edad que tenía sintomatología de disfagia y molestias en la faringe con sensación de cuerpo extraño desde había un año aproximadamente aunque últimamente se habían agudizado las molestias. A la exploración se palpaba una tumoración dura a nivel submucoso en el paladar blando a nivel del pilar amigdalino anterior derecho. El pilar parecía algo abombado, palpándose dicha tumoración como una lesión de consistencia dura y que en superficie presentaba la mucosa algo eritematosa. La tomografía computadorizada mostraba una imagen ovalada delimitada y muy calcificada de gran tamaño (2,5x1,5 cm). Se procedió a la exéresis quirúrgica de dicha estructura. Palabras clave: Tonsilolito, cálculo, amigdala.

ABSTRACT Tonsilloliths or tonsil stones are calcifications that form in the crypts of the palatal tonsils. These calculi are composed of calcium salts either alone or in combination with other mineral salts, and are usually of small size – though there have been occasional reports of large tonsilloliths or calculi in peritonsillar locations. We present the case of a 55-year-old woman with a one-year history of dysphagia and pharyngeal discomfort with a foreign body sensation, though the manifestations had recently intensified. Exploration of the oral cavity revealed a hard bulging submucosal mass in the region of the soft palate, at right anterior tonsillar pillar level. The mucosa overlying the lesion appeared erythematous. Computed tomography revealed a large, delimited and highly calcified oval image measuring 2.5 x 1.5 cm, which was subsequently surgically removed. Key words: Tonsillolith, calculus, tonsils.

 

INTRODUCCION

Es habitual la observación de pequeñas concreciones calcificadas en las criptas de las amigdalas palatinas conocidas como tonsilolitos; sin embargo, la aparición de cálculos grandes en las amígdalas o en las zonas periamigdalinas son muy poco frecuentes (1). Estas calcificaciones son difíciles de diagnosticar si no dan síntomas claros y a veces son descubiertos de forma fortuita en un examen radiológico del área donde están alojados (2).

Estos cálculos están formados por sales cálcicas como la hidroxiapatita o apatita de carbonato cálcico, oxalatos y otras sales de magnesio o con radicales de amonio, adquiriendo macroscópicamente un aspecto blanquecino o amarillento (3). El porque se producen estas lesiones está en discusión aunque parece que se forma por el material retenido en las criptas junto al crecimiento de gérmenes como bacterias y hongos como el leptothrix buccalis, a veces en relación con una amigdalitis crónica purulenta no resuelta. Aunque, hay autores que han propuesto otros mecanismos cuando los cálculos se sitúan en zonas periamigdalinas como la existencia de tejido amigdalino ectópico, la formación de cálculos por estasis salival en los conductos secretores de glándulas salivales menores en estas localizaciones o la calcificación de colecciones abscesificadas (4,5).

Se suelen presentar en adolescentes jóvenes y pueden debutar con halitosis y odinofagia acompañada de sensación de cuerpo extraño y en algunas ocasiones de otálgia refleja. Así mismo, pueden ser asintomáticos y descubrirse a la palpación como una masa dura de asiento intraamigdalino o submucoso (6).

El diagnóstico por la imagen puede dar una forma radiopaca que podría confundirse con cuerpos extraños, dientes desplazados o calcificación de vasos. En la tomografía computadorizada (TC) pueden apreciarse imágenes inespecíficas calcificadas en el área amigdalina. El diagnóstico diferencial deberá hacerse con amigdalitis agudas y crónicas, hipertrofia amigdalina, abscesos periamigdalinos, cuerpos extraños, flebolitos, tejidos ectópicos de hueso o cartílago, nódulos linfáticos, enfermedades granulomatosas o la calcificación del ligamento estilohioideo en el síndrome de Eagle (5,7).

El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica del cálculo y en el caso de estar situado dentro de la amígdala y sea de gran tamaño se hará necesaria la amigdalectomia reglada (8).

CASO CLINICO

Se presenta el caso de una mujer de 55 años de edad que padecía una ligera disfagia y odinofagia con sensación de cuerpo extraño desde hacía un año aproximadamente. Previamente refería haber tenido faringitis de repetición en los últimos años. Desde hacía unos 15 días presentaba un empeoramiento de esas molestias.

A la exploración se palpa una tumoración submucosa que protruye a nivel del paladar blando a la altura del pilar amigdalino anterior derecho. Dicho pilar parece estar abombado, la tumoración esta bien limitada, con consistencia dura leñosa al tacto y con una mucosa en superficie algo eritematosa y levemente dolorosa a la palpación. No se observaban adenopatías palpables.

La paciente refería antecedentes de hipertensión arterial, controlada actualmente con doxazosina ( 4 mg/día) y indapamida (2,5 mg/día), diabetes tipo 2 con control dietético y sufrió una hemitiroidectomia hace unos 10 años por bocio normofuncionante con hipertiroidismo desde entonces, bien controlado desde hace unos 4 años y actualmente sin medicación. Asimismo, padece de hernia de hiato. También, refiere antecedentes de apendicectomía y amigdalectomia hace unos 30 años.

La paciente presentaba cifras normales en la analítica de sangre pedida en el estudio preoperatorio.

Se le pidió una tomografía computadorizada de cabeza (TC) presentando una tumoración de consistencia calcificada de unos 2,5 cm de longitud por 1,5 cm de diámetro mayor (figura 1). Se procedió a la exéresis quirúrgica a nivel del paladar blando por delante del pilar amigdalino anterior derecho, realizando una incisión paralela a dicho pilar, despegamiento de la cavidad con individualización del tonsilolito y resecando el cálculo a nivel submucoso y exéresis de la mucosa sobrante (figuras 2 y 3).

DISCUSIÓN

Los tonsilolitos de grandes dimensiones son muy raros y son descritos en la literatura como cálculos que pueden asentar en el interior de las amígdalas palatinas o en sus inmediaciones (6). Nosotros presentamos el caso de una paciente de 55 años de edad con un cálculo de grandes dimensiones como los descritos por otros autores (9). Sin embargo, se hallaron diferencias en cuanto a la forma del mismo, totalmente ovalado, como a su localización periamigdalina anterior.

Aunque suelen presentarse como únicos y de consistencia dura, en ocasiones, si son de pequeño tamaño pueden ser múltiples y la consistencia es más friable. La morfología puede ser irregular o adoptar una forma piramidal invertida (5), en nuestro caso se trataba de un cálculo totalmente ovoide y simétrico.

Las edades descritas en los pacientes con grandes tonsilolitos varían mucho al igual que el sexo, habiéndose descrito esta patología en pacientes desde los 20 a los 77 años de edad (9,10).

Así mismo, existe gran variedad en su diagnóstico, pues mientras en algunos casos es totalmente sintomático y se descubre al realizar una radiografía de la zona por otros motivos, en otros casos, presentan pequeños síntomas que paulatinamente se van haciendo más evidentes, como es nuestro caso, donde la persistencia de molestias con odinofagia y sensación de cuerpo extraño fueron los motivos de consulta (10).

Es importante efectuar un correcto diagnóstico diferencial para poder obtener un diagnóstico preoperatorio correcto. Aunque en ocasiones se han propuesto múltiples posibilidades en realidad se deben valorar la existencia de calcificaciones vasculares o flebolitos, los nódulos linfáticos calcificados o la observación de cuerpos extraños (5,10).

Tras el diagnóstico de la lesión, el tratamiento siempre es la extirpación del cálculo. Sin embargo, donde se plantean controversias es a la hora de interpretar su origen y patogénesis (4,11).

Muchos autores han propuesto su origen en la persistencia de una amigdalitis crónica; sin embargo, este origen no explicaría los cálculos encontrados en las zonas periamigdalinas a excepción de que hubiese tejido amigdalino ectópico. Para ello se han propuesto dos posibles causas: por un lado la existencia de abscesos periamigdalinos que en su evolución se calcifican y producen un gran cálculo (12, 13). Otro posible origen sería como resultado de la estasis salival en glándulas salivales menores palatinas donde posteriormente se transformaría el material intraductal, calcificándose. Aunque hay pocos datos para comprobar esta hipótesis (14).

Hay que considerar que aunque son pocos los casos descritos en la literatura de tonsilolitos de grandes dimensiones aun son menos los casos observados como grandes cálculos de asiento periamigdalino. El caso aportado corresponde a un gran cálculo ubicado fuera de la zona amigdalina por delante del pilar anterior. Además, se trataba de una paciente cuyas amígdalas palatinas habían sido extirpadas 30 años antes. Y un tercer dato que creemos interesante es la forma totalmente ovalada del mismo. Pensamos como Cogolludo y cols (5) que las colecciones abscesificadas periamigdalinas pueden transformarse en calcificaciones ectópicas. Aunque cuando estas estructuras calcificadas tienen largo tiempo de evolución es muy difícil poder comprobar la extirpe precisa de los tejidos de donde evolucionaron.

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