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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

versão impressa ISSN 1698-4447

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.10 no.4  Ago./Out. 2005

 

Cirugía preprotésica e implantológica en pacientes con atrofia maxilar severa
Preprosthetic and implantological surgery in patients with severe maxillary atrophy

 

Raúl González García (1), Luís Naval Gías (2), Mario Fernando Muñoz Guerra (2), Jesús Sastre Pérez (2),
Francisco José Rodríguez Campo (2), José Luís Gil-Díez Usandizaga (3)

(1) Médico Residente
(2) Cirujano Adjunto
(3) Jefe de Sección. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
(Jefe de Servicio: Francisco J. Díaz González)
Hospital Universitario de La Princesa (Universidad Autónoma) - Madrid

Correspondencia:
Raúl González García
C/ Los Yébenes nº 35, 8º C
28047 - Madrid
ESPAÑA
teléfono- + (48%) 917191259
Fax- + (48%) 914702259
E-mail: raugg@mixmail.com

Recibido: 28-05-2004 Aceptado: 10-10-2004

González-García R, Naval-Gías L, Muñoz-Guerra MF, Sastre-Pérez J, Rodríguez-Campo FJ, Gil-Díez-Usandizaga JL. Preprosthetic and implantological surgery in patients with severe maxillary atrophy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:343-54.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

 

RESUMEN

Objetivos. Valoración del éxito en la osteointegración de los implantes dentales en pacientes con atrofia maxilar severa sometidos a cirugía de elevación de seno maxilar y técnica por aposición mediante el uso de injertos de hueso autólogo.
Diseño del estudio.
Se realiza estudio descriptivo y analítico de 27 pacientes con atrofia maxilar severa y edentulismo parcial o total, durante 4 años de seguimiento. Todos los casos fueron tratados mediante cirugía con utilización de injertos óseos autólogos para la elevación de seno maxilar unida o no a injerto óseo por aposición para el tratamiento del maxilar anterior, con posterior colocación de implantes osteointegrados.
Resultados.
Al final del periodo de seguimiento un 89,1% de los implantes se encuentra osteointegrado y cargado. El injerto óseo de cresta ilíaca anterior aporta unos resultados óptimos en cuanto a osteointegración implantaria. La realización de dos tiempos quirúrgicos separados entre sí 2 o más meses para la cirugía de injertos óseos y para la cirugía implantológica aporta un mayor porcentaje de osteointegración de los implantes en comparación con la realización de un único tiempo quirúrgico (p<0,01).
Conclusiones.
El grado de predictibilidad en la supervivencia de los implantes es mayor cuando se colocan en un segundo tiempo quirúrgico, una vez que se ha producido la correcta consolidación de los injertos óseos. El empleo de las técnicas de injerto óseo autólogo por aposición y elevación de seno maxilar y posterior colocación de implantes se muestra eficaz en la resolución de problemas complejos como la atrofia maxilar severa.

Palabras clave: Injerto óseo autólogo, osteointegración, implante dental, elevación de seno, injerto onlay, atrofia maxilar severa.

ABSTRACT

Aims. To evaluate the success of the osseointegration of dental implants in patients with severe maxillary atrophy after sinus lift augmentation and onlay graft surgery with autologous bone grafts.
Design.
A descriptive and analytic study of 27 patients with severe maxillary atrophy and partial or total edentulism, after 4 years follow-up. All cases underwent to autologous bone graft sinus lift augmentation with or without onlay grafts in the anterior maxillae. After this, reconstruction with osseointegrated implants was performed.
Results.
After the follow-up period, 89.1% of implants were osseointegrated and loaded. Anterior iliac crest bone graft provides good results with respect to implant osseointegration. The achievement of two surgical procedures for bone grafts surgery and implants surgery, separated 2 or more months, provides better results for osseointegration in comparison to a sole surgical procedure (p<0.01).
Conclusions.
Implants survival predictability is greater when a second surgical procedure is performed, once bone grafts have experimented an appropriate consolidation. The use of onlay graft and sinus lift augmentation techniques is useful in the resolution of complex problems such as the severe maxillary atrophy.

Key words: autologous bone graft, osseointegration, dental implant, sinus lift, onlay graft, severe maxillary atrophy.

 

 

INTRODUCCIÓN

Existen situaciones patológicas de pérdida importante de soporte óseo en relación con los huesos maxilares, las cuales pueden provocar una limitación funcional y estética al paciente. Estas alteraciones pueden limitar su capacidad masticatoria, deglutoria y fonatoria, con las implicaciones de carácter psicológico correspondientes. Los pacientes con atrofia maxilar severa son un claro reflejo de esta condición y constituyen un grupo importante subsidiario de tratamiento reconstructivo.

La introducción de los implantes osteointegrados para la rehabilitación del edentulismo hace posible el tratamiento integral del paciente de un modo práctico. Sin embargo, aquellos pacientes con atrofia severa de los procesos alveolares maxilares, o con senos maxilares excesivamente neumatizados, presentan dificultades para el anclaje de los implantes, debido a la ausencia de hueso en cantidad suficiente. (1,2,3)

A lo largo del tiempo, se han empleado diversas técnicas para el tratamiento de los maxilares atróficos utilizando injertos óseos en conjunción con implantes osteointegrados. Los primeros estudios clínicos y experimentales sobre implantes en tejido óseo injertado fueron llevados a cabo por Breine y Branemark (3) en 1980. Dichos autores emplearon injertos de hueso trabecular de tibia en combinación con fijaciones de titanio, se colocaron los implantes en el hueso alveolar remanente y fueron cubiertos apicalmente por hueso particulado. El porcentaje de integración reseñado por dicho estudio fue bajo, sólo un 25% de los implantes sujetos por el injerto óseo se integraron, y la mayoría de los injertos se reabsorbieron al año de la cirugía. En otro trabajo, estos mismos autores, estudiaron la colocación previa de implantes en la metáfisis proximal de la tibia y, tras un periodo de 3 a 6 meses, procedieron a la obtención de injertos óseos con los implantes osteointegrados y su colocación en el hueso maxilar atrófico con la ayuda de implantes largos adicionales. Con este segundo procedimiento, un 60% de los implantes permanecían integrados al año de la cirugía cuando se emplearon injertos óseos de aposición, pero sólo un 50% del volumen inicial del injerto óseo se preservó.

Brånemark (4) en 1985 y Keller(5) en 1987, desarrollaron y popularizaron la técnica consistente en el empleo de injertos óseos de cresta ilíaca fijados con implantes al hueso alveolar atrófico. En el estudio de Keller se osteointegraron 24 de los 28 implantes colocados. Este mismo autor estudió la colocación de implantes en injertos óseos de cresta ilíaca interpuestos tras la realización de osteotomías de Le Fort I del hueso alveolar atrófico, con osteointegración en 16 de los 21 implantes colocados. (5)

En 1980 Boyne y James (6) describieron el procedimiento de elevación del seno maxilar mediante la interposición del injerto óseo entre el suelo del seno y el proceso alveolar, con la finalidad de aumentar la altura disponible por implante en el sector posterior. En 1980 Sailer (7) describió la colocación de implantes en el maxilar atrófico mediante la interposición de injerto óseo autólogo de cresta ilíaca tras la realización de una osteotomía de Le Fort I, fijado al maxilar con tornillos de titanio y fijando la osteotomía con miniplacas. El empleo de injertos óseos y la colocación de implantes se ha desarrollado con posterioridad para elevar el seno maxilar y el suelo de la fosa nasal con el objeto de conseguir la rehabilitación funcional del proceso alveolar atrófico. (8)

En el presente trabajo hemos diseñado un estudio retrospectivo observacional para valorar el grado de éxito de osteointegración de los implantes dentales. Analizamos un grupo de 27 pacientes con atrofia maxilar severa y edentulismo parcial o total, durante 4 años de seguimiento. Todos los casos fueron tratados mediante cirugía preprotésica con utilización de injertos óseos autólogos para la elevación de seno maxilar unida o no a injerto óseo por aposición para el tratamiento del maxilar anterior, con posterior colocación de implantes osteointegrados.

MATERIALES Y MÉTODOS

Desde 2001 hasta 2004, un total de 27 pacientes con atrofia maxilar severa (clases V y VI de Cawood y Howell (9)) fueron tratados en nuestro Servicio con colocación de injertos óseos por aposición y/o cirugía de elevación de seno, 23 de los cuales fueron mujeres y 4 hombres. De estos veintisiete, 10 eran edéntulos parciales y 17 edéntulos totales. Los pacientes fueron seleccionados mediante examen clínico y radiológico, utilizando ortopantomografía y tomografía computerizada (TC) dental. De acuerdo con otros autores, (10) se consideraron como dimensiones anormales del proceso alveolar una altura menor de 7 mm y una anchura menor de 4 mm. Se consideraron factores de exclusión de intervención quirúrgica los pacientes fumadores importantes, con tratamiento radioterápico reciente del hueso maxilar (menor de 1 año), con clínica de sinusitis, con diabetes no controlada y con higiene oral muy deficiente.

El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo bajo anestesia general e intubación nasotraqueal. El incremento de las dimensiones del maxilar se realizó mediante la técnica de colocación de injertos por aposición en la cresta alveolar y de elevación de seno maxilar con interposición de chips de hueso corticoesponjoso y hueso esponjoso adicional. Se obtuvieron los injertos óseos autólogos de diversas zonas donantes, a saber: cresta ilíaca anterior, cresta ilíaca posterior, calota, tuberosidad maxilar y rama mandibular. Los injertos de cresta ilíaca anterior fueron obtenidos de la región medial. Se obtuvo injerto corticoesponjoso y adicionalmente esponjoso de la medular para relleno del suelo del seno maxilar. De igual modo se obtuvieron injertos de calota, tuberosidad maxilar y rama mandibular y corticoesponjosos y esponjosos de cresta ilíaca posterior. Se realizó hemostasia cuidadosa de la región donante, y en los casos de injerto de cresta ilíaca y calota se dejaron drenajes para evitar la acumulación de colecciones hemáticas, y permitir el control de un eventual sangrado del lecho quirúrgico.

Para la colocación de los injertos por aposición a nivel de la cresta alveolar anterior se realizó una incisión en el borde crestal que, a juicio de nuestro grupo y en concordancia con otros autores, (11) minimiza los riesgos de isquemia de los bordes del colgajo. Se practicaron incisiones de descarga a ambos lados para conformar el colgajo, permitiendo una movilización adecuada del mismo para un ulterior cierre directo sin tensión. Los injertos se utilizaron para aumentar la dimensión anteroposterior y vertical de la cresta alveolar, en función de las necesidades particulares de cada paciente, y se estabilizaron mediante el empleo de microtornillos de titanio de 1,5 a 2 mm de diámetro, con fijación rígida al hueso injertado y al hueso basal (Fig. 1). Se practicaron perforaciones en el hueso para favorecer el proceso de osteogénesis. Los defectos de relleno remanentes tras la colocación del injerto corticoesponjoso fueron rellenados con hueso esponjoso particulado. No se emplearon membranas de barrera para proteger el injerto, siendo en todos los casos suficiente con un cierre directo del colgajo sin tensión.

Las elevaciones de seno se emplearon para aumentar la cantidad y altura de hueso a nivel maxilar posterior. Consideramos que la existencia de una altura de hueso alveolar menor de 7 mm a este nivel constituye una indicación de colocación de injertos óseos y elevación de seno maxilar. Se realizó despegamiento mucoperióstico tras una incisión en el borde inferior crestal desde la región del canino a la tuberosidad maxilar. Se despegó el colgajo hasta el orificio infraorbitario, o como mínimo unos 2 cm por encima del suelo del seno. Se realizó una ventana ósea a nivel de la cara lateral del seno maxilar y, una vez completada la ostectomía, se procedió al despegamiento cuidadoso de la membrana del seno con la ayuda de disectores de membrana. Una vez elevada la mucosa se rellenó la cavidad neoformada con los injertos óseos(Fig. 2). En los casos en los que existió perforación de la mucosa se procedió al relleno con un preparado comercial de fibrina e interposición de injerto de hueso autólogo en bloque. En estos casos no se introdujo hueso esponjoso para evitar la salida de material a través de la solución de continuidad.

En todos los casos en los que se simultaneó la colocación de injertos por aposición para el maxilar anterior con la elevación de seno para el maxilar posterior, la colocación de implantes se llevó a cabo en un segundo tiempo quirúrgico. En este momento se retiraron los microtornillos de los injertos óseos (Fig. 3).

El seguimiento posterior de los pacientes se llevó a cabo mediante la exploración física y el estudio radiológico con ortopantomografía y TC dental. El éxito en la viabilidad del injerto se juzgó en función de la conservación de la altura de la cresta alveolar conseguida tras la cirugía y de la existencia de un patrón óseo estable. El éxito en la osteointegración de los implantes se estableció en función de la ausencia de imágenes radiolúcidas alrededor de los implantes en su eje longitudinal y la ausencia de dolor o movilidad y signos de periimplantitis.

Para la inclusión y seguimiento de los pacientes candidatos a cirugía se realizó un estudio retrospectivo de recogida de datos con registro de los antecedentes personales de los pacientes, higiene oral prequirúrgica, motivo de la intervención, tipo de injerto óseo utilizado en la técnica por aposición y zona donante del mismo, tipo de fijación del injerto, naturaleza tridimensional del defecto, fecha de realización de los diferentes tiempos quirúrgicos, elevación de seno uni o bilateral, tipo de injerto utilizado en la técnica de elevación de seno y zona donante del mismo, material del injerto, existencia de perforación de la mucosa del seno durante la manipulación quirúrgica, colocación de implantes inmediatos, número, tipo y localización de implantes por paciente, calidad del hueso sobre el que se implantaron, fecha de la cirugía de colocación de implantes, complicaciones surgidas en el seguimiento en relación a los implantes, situación a fecha de la última revisión de los implantes, pérdida de altura del injerto en el seguimiento postoperatorio, tipo de prótesis dental maxilar utilizada y resultado estético-funcional definitivo.

- Estudio estadístico

Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 6.1. En primer lugar realizamos un estudio descriptivo de la serie de pacientes y posteriormente un estudio analítico. Se realizaron medidas de frecuencia para los diferentes campos introducidos (citados en apartados anteriores), y se utilizó el test de Chi2 para el análisis univariante de variables cualitativas. Se consideró como diferencia estadísticamente significativa la existencia de un valor de p<0,05. La pérdida de casos (pacientes o implantes) en alguno de los estudios descriptivos por abandono del seguimiento por parte de los pacientes o por recogida de datos incompleta, fue en todos los casos inferior al 12% del total.

RESULTADOS

En un periodo de 4 años fueron tratados un total de 27 pacientes por atrofia maxilar severa, empleando técnica de injerto óseo para elevación de seno maxilar de modo único en 11 (40,7%) pacientes, y unida a técnica por aposición en los 16 (59,3%) restantes. Veintitrés (85,2%) pacientes fueron mujeres y 4 (14,8%) hombres. La higiene oral de los mismos fue catalogada como buena en el 82,6% de los casos, regular en el 13% y mala en el 4,3%.

En los 16 casos en que se combinó la técnica de elevación de seno maxilar con la colocación de injertos óseos por aposición en maxilar anterior, el injerto utilizado para esta última técnica consistió en hueso en bloque en 13 (81,3%) casos y hueso en bloque junto con hueso particulado en los 3 (18,8%) casos restantes. La fijación de los injertos se realizó con microtornillos en el 100% de los casos. En el estudio previo a la cirugía se objetivó pérdida de altura ósea unida a pérdida de anchura del proceso maxilar en el 50% de los 27 casos, y pérdida de dimensión vertical sin pérdida simultánea de la dimensión horizontal en el restante 50%.

Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía de elevación de seno maxilar. Diecisiete (63%) casos fueron bilaterales, 5 (18,5%) de seno maxilar derecho, y otros 5 (18,5%) de seno maxilar izquierdo, con un total de 44 elevaciones de seno. El tipo de injerto utilizado en la elevación de seno de los 27 pacientes fue particulado autólogo. En 19 (43,1%) elevaciones de seno se utilizó injerto de cresta ilíaca anterior, en 14 (31,8%) injerto de calota, en 8 (18,1%) injerto de cresta ilíaca posterior, en 2 (4,5%) injerto de rama mandibular y en 1 (2,2%) injerto de tuberosidad maxilar.

Durante el procedimiento quirúrgico de elevación de seno maxilar se produjo perforación de la membrana del seno en 2 (4,5%) casos, en los que no fue necesaria la utilización de membranas como técnica reparativa. La colocación de implantes dentarios en el mismo acto quirúrgico de colocación de injertos fue realizada en 8 (29,6%) pacientes, y se pospuso a un segundo tiempo quirúrgico en los 19 (70,4%) casos restantes. Se realizó cirugía implantológica en el mismo tiempo quirúrgico que la colocación de injertos, en aquellos casos que presentaban anchura alveolar y estabilidad primaria suficientes, con al menos 4 mm de altura. Todos los pacientes que requirieron injerto de aposición adicional a la elevación de seno, y aquellos que no cumplían los criterios anteriores, fueron sometidos a cirugía de colocación de implantes en un segundo tiempo quirúrgico. En 6 (22,2%) pacientes se realizó elevación del suelo de las fosas nasales de forma simultánea.

El tiempo medio transcurrido desde la cirugía de colocación de injerto óseo a la cirugía de colocación de implantes fue de 3 meses. El seguimiento efectuado tras la colocación de los injertos óseos y previo a la cirugía de implantes, se realizó mediante TC dental que se comparó con el realizado previo a la primera intervención. Se objetivó una pérdida de altura superior a 2 mm en 7 (25,9%) de los 27 casos, mientras que la altura del injerto no experimentó variaciones en 17 (63%) casos. Tres (11,1%)casos no fueron recogidos por motivo de pérdida de seguimiento. Descartando los pacientes perdidos, el porcentaje de pacientes que no experimentó variación de la altura del injerto óseo superior a 2 mm ascendió al 70,8% de los casos.

Se colocaron un total de 148 implantes dentales en los 27 pacientes. Referido a los implantes considerados individualmente, el tiempo medio que transcurrió entre la colocación de los injertos óseos y la cirugía implantológica fue de 3 meses. La localización de los mismos fue el maxilar anterior para un 48,6% de los implantes y el maxilar posterior para un 51,4% de los mismos.

Los implantes utilizados fueron del tipo roscado de titanio puro, roscado de plasma de titanio, roscado de aleación de titanio, impactado de plasma de titanio e impactado de aleación de titanio, en diferentes proporciones, y con diferentes longitudes y anchuras. El más frecuentemente (43,4%) utilizado fue el implante roscado de titanio puro de 13 mm de longitud y 3,75 mm de anchura, seguido por el roscado de titanio puro de 15 mm de longitud y 3,75 mm de anchura (27,9%). El resto se utilizaron en proporciones muy inferiores con asignación de frecuencias similares entre ellos.

Al final del periodo de seguimiento un alto porcentaje de los implantes se había osteointegrado (90,1%), despreciando los implantes de pacientes que no han completado el tratamiento (36 implantes) o aquéllos a los que se perdió el seguimiento (11 implantes).

En los 10 casos de edentulismo parcial se colocaron prótesis tipo parcial fija implantosoportada. De los 17 casos de edentulismo total se emplearon prótesis tipo completa fija implantosoportada en 7 (41,2%), prótesis tipo Brånemark en 5 (29,4%) y sobredentadura en 1 (5,8%). Cuatro de los pacientes con edentulismo total no llevan prótesis dental ya que el proceso postquirúrgico aún no se ha completado.

Al final del seguimiento, los resultados estéticos fueron buenos en el 93,75% y regulares en el 6,25 % de los mismos. Esta evaluación fue subjetiva, de acuerdo a la valoración del cirujano (el mismo en todos los casos) y al grado de conformidad del paciente. Cuatro casos están pendientes de evaluación porque aún no han completado el tratamiento protésico.

En el estudio analítico se intentó demostrar la existencia de asociación estadísticamente significativa entre diferentes variables con respecto a la situación final de los implantes (osteointegrados o no) y los resultados estéticos obtenidos (buenos, regulares o malos). En este sentido se demostró una asociación estadísticamente significativa con p<0,01 entre la situación de los implantes al final del seguimiento y diferentes variables como: tipo de implante, zona donante del injerto, pérdida de altura del injerto tras la cirugía de injertos y tiempo transcurrido entre los dos tiempos quirúrgicos. De igual modo se demostró una asociación estadísticamente significativa entre el resultado estético final y las variables: tipo de implante utlizado y tipo de prótesis utilizada.

Estas asociaciones confieren una ventaja a los implantes roscados sobre los impactados a la hora de conseguir un mayor porcentaje de osteointegración (93,1% de los roscados frente a 66,6% de los impactados). Los resultados obtenidos fueron mejores cuando se empleó injerto de cresta ilíaca anterior (tabla 1). El mantenimiento de altura ósea del injerto óseo tras el primer tiempo quirúrgico aporta un mayor porcentaje de osteointegración de los implantes. Con respecto al tiempo en meses transcurrido entre ambas cirugías se aprecia un menor porcentaje de implantes osteointegrados en aquellos casos en los que la colocación de implantes se realizó en el mismo tiempo quirúrgico que los injertos óseos (tabla 2). Los implantes roscados parecen aportar mejores resultados estéticos que los impactados.

Algunas variables de interés que no mostraron asociación estadísticamente significativa (p>0,05) con la situación final de los implantes fueron: el aumento del defecto del hueso maxilar (horizontal, vertical o ambos), la localización de los implantes (maxilar anterior o maxilar posterior), y el tipo de injerto utilizado (en bloque versus en bloque junto con hueso particulado).

DISCUSIÓN

Se define osteointegración como la conexión directa estructural y funcional entre el hueso vivo y la superficie de un implante. (4) La carga de implantes osteointegrados permite mantener unas dimensiones adecuadas de los injertos óseos utilizados para la restauración del maxilar atrófico. En este sentido hemos superado las ya clásicas reabsorciones de los injertos óseos por aposición que debían soportar las fuerzas externas desfavorables que procedían de prótesis dentales apoyadas directamente sobre tejido blando. (12) La existencia de estas fuerzas desfavorables sobre el injerto óseo desaparecen con el uso de implantes osteointegrados. El hueso neoformado alrededor del implante se forma con una densidad adecuada en relación a la dirección y tamaño de las fuerzas de carga; si el proceso quirúrgico ha sido muy agresivo, o las fuerzas aplicadas son excesivamente intensas el proceso de osteointegración se detiene y se forma tejido blando. (4)

Existen ciertos principios que han de tenerse en cuenta en el tratamiento del maxilar atrófico, como son la eliminación de un volumen mínimo del hueso remanente y la conservación de la topografía del proceso alveolar. Si finalmente la osteointegración de los implantes no es posible, es importante que el paciente conserve su maxilar original para el uso de prótesis convencionales. (4)

En nuestra serie utilizamos la técnica de injertos por aposición para la restitución de maxilares atróficos en altura y anchura. De acuerdo con otros autores, (11) creemos que esta técnica está indicada cuando existe una altura y/o anchura inadecuada del proceso alveolar que lo haga capaz de soportar una prótesis dental, cuando existe un defecto de contorno óseo que impida la correcta colocación de implantes o sea estéticamente inaceptable, y cuando existe atrofia maxilar segmentaria.

El injerto óseo en bloque de cresta ilíaca muestra unas particularidades anatómicas en lo referente a la curvatura que, a nuestro juicio y de acuerdo con otros autores, (13) lo hacen más idóneo que el injerto de calota, para su uso como injerto por aposición en la reconstrucción del maxilar superior en su sector anterior. Hemos obtenido resultados favorables con el empleo de cresta ilíaca anterior y calota libre, con una tendencia favorable al uso de cresta ilíaca debido a que es más fácilmente adaptable a la curvatura del frente anterior maxilar. Nuestra experiencia con el uso de injertos de cresta ilíaca posterior es menor que con las anteriores, y aunque conlleva claros inconvenientes con respecto al cambio de posición en quirófano del paciente, parece reportar un menor porcentaje de secuelas dolorosas de la zona donante. Este aspecto deberá contemplarse en estudios posteriores con un número de pacientes mayor y con un diseño específico de los mismos.

Con respecto a la influencia que pudiera tener la zona donante del injerto con respecto al éxito en la integración ósea de los implantes, se observó (una vez descartados los pacientes perdidos por abandono del seguimiento) que para el injerto de cresta ilíaca anterior existía un porcentaje de implantes integrados del 96,6%, para el de cresta ilíaca posterior un 82,35%, para el de rama mandibular un 100%, para el de calota libre un 100% y para el de tuberosidad maxilar un 20%. Considerando que únicamente se colocaron 6 implantes en injerto de rama mandibular y 6 en injerto de tuberosidad maxilar, y que el porcentaje de pacientes pendientes de evaluación en los casos de injerto de calota suponían un 47,2%, no podemos dejar de considerar con cautela los datos referentes a dichos injertos; sin embargo sí que son más útiles los datos referentes a los injertos de cresta ilíaca posterior y sobre todo los de cresta ilíaca anterior, que muestran porcentajes de éxito implantario óptimos, lo cual reafirma nuestro convencimiento sobre la idoneidad de dichos injertos.

Los resultados obtenidos en la colocación de implantes sobre injertos óseos abogan por una cirugía implantológica en un segundo tiempo, transcurridos unos meses de la cirugía de colocación de injertos óseos. En este sentido, los resultados que obtuvimos con la cirugía implantológica simultánea a la de injertos ofrecieron datos concluyentes. Un 33,3% de los pacientes fueron tratados con colocación de injertos óseos e implantes en el mismo tiempo quirúrgico, con porcentajes del 31,7% referida al número de implantes totales. Prescindiendo de los pacientes perdidos y aún no evaluados, el porcentaje de implantes que fracasó ascendió al 31,25%, con un 68,75% de implantes osteointegrados. Cuando la colocación de implantes se realizó tan sólo 2 meses después de la cirugía de injertos, el fracaso en la osteointegración de los primeros se redujo al 13,1%, con un 86,9% de éxito. Si analizamos lo ocurrido cuando se colocan implantes 3, 4 y 5 meses después de la cirugía de injertos, observamos porcentajes de éxito del 100%, 90,9% y 100% respectivamente. Estos valores son concordantes con lo referido por otros autores. (14,15) De lo anteriormente comentado se desprende que el empleo de dos tiempos quirúrgicos separados entre sí 3 meses o más confiere tasas más altas de osteointegración de los implantes y por lo tanto mejores resultados que cuando se realizan ambas cirugías en un mismo tiempo quirúrgico. Otros estudios han mostrado conclusiones similares al nuestro. (16,17,18,19)

De otro lado, resulta interesante el hecho de que el uso de injerto autólogo constituya actualmente un método que aporta una más alta tasa de supervivencia de los implantes. En ciertas ocasiones puede estar justificado el empleo de aloinjertos y materiales aloplásticos, (20) pero los injertos de hueso autólogo constituyen el material ideal. Nuestro grupo comparte esta opinión y sólamente se utilizaron injertos de hueso autólogo. Es conocido que el uso de aloinjertos junto con hueso autólogo reduce la supervivencia de los implantes al 79% en comparación con el 86% obtenido con el uso de hueso autólogo de modo aislado. (21,22)

En relación a la preparación del injerto no pudimos demostrar una asociación estadísticamente significativa entre la osteointegración o no en función del uso de injertos óseos en bloque o en bloque y particulados. Algunos autores (7) sostienen que probablemente el pronóstico más importante en la osteointegración de los implantes en el hueso maxilar sea que la capacidad de sostén del hueso esponjoso es menor que la del hueso cortical. En este estudio no se refleja este análisis, por cuanto no se diseñó con la intención de comparar hueso esponjoso versus hueso cortical, y en la cirugía se procuró la adición a la zona receptora de hueso cortical con o sin hueso esponjoso adicional, con la salvedad de que en ocasiones se utilizaron bloques óseos aisladamente y en otras bloques junto con hueso particulado.

Por último, cabe destacar que el implante que reportó mejores resultados fue el de tipo roscado frente al impactado, concretamente el implante roscado de titanio puro de 13 y 15 mm de longitud y 3,75 mm de anchura. Esto es así en relación al porcentaje de osteointegración implantaria conseguida. En nuestra serie fueron los más utilizados, debido a que la experiencia clínica con ellos así nos lo aconseja. Los datos obtenidos parecen reafirmar esta tendencia.

Con las técnicas descritas se obtuvieron resultados predecibles, con un porcentaje de éxito elevado en relación a la integración ósea de los implantes y a los resultados estéticos y funcionales y con un bajo número de complicaciones.

CONCLUSIONES

El empleo de injertos óseos autólogos se muestra eficaz para proporcionar una base de sostén sobre la cual disponer los implantes dentales osteintegrados.

Es preciso hacer hincapié en que todo el proceso quirúrgico requiere la adhesión a los principios básicos de la fijación ósea rígida y el cierre primario de los tejidos blandos sin tensión a nivel de la sutura. Una técnica cuidadosa y un cirujano entrenado son las mejores garantías para lograr el éxito, que no es otro que la correcta osteointegración del implante y unos resultados funcionales y estéticos óptimos.

El grado de predictibilidad en la supervivencia de los implantes es mayor cuando se colocan en un segundo tiempo quirúrgico, una vez que se ha producido la correcta consolidación de los injertos óseos.

El empleo de las técnicas de injerto óseo por aposición y elevación de seno maxilar como sustrato óseo para la ulterior colocación de implantes se muestra eficaz y con un alto grado de predictibilidad en y para la resolución de problemas complejos como la atrofia maxilar severa.

Sería deseable la realización de estudios de seguimiento con un mayor número de pacientes y a más largo plazo, para determinar el grado de supervivencia de los implantes, y el diseño de estudios que valoren de un modo más específico diversos aspectos, como son: la utilidad de los diferentes tipos de injerto óseo, el grado de reabsorción ósea valorada con TC-dental, los resultados funcionales, y el grado de satisfacción por parte del paciente.

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