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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

versión impresa ISSN 1698-4447

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) v.10 n.4 Valencia ago.-oct. 2005

 

Comportamiento clínico y radiológico de 290 implantes con superficie tratada mediante 
un primer grabado de ácido fluorhídrico y un segundo de ácido fluorhídrico con ácido nítrico: valoración a los dos años de carga precoz

Clinical and radiographic behaviour of 290 dental implants with a surface treated with hydrofluoric acid 
and passivated with hydrofluoric and nitric acid: early loading results after 2 years

 

José María Martínez González (1), Cristina Barona Dorado (2), Jorge Cano Sánchez (3), María Flórez Rodríguez (3)
Miriam Cantero Álvarez (3)

(1) Profesor Titular de Cirugía. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid
(2) Profesora Colaboradora. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid
(3) Servicio de Implantología Bucofacial. Hospital de Madrid

Correspondencia:
E-mail: jmargo@odon.ucm.es

Recibido: 28-05-2004 Aceptado: 10-10-2004

Martínez-González JM, Barona-Dorado C, Cano-Sánchez J, Flórez-Rodríguez M, Cantero-Álvarez M. Clinical and radiographic behaviour of 290 dental implants with a surface treated with hydrofluoric acid and passivated with hydrofluoric and nitric acid: early loading results after 2 years. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:355-61.
© Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN

Objetivo: El presente trabajo ofrece los resultados sobre el comportamiento clínico y radiográfico, durante dos años, de 290 implantes tratados con un primer grabado de HF y un segundo de HF y HNO3 y que fueron sometidos a carga protética a las ocho semanas de su inserción.
Diseño del estudio:
Se trata de un estudio observacional prospectivo sobre 290 implantes colocados en 56 pacientes con un rango de edad entre 28 y 81 años. La selección se hizo previo estudio radiológico de proyecciones panorámica y tomográfica para realizar posteriormente el tratamiento implantológico con carga protésica y control evolutivo clínico (15 días, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses) y radiológico (12 y 24 meses).
Resultados:
Durante el período de precarga hubo fracaso en 11 implantes, lo que representa un porcentaje de éxito del 96,21%. Tras la colocación de la prótesis, a los dos meses, hubo que proceder a la retirada de cuatro implantes por lo que se han mantenido con éxito, doscientos setenta y cinco implantes.
Conclusiones:
El seguimiento y resultados favorables tras la carga protética de 279 implantes (98,56% de éxito), corroboran que la carga precoz puede y debe ser aplicada, tras una minuciosa planificación y selección de los casos.

Palabras clave: Implantes, grabado ácido, carga precoz.

ABSTRACT

Objective: This work presents the results of clinical and radiological behaviour, for 2 years, of 290 implants treated with a first etching with HF and a second etching with HF and HNO3 acids and that were loaded 8 weeks after insertion.
Experimental design:
It is a prospective study on 290 implants placed in 56 patients with an age range from 28 to 81. The selection was previously made through radiological study with panoramic and tomographic radiographs, followed by the implantological treatment with prosthetic loading and clinical (15 days, 1, 3 , 6, 12, 18 and 24 months) and radiological control (12 and 24 months).
Results:
During the healing period, 11 implants failed, resulting in a CSR of 96.21%. After prostheses placement at 2 months, 4 implants were retired, successfully remaining 275 implants.
Conclusions:
The following and favourable results after the prosthetic loading of 179 implants (CSR of 98.56%), attest that early loading may and must be applied, after rigorous planning and case selection.

Key words: Implants, acid etching, early loading.

 

INTRODUCCIÓN

Desde que en 1969 Branemark (1), comunicó sus primeros resultados, los tratamientos implantológicos han venido transformándose continuamente. Uno de los parámetros que se ha visto modificado ha sido el correspondiente a los periodos de carga, y así los intervalos de reposo de 3 a 6 meses, para conseguir una correcta osteointegración, se han visto reducidos de forma notable.

Las aportaciones iniciales en 1979 por Lederman (2), sobre la posibilidad de cargar los implantes de forma inmediata fueron comunicadas tras la utilización de implantes TPS en tratamientos de sobredentaduras, obteniendo porcentajes de éxito del 91,2%.

Posteriormente, autores como Babbusch (3) y Chiapasco (4) han corroborado estos resultados al utilizar diferentes superficies implantarias, observando que la mayoría de los fracasos se producían entre los seis y doce meses.

Otra forma de reducción en el tiempo de espera se obtiene mediante la denominada carga precoz en la que los implantes son cargados transcurridas 6 a 8 semanas, evidenciándose resultados superponibles al de los periodos de espera clásicos.

Lazzara y cols. (5), valoraron un total de 429 implantes que fueron cargados a los dos meses de su colocación, obteniendo éxito, a los doce meses, en un 98,5%.

Martínez–González y cols. (6), informaron en sus resultados preliminares, sobre un 95,71% de éxito en tratamientos con carga precoz.

Éstas y otras aportaciones han creado nuevas perspectivas en la planificación y desarrollo de los tratamientos implantológicos. Es evidente que gran parte de este avance se debe atribuir a un mejor conocimiento de los aspectos biológicos en la interfase hueso- implante, pero también no lo es menos, el desarrollo de las nuevas superficies implantarias.

Desde la utilización del titanio liso o pulido como elemento fundamental para la osteointegración, se han ido desarrollando tratamientos que han conseguido, que en la actualidad las formas pulidas convencionales se sustituyan por superficies rugosas.

Desde el punto de vista biológico y biomecánico, se mejoran las condiciones de la adhesión celular y la deposición ósea favoreciendo cicatrizaciones más rápidas y aplicaciones sobre tejidos óseos de peor calidad (7).

La rugosidad sobre los implantes se puede producir de diferentes formas, y así en el momento actual predominan, entre otros, los métodos de granallados, oxidación anódica, recubrimientos con hidroxiapatita.

Sobre estos últimos, las superficies implantarias adquieren su rugosidad por la acción de diferentes ácidos como clorhídrico, sulfúrico, fluorhídrico y nítrico dando origen a las denominadas superficies SLA, Osseotite y Defcon.

El objetivo del presente trabajo es ofrecer los resultados sobre el comportamiento clínico y radiográfico de la superficie tratada con un primer grabado de HF y un segundo de HF y HNO3 (implante Defcon TSAR) basándonos en el estudio y seguimiento realizados durante dos años sobre 290 implantes.

MATERIALES Y METODOLOGÍA

El presente estudio se realizó sobre un total de cincuenta y seis pacientes – 36 mujeres y 20 varones – con una edad media de 56,33 años y un rango comprendido entre 28 y 81 años.

Previamente al ingreso en este estudio, los pacientes fueron interrogados y explorados clínicamente, descartándose aquellos casos con trastornos sistémicos graves o enfermedades bucales no controladas. También se prestó especial interés, sobre todo en el caso de rehabilitaciones fijas, a la relación maxilo-mandibular y espacio protésico adecuados.

La exploración radiográfica preoperatoria consistió, en todos los casos, en una radiografía panorámica y estudios tomográficos tipo dentascan.

El protocolo quirúrgico se realizó mediante una incisión crestal y despegamiento mucoperióstico, colocación de férula quirúrgica y realización del lecho óseo con utilización de fresas quirúrgicas de inicio, piloto, serie 3 y/o serie 4 con refrigeración continua (implante Defcon TSAR). Tras la inserción de las fijaciones, mediante técnica sumergida (dos fases), se reposicionó el colgajo mucoperióstico suturándose con seda 00/000.

Todos los pacientes fueron informados, sobre la posibilidad de aparición de sintomatología postoperatoria y se les prescribió antibióticos (1 semana) y analgésicos – antiinflamatorios (cuatro días).

Durante el periodo de reposo se recomendó que no existiese ningún tipo de carga sobre la zona tratada, exceptuando aquellos pacientes de prótesis completas a los que se les permitió su utilización si bien esta fue rebasada con acondicionadores de tejidos blandos.

A los diez días, se procedió a la retirada de la sutura, estableciéndose controles clínicos cada quince días hasta las siete semanas, en las que se realizó los controles radiológicos previos a la carga protésica.

La conexión de los implantes a los pilares de cicatrización se realizó, en la mayoría de los casos, mediante incisión circular, preservando de esta forma una correcta encía insertada.

Una vez realizado el tratamiento protético planificado, se dieron las instrucciones sobre higiene y mantenimiento, realizándose controles clínicos a los 15 días, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses, valorándose la movilidad y el estado mucogingival periimplantario. En las revisiones de 12 y 24 meses se solicitaron estudios radiológicos, consistentes en radiografías panorámica y periapicales.

RESULTADOS

1.- Distribución anatómica: (Fig. nº1)

Los porcentajes, según las regiones anatómicas, fueron del 58,96% (171 implantes) para el maxilar superior y 41,03% (119 implantes) para el maxilar inferior.

La distribución por cuadrantes fue de 31,72% (primer cuadrante), 27,93% (segundo cuadrante), 20,68 % (tercer cuadrante) y 19,65%(cuarto cuadrante).

2.- Cantidad y calidad ósea:

Las radiografías panorámicas y estudios tomográficos determinaron que la altura ósea de los pacientes, estuvo comprendida entre 10 y 16 mm presentándose una distribución, sobre la longitud de los implantes (Fig. nº 2), en porcentajes de: 10mm (23,44%), 11,5 mm (11,37%), 13 mm (59,31%), 16 mm (5,68%).

La anchura permitió utilizar en un 65,86% de los casos, implantes serie 3 (diámetro 3,4 de cuerpo y 3,7 de cabeza) y en un 48%,13% implantes serie 4 (4 mm de diámetro de cuerpo y 4,7 mm de cabeza).

Con respecto a la calidad ósea (Fig. nº 3), la distribución fue de hueso tipo 1(16,20%), tipo 2 (43,79%), tipo 3 (48%,82%) y tipo 4 (5,18%).

 

 

3.- Controles clínicos postoperatorios:

La evolución de los pacientes fue la habitual en este tipo de cirugía, encontrando como sintomatología habitual, la inflamación (72%) en grados leve-moderado y el desarrollo de hematomas (28%). La duración de la respuesta inflamatoria tuvo una media de cuatro días frente a los trece días que tardaron los hematomas en desaparecer.

En un 22% de los implantes se produjo descubrimiento de los tornillos de cierre por lo que no fue necesaria la realización de segunda fase quirúrgica. En estos casos, se insistió en las medidas de higiene aconsejándose al paciente la aplicación de clorhexidina en spray sobre las zonas expuestas.

4- Controles radiológicos precarga:

Transcurridas siete semanas, se procedió a realizar los controles radiológicos (panorámicas y periapicales), observándose en esta fase fracaso implantológico en once implantes, lo que representa un 3,79%.

5- Carga protésica:

A las ocho semanas se procedió a la carga protésica distribuyéndose, de acuerdo a la planificación, de la siguiente forma:

Maxilar Superior:

· Prótesis fijas: 71,66%
· Sobredentaduras: 28,48%

Maxilar Inferior:

· Prótesis fijas: 65,47%
· Sobredentaduras: 48%,25%

Exceptuando las sobredentaduras en las que la colocación de la prótesis fue definitiva, en el resto de los casos –prótesis fijas– se colocaron prótesis provisionales de acrílico durante un periodo de dos a cuatro meses antes de la prótesis definitiva.

6- Controles clínicos postcarga:

Tan solo en cuatro implantes de pacientes distintos hubo que proceder a su retirada por movilidad al mes de haberse colocado la prótesis provisional. El resto de los implantes – doscientos setenta y cinco – no han mostrado alteraciones en el sondaje ni signos de afectación de la mucosa periimplantaria.

7- Controles radiológicos postcarga:

De forma similar a los controles precarga, se realizaron proyecciones panorámicas y periapicales a los 12 y 24 meses, observándose en todos los casos ausencia de radiotransparencia periimplantaria, siendo la pérdida ósea acumulada de 0,2-1,2 mm (Figs. nº 4, 5 y 6).

 

 

DISCUSIÓN

Los actuales tratamientos de las superficies implantarias favorecen una disminución en los periodos de espera para proceder a la carga protésica sobre los implantes. Entre los diferentes tratamientos podemos encontrar superficies tratadas mediante técnicas de sustracción con diferentes ácidos que van a producir una rugosidad que favorecerá una mejor y mayor oposición ósea.

La superficie Defcon, tratada con HF y HNO3 consigue una rugosidad controlada de valores de dos micrómetros. Mediante esta técnica se consiguen ausencia de residuos de otras partículas o elementos que no sea el titanio, produciendo una limpieza integral en toda la superficie del implante disolviendo cualquier residuo orgánico o inorgánico. Este tipo de grabado no altera la microestructura del implante ni ocasiona detrimento de sus propiedades mecánicas, logrando una rugosidad homogénea debido a que el contacto de la disolución se produce al mismo el tiempo en la totalidad de la superficie.

Este grabado inicial, se complementa con un posterior pasivado químico que consigue una capa de óxido de titanio entre 5 y 10 micrómetros, aumentando la resistencia a la corrosión. Las ventajas de esta nueva inmersión en disolución ácida con ligero carácter oxidante es que proporciona una mejora a la corrosión electroquímica en más de diez veces a las muestras sin pasivar y una reducción del 50% de la liberación de iones de titanio al medio, así como un aumento en la dureza superficial en más de 300 unidades de dureza Vickers.

En cualquier caso, la traducción clínica de esta nueva forma de superficie es que, al igual que otras, permite poder realizar la carga sobre los implantes a las ocho semanas obteniéndose resultados superponibles a los periodos de reposo estándares. Sin embargo estos valores no deben ser interpretados como dependientes, exclusivamente, de estos tratamientos superficiales. De alguna manera, la planificación sigue siendo uno de los pilares básicos en el éxito de los implantes.

La longitud y la anchura nos informan del anclaje óseo que vamos a obtener, existiendo un valor pronóstico-éxito mayor para aquellos casos en los que, tanto longitud como anchura, no resultan escasos.

En este estudio, estos valores alcanzaron rangos de longitud entre 10 y 16 mm. y anchuras superiores a 4 mm., lo que está en consonancia con los tratamientos realizados por otros autores, como en el caso de Roynesdal (8), quien realiza carga precoz utilizando implantes ITI de longitudes idénticas a las nuestras.

La calidad ósea es probablemente, en la actualidad, uno de los factores determinantes en la osteointegración. El tejido óseo de escasa calidad, poroso y poco retentivo no es un hecho infrecuente en la clínica implantológica, por lo que los nuevos diseños macrogeométricos y el tratamiento de las superficies implantarias van dirigidos, entre otros objetivos, a encontrar una respuesta más favorable a los tratamientos con estas características.

Los porcentajes de hueso calidad tipo 4 que encontramos en nuestro estudio no han sido muy altos, 5,18%, si bien el fracaso que obtuvimos sobre 11 implantes, durante el periodo precarga, 8 estaban ubicados sobre este tipo de hueso.

En las aportaciones realizadas por Lazzara y cols. (5) en 1998, destaca que en el estudio de 429 implantes, el 30,7% de los mismos se colocaron sobre hueso blando. A pesar de esta circunstancia desfavorable, estos autores obtienen porcentajes de éxito superiores al 97%, si bien, hay que señalar que en los escasos fracasos no se comunica si éstos fueron sobre hueso de baja calidad.

Otro de los factores clave para determinar el pronóstico en la carga precoz, consiste en valorar si la misma puede influir en los resultados. De los 279 implantes que valoramos, clínica y radiológicamente, como osteointegrados, tan solo cuatro se perdieron al mes de carga.

Este hecho corrobora los hallazgos aportados por otros autores confirmando de alguna forma que se puede conseguir una correcta unión hueso-implante a los dos meses y que responda adecuadamente a las fuerzas masticatorias.

Sobre este punto queremos matizar que hemos realizado prótesis definitivas solo en los casos de tratamientos mediante sobredentaduras. El ajuste adecuado de las barras, impidiendo micromovimientos a los implantes, y el hecho de tratarse de cargas implanto mucosoportadas favorecen una distribución más adecuada de fuerzas. Sobre estos mismos principios se ha basado la carga inmediata que acorta aún más el periodo de colocación de la prótesis (9).

En los casos de prótesis fijas, comenzamos la carga mediante la colocación de prótesis cementada de acrílico provisionales, si bien estudios similares al nuestro, realizan la carga precoz con prótesis definitiva, no encontrando influencia sobre los resultados. Los fundamentos que nos hacen seguir este protocolo se basan en la aplicación de una carga más progresiva y en la observación del comportamiento de los tejidos blandos y la respuesta del paciente mediante sus cuidados higiénicos.

Las reabsorciones postcarga (0,2-1,2 mm), no difieren a las observadas en los protocolos lo que junto a la ausencia, importante, de pérdidas de implantes durante estos dos años de carga ( 279 implantes / 98,56% de éxito) corroboran que la carga precoz puede y debe ser aplicada, tras una minuciosa planificación y selección de los casos.

BIBLIOGRAFÍA

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