Eficacia del OK432 (picibanil) en un linfangioma cervical quístico del adulto.
Caso clínico y revisión de la bibliografía
OK432 (picibanil) efficacy in an adult with cystic cervical lymphangioma. A case report

 

Juan Alonso ⁽¹⁾, Luis Barbier ⁽²⁾, Julio Alvarez ⁽¹⁾, Laura Romo ⁽¹⁾, Jesús C Martín ⁽³⁾, Iciar Arteagoitia ⁽⁴⁾, Joseba Santamaría ⁽⁵⁾

(1) Cirujano Maxilofacial, Facultativo de Área. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Osakidetza. Servicio Vasco de Salud
(2) Cirujano Maxilofacial, Facultativo de Área. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud. 
Profesor Titular del Departamento de Estomatología. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
(3) Cirujano Maxilofacial, Facultativo de Área. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.
Profesor Asociado del Departamento de Estomatología. Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
(4) Médico Estomatólogo. Máster en Diseño y Estadística en Ciencias de la Salud. Profesora Asociada del Departamento de Estomatología. 
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea
(5) Cirujano Maxilofacial, Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía Maxilofacial. Hospital de Cruces. Catedrático del Departamento de Estomatología.
Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea.Bilbao.

Correspondencia:
Dr. Joseba Santamaría.
Hospital de Cruces. Servicio de Cirugía Maxilofacial.
c/. Plaza de Cruces. 48603 Baracaldo. Bizkaia. Basque Country.
Teléfono hospital: +48%946006469.
E-mail: joseba.santamaria@hcru.osakidetza.net

Recibido: 28-05-2004 Aceptado: 10-10-2004

Alonso A, Barbier L, Alvarez J, Romo L, Martín JC, Arteagoitia I, Santamaría J.OK432 (picibanil) efficacy in an adult with cystic cervical lymphangioma. A case report. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:362-6. © Medicina Oral S. L. C.I.F. B 96689336 - ISSN 1698-4447

RESUMEN El linfangioma cervical quístico (LCQ) es una tumoración rara y benigna provocada por anormalidades congénitas o adquiridas de los vasos linfáticos. La escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento más aceptado. Sin embargo su completa escisión puede ser imposible si afecta a importantes estructuras neuro-vasculares del cuello. Si la extirpación es parcial su recurrencia es muy alta. El procedimiento alternativo más utilizado habitualmente, es la inyección de esclerosantes dentro de lesión. Con los esclerosantes se han comunicado buenos resultados en niños y sin embargo son muy pocas las referencias en adultos. Nosotros reportamos el tratamiento quirúrgico de un LCQ, en un varón de 22 años que fue tratado, mediante inyección intralesional de 20 cc de una de una dilución 0.01 mg/cc de OK-432 (picibanil) en suero fisiológico. Fiebre, eritema con dolor en el lugar de la inyección fueron las únicas complicaciones. Un mes mas tarde el LCQ remitió y 18 meses después continúa sin recidiva. Palabras clave: OK432 (picibanil), Linfangioma cervical quístico, adulto, eficacia.

ABSTRACT Cervical cystic lymphangioma (CCL) is a rare and benign tumour involving congenital and cystic abnormalities derived from lymphatic vessels. The most accepted treatment continues to be surgical excision. However, when this infiltrates vital neurovascular neck structures, complete excision is difficult and if only partial, the recurrence rate is very high. The most frequently used alternative treatment is to inject sclerosants into the lesion. The use of these techniques has reported good results in children; however, there are few references thereof with regard to adults. We are reporting on a cervical cystic lymphangioma in a male aged 22, treated with an intra-lesion injection of 20 cc with 0.01 mg/cc dilution of OK-432 (picibanil) in physiological serum. Sole complications were fever and local reaction where the solution was injected. One month after treatment the lymphangioma had totally remitted and sixteen months later continues in remittance. Palabras clave: OK432 (picibanil), Cervical cystic linphangioma, adult, efficacy.

 

INTRODUCCIÓN

El linfangioma cervical quístico (LCQ) está considerado como una enfermedad rara, benigna, que comprende afectaciones congénitas y adquiridas de los vasos linfáticos (1,2). Más frecuentemente refenciada en niños (3-9), es rara en adultos (10-13).

El 90% de los linfangiomas quísticos se localizan en la región cervico-facial, presentándose clínicamente con un crecimiento progresivo e indoloro, aunque en ocasiones el crecimiento es súbito (3).

La escisión quirúrgica sigue siendo el tratamiento más ampliamente aceptado (3,14). Sin embargo cuando infiltra estructuras neurovasculares vitales en el cuello, su completa escisión es difícil lo que provoca recurrencias en el 15%-53% de los casos (15).

De los tratamientos quirúrgicos alternativos (4,16-19) el más experimentado, sobre todo en niños, es la inyección dentro de la lesión del esclerosante OK-432 (Picibanil) (4-7,9,15,20-23).

El OK432 se obtiene por una mezcla liofilizada de streptococcus pyogenes del grupo A que ha perdido su antigenicidad después de haber sido incubado con penicilina G. Se vuelve esclerosante por actividad inmunomoduladora.

Se estima que es más eficaz en el linfangioma macroquístico que en el microquístico (4,5,15,22).

Es poco conocida la eficacia del OK-432 en LCQ de adultos.

Presentamos el caso clínico de un LCQ macroquístico de etilogía desconocida en un adulto, que fue tratado efizcazmente con una inyección intratumoral de 20 cc de una dilución 0.01 mg/ml de OK-432 en suero fisiológico, siguiendo procedimiento previamente publicado (6).

Un mes después el linfangioma remitió y 18 meses después continúa en remisión.

CASO CLINICO

Hombre de 22 años de edad que desde hacía seis meses presentaba una masa asintomática de crecimiento progresivo, en la región supraclavicular derecha. (Fig 1).

No refería ningún traumatismo previo, ni intervenciones quirúrgicas, ni infeccion respiratoria en el último año. No tenía alergia a la penicilina o a sus derivados

En la palpación se apreció una masa supraclavicular de 8 x 7 cms. en el triángulo cervical posterior derecho, fluctuante, no pulsátil e indolora.

La ecografía cervical informó de una tumoración multiquística, depresible, de 9,1 x 5,6 cms., cubierta parcialmente por el músculo esternocleidomastoideo y situada por delante de la vena yugular interna.

La tomografía computerizada (CT) informó de una masa quística polilobulada de 9,5 x 6,8 x 5 cms., que en su porción más craneal se situaba por detrás del músculo externocleidomastoideo derecho y en la porción caudal se extendía por debajo de la clavícula, adyacente a la arteria carótida y a la vena yugular interna (Fig 2).

Se realizó estudio citológico mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF) que informó sobre la presencia de un líquido seroso amarillento con linfocitos maduros sin células malignas correspondiente a un linfangioma quístico.

Con el diagnóstico de linfangioma quístico, se explicaron al paciente las distintas opciones terapéuticas y sus posibles efectos secundarios. El paciente autorizó el tratamiento con OK-432, en el documento del consentimiento informado aprobado por la Comisión Ética del Hospital. El paciente fue hospitalizado durante 1 día.

El tratamiento se realizó con anestesia local. Tras la desinfección de la piel con povidona iodada, se infiltró localmente 1.8 cc. de articaína con epinefrina. Lo primero de todo fue puncionar y aspirar 20 cc del contenido líquido, y después inyectamos 20 cc de una dilución 0.01 mg/ml de OK-432 en suero fisiológico. El espécimen obtenido por aspiración se sometió a estudio anatomopatológico, que confirmó el diagnóstico de linfangioma macroquístico.

En el postoperatorio inmediato el paciente presentó un síndrome general con fiebre 39.5º, eritema y dolor moderado en la zona de la inyección, leucocitosis y desviación izquierda, que se resolvió con la administración de metamizol magnésico.

Un mes después del tratamiento el tumor había desaparecido clínicamente y en el CT cervical de control a 14 meses no había evidencia de lesión, situación que persiste hoy 18 meses después del tratamiento. (Fig 3)

DISCUSION

Comunicamos la remisión de un LCQ en un hombre adulto con OK-432. Si bien en niños se han reportado un mayor número de casos, debido fundamentalmente al carácter congénito (3-9,15) son pocos los casos de LCQ en el adulto, que han remitido totalmente con OK-432 (20,22).

Son tres los subtipos histológicos del linfangioma. El capilar (compuesto de finas paredes capilares). El cavernoso (compuesto de espacios linfáticos dilatados y adventicia) y el quístico o higroma quístico (compuesto de quistes delimitados por una capa de endotelio, de tamaño variable) (2).

Aunque es frecuente que los tres tipos coexistan en una sola lesión, el tipo histológico se relaciona con el tejido donde asienta. El linfangioma cavernoso es más frecuente donde predomina el músculo y el tejido fibroso como en la lengua, suelo de boca y mejilla. El linfangioma quístico, se presenta en territorios donde predomina el tejido laxo y planos fasciales como el cuello, donde puede expandirse y crear amplios espacios quísticos (1-2). Dependiendo del tamaño de los espacios quísticos se clasifican en macroquísticos, microquísticos y mixtos (2,4,15,22).

El linfangioma quístico cervical se presenta con mucha frecuencia, como en nuestro caso, en el triángulo cervical posterior (3,14,21).

Es raro el diagnóstico en la edad adulta y cuando aparece su aparición brusca se relaciona frecuentemente con un antecedente traumático y con procesos infecciosos agudos de las vías respiratorias altas (10-13). En nuestro caso no hubo antecedente por lo que lo consideramos de etiología desconocida.

La sintomatología del paciente, fue la habitual del linfangioma quístico en el adulto, con una masa de crecimiento progresivo, fluctuante, multilocular, blanda, fácilmente compresible e indolora. La disfagia y obstrucción de la vía aérea es más frecuente en el niño sobre todo si invade territorio faríngeo (3).

Realizamos el diagnóstico por imagen con las técnicas más utilizadas para determinar la extensión y la profundidad. En el TAC incluimos el estudio del tórax para descartar una posible extensión al mediastino.

La PAAF tiene alta sensibilidad para el diagnóstico y en nuestro caso su resultado coincidió con el informe anatomopatológico final de linfangioma macroquístico.

El tratamiento del LQC no está bien estandarizado. La escisión quirúrgica ha sido considerada por muchos cirujanos como la primera opción terapéutica.4 Si la escisión es completa, las recurrencias no son frecuentes.1,4 Sin embargo, cuando el linfangioma infiltra importantes estructuras vasculares y nerviosas su escisión completa es difícil y las recidivas en algunos casos alcanzan el 50% (4,14,15). Además el porcentaje de complicaciones y secuelas tras al cirugía es muy alto y en linfangiomas muy extensos, suelen ser necesarias varias intervenciones quirúrgicas para obtener resultados satisfactorios (14).

Entre los tratamientos alternativos se han reportado remisiones totales y parciales con el uso de sustancias esclerosantes intralesionales como sellantes de fibrina (16), triamcinolona (17), bleomicina (18), e hidrocoilodes de material impresión (19). El pequeño tamaño muestral de estos esclerosantes no aportan gran nivel de evidencia.

Ogita6 desarrolló el tratamiento del linfangioma con inyección intralesional de OK-432, que es el esclerosante más experimentado en niños para el tratamiento del LCQ (1-9).

El OK-432 se produce por la liofilización de la cepa no virulenta Su del streptococcus pyogenes del grupo A, tratada con penicilina G, que provoca la inhibición de producir estreptolisina S. La acción provoca la inducción y la producción de macrófagos, linfocitos, células NK, interleukinas (1-2-6) y Factor de Necrosis Tumoral, que incrementaría la permeabilidad en el endotelio del linfangioma, acelerando el drenaje linfático, provocando el vaciamiento de los espacios quísticos. Otro mecanismo de acción sugerido es la apoptosis de las células endoteliales de los vasos linfáticos (17,21).

El efecto del OK-432 es esclerosante e inmunomodulador y se cree que la amplitud de la respuesta esclerosante está en relación con el tamaño de los espacios linfático-quísticos (20). En el tipo macroquístico o mixto la regresión es completa o muy marcada en el 86%-100% de los casos (15,22). El tipo microquístico sigue siendo objeto de debate y aunque el resultado no es tan eficaz, se recomienda su utilización como primera línea de tratamiento antes de la cirugía (4,7). En nuestro caso se trataba de un linfangioma cervical macroquístico.

En el postoperatorio inmediato, se produjo un síndrome febril y leucocitosis con desviación izquierda, que se controló en los días sucesivos con metamizol magnésico. Esta es la complicación más habitual junto con una reacción inflamatoria local en el sitio de la inyección (4,7). Es preciso controlar posibles reacciones de hipersensibilidad siendo conveniente vigilancia hospitalaria durante el primer día.

En nuestro caso una única inyección de 20 cc. en una única sesión fue suficiente para la curación. Un mes después del tratamiento el LCQ remitió totalmete y 16 meses después continúa sin lesión. Aunque se recomienda que en la primera inyección el volumen inyectado no debe ser mayor de 20 cc., sin embargo no se ha determinado cual es la máxima cantidad de OK-432, si fueran precisas varias inyecciones.

Los mejores resultados en el tratamiento del linfangioma quístico cervical con OKT-432 se han reportado en niños, sin embargo nuestra experiencia en este caso clínico nos indica que, también en el adulto la primera línea de tratamiento es la esclerosis con el OK-432. En el caso que la regresión fuera parcial la inyección previa del OK-432 facilita la escisión quirúrgica.

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