Teorías patogénicas

Durante la primera visita del cólera existieron en Europa y en España tres principales teorías patogénicas sobre el morbo: la humoral, la gastroentérica y la nerviosa. Los médicos defensores de la teoría humoralista encontraban en la alteración circulatoria, sanguínea, la sede originaria de los fenómenos patógenos, bien como resultado de un “envenenamiento miasmático”, bien por la constitución de una “diátesis colérica” producida por la causa general epidémica que podía traducirse incluso por una “debilidad de los ventrículos cardíacos”. El resultado, de cualquier manera, sería el estancamiento sanguíneo y la pérdida de sus características por la sangre arterial, que se haría semejante en todo a la venosa. En las monografías revisadas únicamente Lanzarot defiende ésta teoría. La teoría gastroentérica o inflamatoria suponía que la lesión primaria era de carácter inflamatorio, afectando al tracto gastrointestinal. Sus partidarios se reclutaron especialmente entre los médicos seguidores de la “medicina fisiológica” de Broussais, notablemente numerosos en España en 1833. Defensores de ésta teoría serían: Isidro Herranz o Sámano. Por último, la teoría nerviosa o espasmódica, cuyos partidarios afirmaban que la lesión central y primitiva radicaba en el sistema nervioso, para unos en el “sistema espinal”, para otros en el “gangliónico o simpático”. Esta lesión ocasionaba una falta de inervación de la economía con una rápida disminución del tono vital y cese de la circulación sanguínea en la periferia. Defensor notable de esta teoría fue Mateo Seoane.

Sintomatología

En febrero de 1832, Fernando VII envió a París, Viena y Munich una comisión de médicos con la finalidad de estudiar a fondo la enfermedad. En su informe, los médicos que convivieron con el cólera en éstas ciudades y otras decían:

El cólera-morbo epidémico oriental presenta una serie de síntomas tan constante en la mayor parte de los sujetos que la padecen, que no es fácil confundir ésta enfermedad con otra alguna. Los primeros casos que aparecen en un pueblo pueden hacer vacilar a los médicos que no hayan tenido aún la triste ocasión de observar el mal; pero luego que éste ha atacado a un cierto número de sujetos no le desconocerá el que haya estudiado bien sus caracteres. (Sánchez Nuñéz, L. María Rubio, P. y de Paula Folch, F.).

Los médicos españoles no estaban exentos de información y la sensación subjetiva de la enfermedad o los indicios de ella se empiezan a describir. Una de éstas descripciones aporta información que explica el interés por el tema:

…mareos, vómitos, agitación nerviosa, pulso débil, despeños que depositan una materia acuosa, las facciones se contraen, los ojos se hunden, todo el cuerpo adquiere un color aplomado azul…, la piel se pone fría, la secreción de orina se suspende del todo…, el síntoma más urgente y peculiar es la depresión de los espíritus vitales…, el enfermo deberá envolverse en mantas, procurando conservar el calor… (De Paula Folch, F.).

En 1834 en España se publicaron unas cartas que habían sido traducidas del inglés, y que a su vez fueron publicadas en Londres durante los meses de septiembre, octubre y noviembre de 1831. El autor, el Dr. Gillrrest, era portador de una gran extensión de conocimientos médicos sobre la enfermedad, fruto de su experiencia práctica con la misma. El Dr. Gillrrest fue inspector general de hospitales en su país, y al momento de publicarse en España la traducción de sus cartas era médico general de la guarnición de Gibraltar. Fruto de su experiencia londinense describía una enfermedad con síntomas totalmente semejantes a los del cólera de la India o Rusia, y negaba a su vez su carácter transmisible (Gillrrest). Sámano, gran conocedor de la epidemia, dirá:

…”en 1832 permanecíamos impasibles, como desafiándola, siendo tan incrédulos en nuestra invulnerabilidad, que no despertamos del letargo hasta después de transcurridos ocho meses”. El mismo autor en 1833 describe la enfermedad como “… intoxicación aérea ocasionada bien sea por un cuerpo sólido o gaseoso de naturaleza miasmática, o por uno de los elementos que constituyen el aire atmosférico”. (Sámano).

Causas predisponentes

Todos los autores partían de una misma base al afirmar que:

…la causa determinante específica del cólera morbo epidémico oriental, aquella en virtud de cuya acción existe, nos es hasta ahora desconocida, a pesar de todas las opiniones hipotéticas y conjeturas que sobre ella se han publicado.

Desconocida la causa primera o determinante, algunos autores en sus informes hacían referencia a una serie de causas predisponentes que la experiencia le otorgaba el permiso para poderlas describir: Excesos en el régimen dietético (Sánchez Núñez et al, Sámano, Seoane, Herránz), falta de abrigo y limpieza conveniente (Sánchez Núñez et al, Sámano, Seoane, Janer), vehementes pasiones de ánimo (Sánchez Núñez et al, Seoane, Janer), hacinamiento (Sánchez Núñez et al, Sámano, Seoane, Bruss), sexo femenino (Sámano, Porrúa y Velázquez), existencia de enfermedades crónicas (Sámano), variaciones de temperatura (Sámano, Bruss, Herránz, Porrúa y Velázquez, De Paula Folch, Seoane), toma indiscriminada de medicamentos (Sámano).

Pronóstico

Emitir juicios en cuanto al pronóstico en los casos de cólera-morbo asiático experimentados por médicos de la época sería una tarea arriesgada, en tanto en cuanto hablamos de una enfermedad que hasta ahora había ocultado sus causas productoras, su naturaleza, el modo de propagarse, etc. Algunos decían que:

…el caso más grave, el más agudo y repentino, el que se observe acompañado de todos los síntomas más imponentes no debe abandonarse jamás, y sería arriesgado el asegurar su infeliz éxito, así como el más benigno, el más lento y que solo se manifiesta por algún síntoma leve, no puede mirarse con desprecio, ni pronosticarse categóricamente su feliz terminación, pues son infinitos los casos que nos ha presentado ésta epidemia de ambos ejemplos. (De Paula Folch).

Los había que auguraban un peor pronóstico si los atacados por el mal eran ancianos y mujeres, aunque ante la pregunta ¿qué pronóstico podrá hacerse de la terminación del mal en cada uno de sus diferentes períodos?, la contestación que se daba entonces era contundente: “Ninguno cierto” (Porrúa y Velázquez). Sámano en 1834 se postulaba a favor de un carácter epidémico del cólera, y siendo así, al hablar de su pronóstico, advertía de su gran diferencia con respecto a las enfermedades “esporádicas”, viéndose entonces agravado el cólera-morbo por causas que nada tienen que ver con el padecimiento mismo, como pudieran ser el terror, la falta de recursos, el abandono, etc.

Medidas de prevención

Seoane, estudioso del cólera, llegó a ser una autoridad en la materia. Exiliado en Londres por sus ideas liberales, tras su vuelta a España en 1834 se convirtió en el asesor permanente del Real Consejo de Sanidad, siendo el promotor de toda una serie de medidas que también se aplicarían en las epidemias de 1855 y 1865. Tanto él como Janer recomendaban la huida de las poblaciones, la higiene y limpieza por todos los autores, en éste sentido los médicos de la comisión enviada al extranjero, en el apartado de la limpieza personal como medida preservativa, decían:

…la limpieza de la piel es también un medio importante de preservación. Ordinariamente se practica tomando algunos baños de agua tibia, seguidos de ligeras friegas. No puede dudarse de la utilidad de ésta precaución higiénica; con todo, el que no esté acostumbrado a ella puede muy bien omitirla en tiempo de epidemia.

En cuanto a la alimentación la gran mayoría recomendaban no realizar excesos, Janer y Seoane advertían de la necesidad de ir bien arropados en invierno a la vez que un poco más de lo normal en verano, a la vez que evitar la humedad y corrientes de aire frío. En cuanto a evitar estados de ánimo melancólico el hecho de no haber remedio y la incapacidad de frenar su marcha, nos hace pensar en un escenario desolador donde el miedo al contagio inundaba las poblaciones, en las narraciones de aquellos que convivieron con la enfermedad no faltan las representaciones sociales, más que colectivas, de miedo y terror, en las que se resalta ese carácter simbólico común en la construcción mental del cólera, una identificación quizás con el subconsciente histórico de la peste (Seoane, De Paula Floch, Sámano, Janer, Sánchez Núñez et al).

Método curativo

Motivo nada desdeñable del impacto psicológico del anuncio de la existencia del cólera en España fue la escasa concordia observada entre los médicos europeos respecto de la terapia más idónea, así como el escaso resultado obtenido por todas ellas. Podemos hablar de una autentica anarquía terapéutica. El número de planes o métodos curativos prácticamente igualo al de facultativos que atendieron la enfermedad. Así es reconocido por algunos. De Paula Folch al respecto escribió:

Siendo el cólera-morbo una afección desconocida en su esencia, causas, sistema primitivamente afectado, y en una palabra, en todo lo que constituye el conocimiento íntimo de la naturaleza de una enfermedad, nada debemos de extrañar de que hayan divagado tanto los médicos de todas las naciones sobre el modo de combatir semejante dolencia y que ansiosos de encontrar el específico o método propio para curarla, se entregasen decididamente a experimentar, no solo todos los medios ordinarios que emplea el arte para destruir las demás afecciones, sino aún aquellos más activos y arriesgados, y cuyo uso en medicina fue desconocido hasta el presente.

Sámano en su monografía publicada en 1834, tras haber tratado a 300 enfermos atacados por el cólera-morbo, no entendía cómo desconocida la etiología se hubieran preconizado para su tratamiento un número tan elevado de medicamentos, muchas veces poco usados y desconocidos, teniendo incluso algunos considerados como específicos anticoléricos, si la experiencia venía demostrando sus resultados negativos. Reconocía por tanto una verdadera confusión cuyo origen residiría en ese desconocimiento de su causa primera, y las diversas teorías al respecto. Aquellos defensores de un origen nervioso, serían los que administrarían antiespasmódicos como el opio, éter, alcanfor, almizcle, etc (Bruss, Sánchez Núñez et al, Porrúa y Velázquez, Seoane, Stevens). otros, teniéndola por un espasmo, y creyendo que la única indicación era el aumentar la disminuida acción del sistema dermoides, propinaban todos los excitantes capaces de reanimar el calor apagado de éste, y promover su traspiración (Herránz). Los había que creían que el mal era de un carácter bilioso y provocaban los vómitos y evacuaciones de vientre, y en su consecuencia usaban los eméticos y purgantes “so pretexto de alejar del estómago e intestinos la materia pecante, causa próxima de la enfermedad” (De Paula Folch, Porrúa y Velázquez, Sámano). No faltaban los que trataban de suspender desde los primeros momentos estas mismas evacuaciones por creerlas la esencia del mal, en cuyo caso usaban “todos los embotantes y astringentes conocidos, entre cuyos medicamentos, el opio gozaba la preferencia, y por lo regular en estado líquido” (Bruss, Sánchez Núñez et al, Porrúa y Velázquez, Seoane, Stevens). El llamado plan antiflogístico dirigido al tubo digestivo fue puesto en práctica, infiriéndose que aquí la enfermedad en cuestión era tenida por una verdadera inflamación de éste aparato, o sea por una gastro-entero-colitis (Seoane, De apaula Folch).

Se ha señalado como el acuerdo anduvo ausente en lo referido al asiento de la lesión primaria determinante del cólera, sin embargo, sí hubo cierta conformidad en interpretar la alteración de la circulación como un elemento fundamental en la patogenia de la enfermedad, se provocara directamente, o a través de la falta de inervación primaria. Por éste motivo la sangría era utilizada por la gran mayoría, la cual mediante sanguijuelas aplicadas al epigastrio y/o al ano, era el remedio de elección también contra la supuesta inflamación gastroentérica. El hielo al interior y la sangría al exterior se complementaban, en esa terapéutica “fisiológica” con la aplicación de calor a las extremidades (mediante fricciones, cataplasmas, etc.). Los principales defensores del método antiflogístico y por tanto de la sangría fueron los médicos que atendieron la enfermedad en Sevilla en 1834 y los enviados al extranjero para estudiarla (principalmente De Paula Folch). Un plan opuesto teóricamente al “fisiológico” era el denominado estimulante, por corresponder a la idea de falta de inervación o tono vital, y se fundamentaba con el empleo de medios revulsivos enérgicos al exterior tanto como al interior del organismo, sobre el interior pretendía alcanzar sus efectos mediante bebidas fuertes, espirituosas, junto con narcóticos y purgantes (Herránz, Basas, Stevens, Janer). De gran predicamento fue también el método considerado ecléctico que empleaba sucesivamente la sangría, los vomitivos y purgantes, los diaforéticos, los estimulantes externos y los narcóticos. Todos ellos, pues, recurrían a las evacuaciones sanguíneas en mayor o menor grado (Porrúa y Velázquez, De Paula Folch y Amich). Hacia 1834 se propusieron algunos métodos foráneos utilizados para paliar los efectos del cólera; constituían entonces una novedad terapéutica, avalada por el prestigio de su procedencia extranjera, los cuales provocaban gran impacto, filtrándose con aureola de panacea y ejerciendo un influjo irresistible sobre la sociedad atemorizada y desarmada, tal es el caso del llamado método salino (Stevens).

González de Sámano decía que en el tratamiento del cólera era preciso seguir su marcha, y atender a sus síntomas, y al describir en su monografía el método curativo, lo hacía dividiendo éste en tres períodos que se corresponden con los de su evolución. Seoane critica duramente los remedios y métodos, podemos decir populares, divulgados a diestro y siniestro, y al igual que Folch defendía la modificación y orientación del tratamiento en función de la sintomatología. Por lo que no se puede hablar de un único método sino de varias orientaciones en función de las manifestaciones clínicas, y en definitiva de la evolución de cada enfermo en particular

Algunos autores, caso de Seoane, consideraban que de toda la sintomatología que presenta el enfermo colérico, la principal y por tanto más urgente en tratar es la diarrea. Porrúa consideraba que respecto a la diarrea sería preciso examinar, si la irritación intestinal consiste sólo en una mayor inervación y aumento consecutivo de las secreciones propias de las membranas mucosas, o si hay una verdadera flegmasía en ella.

Cuidados

Se establecieron Casas de Socorro, donde se ofrecían los primeros auxilios y hospitales de coléricos. Las primeras en algunos sitios eran consideradas meras casas de observación, o lazaretos (diferentes a aquellos donde el sospechoso debía pasar cuarentena), custodiadas por militares, y en las que la incomunicación con el exterior debía ser absoluta. En las enfermerías de las mismas se encerraban un médico, un sangrador, que hacía las veces de practicante, un enfermero, un cocinero y un sacerdote para la asistencia espiritual. La tropa cuidaba de que ni estas personas ni los enfermos tuvieran el menor contacto con el exterior, mandándose partes diarios que tenían que ser dejados en librillos con vinagre colocados a cierta distancia de la casa. Muchos enfermos debían ser cuidados en sus propios domicilios, por lo que existió un miedo exagerado y la creencia en un gran peligro de contagio entre las personas que deberían asistir a los enfermos atacados del mal. Para minimizarlo Seoane asevera que el peligro es mucho menor del que se corre “asistiendo a los enfermos de cualquier tabardillo grave”, y recalca el corto número de facultativos y enfermeros que proporcionalmente han sufrido el cólera en todas partes tras el contacto con el enfermo, “a pesar de que, en algunas, por ejemplo Inglaterra, no se han tomado casi nunca, ni aún las precauciones más sencillas que deberían tomarse en todos los casos de epidemia”. En cuanto a la cama donde debía estar el enfermo se recomendaba que se colocara en un lugar de la habitación que no estuviera bajo la influencia de corrientes de aire provenientes de puertas y ventanas, pero además se aconsejaba que no fuera pequeña, sino que hubiera bastante espacio por todos lados para poder manejar al enfermo y poder administrarle medicamentos, darle friegas, etc., moviéndole lo menos posible, ya que según Seoane “nada puede hacer más daño a los coléricos que el incorporarse o moverse, particularmente en un periodo avanzado del mal, y se debe tener el mayor cuidado en tomar todas las precauciones imaginables para que no necesiten hacerlo”. Pero las anteriores medidas, claro está, sólo se podrían cumplir en casas acomodadas, no así en aquellas viviendas donde pudieran residir pobres y mendigos, entre los que reinaba la miseria, el hacinamiento y las malas condiciones higiénicas, tanto personales como de sus hogares, en los que destaca la humedad, suciedad, estrechez y mala ventilación. Seoane es consciente de esto y en sus instrucciones menciona la necesaria actuación sobre las condiciones de pobreza, ya que:

…siendo uno de los hechos confirmados por la experiencia adquirida en todos los países donde ha reinado el cólera, que aparece siempre primero entre las clases pobres, y que ellas forman el medio de propagación para que se extienda a las clases acomodadas.

De Paula Folch al describir los auxilios prestados al enfermo narra cómo:

…les hacía aplicar un fuerte vejigatorio en la región epigástrica de cosa de dos pulgadas y media de diámetro, y darles friegas muy repetidas en ambas extremidades, o bien con la tintura de cantáridas, o con la pomada estibiada de Autenrieth, o con una mezcla de dos partes de alcohol alcanforado con una de aceite esencial de trementina, o con el jaboncillo amoniacal etc. usando las dos primeras en los casos más graves, y las restantes en las de menor urgencia, cubriendo enseguida dichas extremidades con cataplasmas sinapizadas, y propinando interiormente pequeños pedacitos de hielo repetidos cada cinco minutos, y un sorbo de agua de nieve de cuando en cuando para apagarles la sed.

Porrúa en lo referente al período crítico, decía:

…si después de entablado todo el plan la enfermedad no se detiene, antes al contrario se aumenta y empiezan a manifestarse los síntomas que anuncian la venida del período álgido, se deberá poner el mayor empeño en excitar fuertes impresiones en el sistema dermoides, para lo que se usará, además del calórico, de las fricciones con un cepillo o bayetas secas o empapadas de sustancias alcohólicas u otras, como el aceite de mostaza, el de trementina, álcali volátil, alcanfor etc. También se pueden poner sinapismos, que se mudarán de un punto a otro, no olvidando que recorran la columna vertebral, y dejándolos por más tiempo en la región lumbar; pues he visto frecuentemente promoverse con su acción la secreción de la orina. Los cáusticos fijos suelen ser útiles, y aún necesarios, cuando la irritación de los ganglios y de la médula amenaza también al cerebro.

La utilización de agua de nieve a sorbos, y aún mejor, pedacitos de hielo eran utilizados para calmar la insaciable sed. Al respecto de esto, los médicos enviados al extranjero para estudiar la enfermedad decían:

…refrescan sus secas fauces y ardoroso estómago; se oponen a la concentración del calor en el interior, y favorecen de éste modo su diseminación por toda la economía; cambian el estado vital de la mucosa gástrica, y por consiguiente se oponen a la congestión de los humores que la naturaleza dirige hacia ella; contienen las exhalaciones y excreciones patológicas de todo el canal intestinal; y por último regularizan los movimientos desordenados del sistema nervioso, disminuyendo o haciendo desaparecer los calambres. Todos éstos efectos, o la mayor parte de ellos, son bastante constantes, y muchas veces traen consigo una rápida y feliz terminación de la enfermedad.

De Paula Folch observa que si a pesar de la prestación de los primeros auxilios continuaban los síntomas con la misma intensidad, de tal manera que los vómitos fueran frecuentes y abundantes, si no había rubicundez de la lengua y el enfermo era nervioso o caquéctico, en tales circunstancias podría resultar efectivo dar:

…por una sola vez o a lo más dos veces en el espacio de dos horas, una píldora compuesta de un gramo de opio gomoso con otro de almizcle, o bien una pequeña cucharada cada media hora de una mixtura en la que entrasen seis onzas de agua destilada de yerba-buena con dos escrúpulos de alcohol de melisa, un grano de almizcle y una onza de jarabe de corteza de cidra, sin descuidar al mismo tiempo el uso de la nieve y la excitación exterior.

La sangría y el uso de sanguijuelas como sinapismos es otro elemento de la terapéutica y su modo de aplicación, dentro de los cuidados. Seoane los describía así:

Cuando los vértigos o vahídos de cabeza son muy penosos desde el principio, y aparecen acompañados de dolor intenso de cabeza, zumbido de oídos y mayor o menor desorden en las facultades intelectuales; en éste estado es más necesario el uso de la sangría o de las sanguijuelas, que se podrán poner detrás de las orejas, aplicando también sinapismos muy fuertes a los pies y a las piernas.

La comisión enviada al extranjero en su informe también recogía los beneficios de aportar calor al enfermo dentro de sus cuidados, la utilización de mantas y cobertores dobles en las camas, las lámparas de alcohol entre las sábanas, los ladrillos y saquitos de salvado y de arena calientes, las botellas de barro, de cristal, o de metal, llenas de agua hirviendo, los baños de agua tibia o a 30º, los baños de vapor a temperaturas altas, etc. Eran los principales medios con que se procuraba restituir el calor a la helada piel de los coléricos, abandonándolos a la vez poco a poco ante la evidencia de la poca utilidad que aportaba la experiencia. Desde el conocimiento actual ese aporte de calor es totalmente contraproducente puesto que aumenta la deshidratación ya de por sí presente en el enfermo de cólera. Decían éstos médicos que:

…el calor que puede darse al cuerpo por tales medios es bien diferente del que se consigue por las friegas secas, o aún sustancias más o menos estimulantes, sinapismos etc.

Otro elemento de los cuidados a tener en cuenta es la dieta. Seoane recomendaba:

…dar a los enfermos caldo ligero de pollo, un cocimiento de arroz, y cuando vaya cediendo el mal, suero bien colado, cuidando mucho en todos los casos no darles caldos con grasa.

Al período de convalecencia se le consideraba igual de importante en cuanto a los cuidados como al incipiente. Era peligroso por la facilidad de recaída especialmente si no se seguía un régimen dietético estricto que pasaba por no hacer exceso alguno. La comisión enviada al extranjero destacaba cómo los coléricos recobran prontamente el apetito, siendo por tanto éste el mayor peligro de la convalecencia, y decían:

…concédaseles alimento luego que lleguen a desearlo, pero empiécese por un caldo ligero cada seis horas, al que podrá añadirse en el día siguiente una miga de pan o un poco de sémola de arroz, y pásese después al uso de las carnes, empezando por las de pluma.

Porrúa era partidario de una dieta absoluta durante los períodos álgido y de reacción, justo cuando los cuadros de diarrea eran más abundantes, e ir introduciendo alimento a medida que mejoraban los síntomas, y se pasaba al estado de convalecencia, recomendando entonces alimento líquido vegetal en los primeros días:

…y para aumentar la dieta deberá servir de guía con especialidad el estado de la lengua, que es frecuentemente casi la única que por su grande capa blanquecina indica el estado de irritación mucosa que existe.

Igual de importante en cuanto a los cuidados fue el período de convalecencia para los médicos sevillanos, el objetivo era prevenir recaídas, que al parecer fueron frecuentes y peligrosas. Estos reconocían pequeñas indisposiciones en el enfermo a las que era necesario prestar atención:

Si en los convalecientes se notaba aún un poco de diarrea, solía ponerles una jícara cada tres horas del cocimiento de arroz con media dracma del electuario de diascordio por cada seis onzas de cocimiento, y una onza del jarabe de goma, administrándoles al mismo tiempo una o dos lavativas al día del cocimiento de linaza, pero siendo éstas en muy corta cantidad, pues no convenía jamás en semejante afección introducir en el cuerpo grandes cantidades a la vez.