Introducción

La localización en el Archivo Municipal de Jerez de la Frontera de una Memoria de la Campaña de 1937, correspondiente a las actividades realizadas en el Dispensario Antipalúdico Municipal de esta ciudad, sellada y firmada en marzo de 1938 por su director, Pedro Máximo Ruiz, [Figura 1] nos permite hacer un acercamiento a la situación del paludismo en las poblaciones atendidas en esta institución asistencial, incluida Jerez de la Frontera. Esta Memoria nos permite ofrecer también algunos datos sobre esta enfermedad, desde el año 1931, en que fue fundado el citado Dispensario Antipalúdico Municipal.^I El estudio de la misma lo complementamos con la Memoria del Dispensario correspondiente al año 1932, redactada también por Pedro Máximo,^II y con los datos que sobre este Dispensario ofrece la Memoria de la Beneficencia Municipal de Jerez realizada en diciembre de 1938.^III

Antes de desarrollar nuestro trabajo, conviene exponer algunas cuestiones para comprender la terminología que vamos a utilizar en el mismo. Es sabido que las cuatro enfermedades importantes que producen los protozoos en el hombre se pueden dividir en dos grupos: las que se transmiten directamente de hombre a hombre, como la disentería amebiana, y aquellas otras en las que el parásito se transfiere por un insecto intermediario: la enfermedad del sueño, el Kala Azar y el paludismo.¹ Es sabido que esta última enfermedad ha recibido el nombre de malaria, palabra que proviene del italiano mal aria, que significa mal aire, ya que en la Antigua Roma pensaban que las aguas estancadas contaminaban el aire; paludismo, en cambio, proviene del latín palus-paludis (laguna, pantano).² En los libros de los movimientos naturales de la población en España, utilizados por Marcelino Pascua, en los cuales se recoge, entre otros aspectos, las defunciones por diferentes causas, encontramos que esta enfermedad se agrupa en el epígrafe "Fiebre intermitente y caquexia palúdica", incluyendo en el mismo las fiebres y caquexias palúdicas, designadas así en los certificados de defunción, o bien con nombre genérico como palúdicas, palustres, impaludismo, etc.; o con el más específico de la forma (terciana, cuartana, perniciosa).³ De hecho, este epígrafe, como tal, ya aparecía en la primera versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades.⁴ Otros nombres recibidos por la enfermedad son los siguientes: fiebre paludosa, fiebre limnémica, fiebre telúrica, fiebre perniciosa, intoxicación palúdica, paludosis, etc.⁵

En cuanto a la etiología, también es sabido que son cuatro las especies de Plasmodium que, inoculadas por un mosquito anopheles, causan la enfermedad: Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale y Plasmodium falciparum (este último de pronóstico más grave). El período de incubación del parásito varía de una persona a otra. El período de P. falciparum dura un promedio de doce días; el P. ovale, diecisiete días; el P. malariae dura entre dieciocho y cuarenta días; y el del P. vivax dura un promedio de quince días, pero puede prolongarse hasta seis o doce meses.⁶

Durante los últimos cien años, se estima que entre 150 y 300 millones de personas habrían fallecido por los efectos de esta enfermedad, lo cual representaría entre el 2-5% del total de muertes; concretamente, en la primera parte del siglo XX, el paludismo representó probablemente el 10% de todas las defunciones mundiales.⁷ En este sentido debe tenerse en cuenta que la muerte en el paludismo crónico suele deberse a la caquexia palúdica, pero también a enfermedades intercurrentes⁵ o al déficit alimentario,⁸ lo que hace pensar a los estudiosos del tema que existe una infravaloración de las cifras de mortalidad por esta enfermedad y que probablemente éstas sean superiores a las que se suelen indicar.

En la sintomatología del enfermo de paludismo lo más característico es la fiebre con escalofríos y tiritonas, en forma de accesos, con un ritmo uniforme: un día de fiebre y otro sin ella en la forma clínica denominada terciana; un día con fiebre y dos sin ella es la forma clínica cuartana, o bien de manera irregular y diaria en el paludismo maligno causado por Plasmodium falciparum.² Además de la fiebre, y muy resumidamente, en el cuadro clínico de la enfermedad se encuentra la anemia y la esplenomegalia, más frecuente ésta en personas jóvenes (el bazo puede estar aumentado de volumen en proporciones muy variables, pudiendo alcanzar un kilogramo o más de peso en algunos palúdicos crónicos). La evolución aguda de la enfermedad puede tender hacia la cronicidad, con alternancia de brotes agudos y períodos de latencia.⁵

En la historia de la investigación de esta enfermedad, endémica aún en diversos puntos del mundo, jugó un papel determinante Alphonse Laveran (1845-1922), que en 1880 vio por primera vez los parásitos en la sangre, además de sospechar que el protozoo del paludismo parasitaba a los mosquitos; hecho que finalmente comprobó en 1897 Ronald Ross (1857-1932), cuando encontró ooquistes del Plasmodium falciparum en el estómago de un anopheles que cuatro días antes había ingerido sangre de un enfermo con paludismo que contenía gametocitos, "probando de esta manera el papel de este insecto en la transmisión del parásito a la especie humana".² Aunque en el descubrimiento del vector que transmitía el protozoo de unas personas a otras hay que significar también a Giovanni Batista Grassi (1854-1925).⁹ Efectivamente, Grassi, en 1898, describió el ciclo evolutivo del parásito y el papel de agente vector por parte del "anofeles hembra".⁵ Autores de finales del siglo XIX apuntaban que, con un microscopio con aumento de 400 diámetros, era suficiente para observar los parásitos del paludismo. El propio Laveran hacía el estudio de la sangre con luz natural, no usaba la artificial, porque comunicaba demasiada transparencia a la preparación. Sin embargo, algunos estudiosos lo hacían con el auxilio de un mechero de gas, "sin que por esto hayan dejado de percibirse con gran claridad los elementos parasitarios en todas sus formas".¹⁰

Muy resumidamente, se puede apuntar entonces que el paludismo es una enfermedad parasitaria producida por protozoarios hemáticos del género Plasmodium y transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles.¹¹ La existencia, pues, de paludismo en una región va ligada a la presencia en ella de anofeles; pero, además, los mosquitos infectados pueden llegar a una región por medios de transporte (ferrocarril, barcos, etc.) e incluso pueden infectarse al picar a un enfermo palúdico que llega a una zona libre de esta enfermedad. Se debe tener en cuenta también que la propagación del paludismo en las zonas endémicas se halla favorecida por las malas condiciones sociales e higiénicas, por el hambre y la miseria.⁵

Permítasenos unos párrafos previos que sirvan de contexto al problema del paludismo en España. El Ministro de Gobernación ordenó a Francisco Huertas y Antonio Mendoza la realización, en 1901, de un estudio pormenorizado de la situación palúdica en Cáceres.¹² Por otra parte, Ian McDonald, entre 1903 y 1907, realizó una intensa actividad sanitaria antipalúdica en Río Tinto.¹³ En un informe de 1910, redactado por la recién creada Inspección para el Saneamiento del Campo,¹⁴ se apuntaba que, de 9.261 términos municipales, alrededor de mil novecientos eran palúdicos; la morbilidad anual, incompleta, de 301.360 casos aproximadamente, y los datos de mortalidad señalaban 2.192 defunciones.¹⁵ Entre el año 1911 y 1920 se contabilizaron en España 19.357 defunciones por paludismo;¹⁵ aunque, como señaló Marcelino Pascua, el número absoluto de defunciones por paludismo experimentó un gran descenso desde 1911 a 1930, desde las 1.980 defunciones de 1911 a las 552 de 1930, afectando esta disminución tanto a hombres como a mujeres.³

Se considera que la campaña antipalúdica comenzó en España en noviembre de 1920, cuando Manuel Martín Salazar (1854-1936) desempeñaba el cargo de Director General de Sanidad. Las actividades estuvieron limitadas, en principio, a la provincia de Cáceres, extendiéndose en los años sucesivos.¹⁶ Se señala a Gustavo Pittaluga Fattorini (1876-1956), como la figura que quizás realizó la contribución más relevante en la lucha antipalúdica en España, orientando y estructurando las investigaciones y los programas de actuación en la lucha contra la enfermedad.¹⁷,¹⁸ También se debe mencionar a su discípulo, Sadí de Buen Lozano (1893-1936), como "el director efectivo de la organización antipalúdica hasta su muerte".¹³ Desde 1920 fundó treinta y dos dispensarios antipalúdicos y en 1924 el Instituto Antipalúdico de Navalmoral de la Mata (Cáceres),¹⁹ dirigida por el propio Sadí de Buen.²⁰ El primer organismo central se denominó Comisión para el Saneamiento de Comarcas Palúdicas (1920-1924) y, a partir de este último año, pasó a denominarse Comisión Central de Trabajos Antipalúdicos.¹⁸,²¹-²³ El Reglamento Antipalúdico de 1924 estableció en España el fundamento de la organización, creando la Comisión Central Antipalúdica. Entre sus competencias, encontramos la declaración oficial de zona antipalúdica, la organización de los dispensarios, la distribución de la quinina y las directrices para el saneamiento de los terrenos. La jerarquización administrativa abarcaba de la Comisión Central a las Comisiones provinciales, y de éstas a las locales. Asimismo, un Decreto de 1924 obligaba a los ayuntamientos a colaborar en la prevención del paludismo, tal y como dictaminase la Junta Municipal de Sanidad.¹⁹

Es importante subrayar que, en 1924, se autorizó la creación de dispensarios antipalúdicos subvencionados por las diputaciones provinciales y los ayuntamientos, y su asociación con el Servicio Nacional Antipalúdico, por eso se ha indicado que a partir de este momento la lucha contra el paludismo adquirió una mayor envergadura.¹⁹ Precisamente el Real Decreto de 14 de junio de 1924, desarrollado por el Reglamento de 13 de diciembre del mismo año, fijó las condiciones para declarar las zonas palúdicas, organizando a su vez los dispensarios, "dotándoles de los elementos necesarios para el examen hemático, destrucción de anofeles y tratamiento de los enfermos", señalando las normas para evitar la formación de focos palúdicos.²⁴

En cuanto a los dispensarios antipalúdicos, se debe apuntar que eran de dos clases: unos, organizados y sostenidos y, por tanto, con dependencia directa de la Comisión central; y otros, creados por las diputaciones provinciales, institutos provinciales de higiene o ayuntamientos, "que son quienes les sostienen económicamente y de quien dependen".²⁴ Sadí de Buen denominaba "observatorios antipalúdicos" a los consultorios-laboratorios, que dependieron hasta 1927 exclusivamente de la Comisión Central.²¹

Quizás, por todo lo apuntado, y por medidas posteriores (como la dirección de la Escuela Nacional de Sanidad por parte de Gustavo Pittaluga²⁵ y las investigaciones en el mismo),²⁶ Francisco Bécares señaló, en 1935, que uno de los problemas sanitarios mejor orientados y a los que se estaba dando una solución más práctica, era el problema del paludismo, "cuya importancia para la prosperidad del país no es necesario encomiar", aunque cabe recordar que apuntó también que la difusión del paludismo en España era realmente motivo de honda preocupación:

"…en primer lugar, contribuye a sostener el índice, todavía bastante elevado, de nuestra mortalidad, y además representa un quebranto económico por la cantidad de terrenos que están improductivos, por el encharcamiento, aparte de las pérdidas de trabajo en los obreros atacados por la enfermedad".²⁴

Bécares subrayó que, entre las provincias oficialmente palúdicas por la extensión de terrenos pantanosos, está la de Cádiz, pero también las de Cáceres, Badajoz, Sevilla, Ciudad Real, Alicante, Huelva, Murcia, Jaén, Salamanca, Córdoba, Ávila, Almería, Granada, Segovia, Valladolid y Toledo.²⁴

No se debe olvidar que, en 1934, se creó el Servicio de Paludismo dentro de la Dirección General de Sanidad, con una base organizativa y de gestión eminentemente provincial y local.¹⁸,²⁷ En 1935, existían unos 250 servicios dispensariales activos, 200 de ellos organizados por los institutos provinciales de higiene.¹⁸ Pero en julio de 1936, comenzó la Guerra Civil. El paludismo en España se agravó a partir de 1937 y se complicó de una manera catastrófica entre 1940 y 1949. Si observamos las cifras en 1936, se produjeron 42.757 casos, en 1937 aumentó a 61.354 y en 1938 subió a 81.458; siendo las tasas de mortalidad específica por 100.000 habitantes en esos años, respectivamente, de 0,68/0,94/1,29.²⁷

La Guerra Civil tuvo "efectos destructores directos sobre la organización antipalúdica, que agravaron las consecuencias de una exacerbación epidémica producto de los grandes desplazamientos de población, el hambre, la entrada masiva de contingentes marroquíes, la carestía en la medicación y las alteraciones violentas y permanentes del medio ambiente en un sentido favorable a la proliferación de los anófeles".^IV,²⁷,²⁸ En este sentido, "es de suponer que el servicio sanitario en ambos lados del frente tuvo que afrontar el mismo problema".²⁷

En 1920, según señaló Gustavo Pittaluga, Cádiz se encontraba entre las regiones de "paludismo grave".¹⁹ Téngase en cuenta que la provincia gaditana, en las dos primeras décadas del siglo XX, tenía las siguientes tasas de mortalidad específica por paludismo (defunciones por cien mil habitantes): en el período 1900-1904 (43,88); 1905-1909 (27,42); 1910-1914 (27,16) y 1915-1919 (27,06).¹³

En la provincia de Cádiz, en 1936, se produjeron 3.602 casos de paludismo, en 1937 se contabilizaron 6.178 y en 1938 se alcanzó la cifra de 6.872. Para valorar estas cifras, como se ha hecho en los años de posguerra, quizás habría que tener en cuenta los casos no declarados y los diagnósticos repetidos a causa de la insuficiente medicación.²⁷

Apunte biográfico sobre Pedro Máximo Ruiz

La figura de Pedro Máximo Ruiz aún está por estudiar en el contexto de la medicina jerezana de la primera mitad del siglo XX. Pedro Máximo Ruiz nació en Jerez de la Frontera el 22 de octubre de 1899. En junio de 1910, verificó el examen de ingreso en el Instituto General y Técnico de Jerez. Realizó el bachillerato desde el curso académico 1909-1910 al de 1914-1915. A lo largo de todo el bachillerato, solo tuvo un Suspenso en junio: en la asignatura de Aritmética, que aprobó en convocatoria extraordinaria. Destacó con Sobresaliente y derecho a Matrícula de Honor en las siguientes asignaturas: Química General, Historia Natural y Agricultura y Técnica Agrícola e Industrial.^V

En 1915 formó parte del grupo de alumnos que, con el Padre Vicente Martínez Gámez, presbítero y catedrático de Historia Natural en el Instituto de Jerez, realizó una excursión botánica, de la cual el citado profesor dejó testimonio documental, existiendo incluso una fotografía del grupo de alumnos, entre los que se encuentra Pedro Máximo.²⁹ El título de Bachiller está firmado por el Rector de la Universidad de Sevilla, con la fecha de 17 de marzo de 1916.^VI

En el curso 1915-1916, en la Facultad de Ciencias, matriculado en la enseñanza oficial, cursó las siguientes asignaturas: Física General (Aprobado); Química General (Notable); Mineralogía y Botánica (Notable) y Zoología (Aprobado).^V Comenzó los estudios en la Facultad de Medicina de Cádiz en el curso académico 1916-1917 y terminó la carrera en el curso 1921-1922. Destacó en las siguientes asignaturas: Anatomía (Notable); Histología e Histoquímica (Notable); Técnica Anatómica (Notable); Patología General (Sobresaliente y Matrícula de Honor); Terapéutica (Notable); Patología Médica, primer curso (Matrícula de Honor); Patología Quirúrgica, primer curso (Sobresaliente); Obstetricia (Notable); Operaciones (Notable); Otorrinolaringología (Notable); Ginecología (Sobresaliente); Patología Quirúrgica, segundo curso (Sobresaliente) y Patología Médica, 2º curso (Matrícula de Honor). La valoración en conjunto de su expediente académico permite afirmar que fue un alumno aplicado y notable en la Facultad de Medicina de Cádiz. El título de licenciado tiene fecha de expedición de 22 de diciembre de 1922. [Figura 2] Cabe destacar que, entre 1921-1924, realizó su labor en la rama militar como alférez médico.^VII El 1 de junio de 1925 consta que se colegió, con el número 132, en el Colegio de Médicos de Cádiz.^VIII

En 1931, Pedro Máximo Ruiz realizó un curso en Navalmoral de la Mata (Cáceres) y se convirtió en médico agregado del Dispensario Antipalúdico Municipal de Jerez de la Frontera.²⁷ Al parecer, se trasladó a Madrid para el doctorado el 7 de mayo de 1932,^V aunque hasta el momento, después de las indagaciones realizadas, no hemos podido comprobar si efectivamente lo realizó, ni cuál fue el tema de su tesis doctoral, si realmente la defendió. Sí sabemos, en cambio, que consiguió la plaza en propiedad como médico de la Beneficencia Municipal jerezana el 29 de octubre de 1932.^IX Al año siguiente, formó parte como miembro del tribunal que juzgó las oposiciones para dotar la plaza de director del Laboratorio Municipal de Higiene de Jerez.³⁰ En 1932 publicó varios informes mensuales sobre la actividad en el Dispensario Antipalúdico jerezano en el Boletín del Instituto Provincial de Higiene de Cádiz,^X-XXIII así como en 1933.^XXIV-XXX En este mismo año, publicó un detallado informe sobre la actividad clínica y de laboratorio en el citado Dispensario correspondiente a todo el año 1932.^II De igual forma, publicó también un interesante artículo sobre las modificaciones en la fórmula leucocitaria durante el tratamiento, en un caso de Kala-Azar infantil;^XXIII,XXXI y un estudio sobre tres casos de Kala-Azar infantil.^XXXII,31

En 1963 recibió el título de especialista en Análisis Clínico,^V actividad que venía realizando, como tendremos ocasión de ver desde la década de los treinta que comenzó su actividad en el Dispensario Antipalúdico Municipal de Jerez. Falleció en esta ciudad, en su domicilio de la calle san Agustín nº 17, el 24 de marzo de 1971.^XXXIII [Figura 3]

La Memoria de Pedro Máximo Ruiz sobre la Campaña Antipalúdica realizada en el Dispensario de Jerez de la Frontera (1937)

Se ha señalado que, entre 1927 y 1931, el Dispensario de Arcos de la Frontera fue prácticamente el único servicio para la atención de palúdicos en la provincia de Cádiz, por lo que recibió enfermos procedentes de un centenar de localidades, incluidas muchas de Sevilla, aunque disminuyó el número de forasteros conforme se fueron instalando nuevos Dispensarios (Puebla del Río en 1928, Jerez y Lebrija en 1931 o Villamartín en 1932).²⁷,³² Marín-Paz ha demostrado que el Dispensario Antipalúdico de Vejer de la Frontera fue inaugurado en 1928 y que, hasta la Guerra Civil, estuvo al cargo del mismo el médico José Millán Muñoz, desarrollando una importante actividad.³³ En lo que se refiere a Jerez, se pasó de recibir forasteros de 15 localidades en 1931 a nada menos que de 30 localidades distintas en 1935.²⁷ Sabemos que en la provincia de Cádiz, en marzo de 1933, existían 10 dispensarios: los de Arcos de la Frontera y Villamartín dependían de la Comisión Central Antipalúdica, y el resto del Instituto Provincial de Higiene de Cádiz. En la propia ciudad de Cádiz, se pasaba consulta para enfermos de paludismo en las dependencias del Instituto Provincial de Higiene, que en esas fechas se encontraba en la calle Soledad nº. 12. Indicamos a continuación los dispensarios y los directores de los mismos:^XXXIV

Centrémonos en Jerez de la Frontera, no sin recordar que la problemática del paludismo en esta localidad se ha documentado incluso en periodos concretos del siglo XVIII como los años 1760 y 1784-1787.³⁸ Sobre el Dispensario Municipal jerezano, debemos señalar que la inundación de junio de 1930 fue determinante para su fundación:

"…sirvió de desencadenante para un brote agudo de la endemia palúdica, que fue reconocido por Sadí de Buen, tras cuya visita el ayuntamiento acordó dotar un Dispensario, que abrió el 1 de enero de 1931. Sus primeros responsables fueron médicos procedentes del cercano Dispensario central de Arcos de la Frontera, que contaron con ayuda de dos titulares jerezanos, Pedro Máximo y Enrique Ballesteros, quienes, tras cuarenta días de estancia en dicho Dispensario y seguir un curso en Navalmoral, se convirtieron en médicos agregados y más tarde médicos locales del servicio con carácter oficial".²⁷

En un expediente del Archivo Municipal de Jerez de la Frontera (AMJF), fechado en 20 de diciembre de 1938, en el que se da cuenta sobre el estado de la Beneficencia Municipal jerezana, se apunta que el Dispensario Antipalúdico fue establecido a finales del año 1930, fecha que prácticamente coincide con la apuntada anteriormente, 1 de enero de 1931, y que se puso en marcha:

"…ante la necesidad de atender debidamente a la numerosa población agrícola existente en nuestro dilatado término municipal, en su aspecto palúdico, ya que debido a estudios hechos por el personal especializado del Estado, se demostró una intensa endemia que en las épocas estivales provocaba brotes epidémicos de suma importancia y gravedad, no solo por los estragos que directa e indirectamente producía dicha enfermedad en los atacados, sino la escasez de brazos para las faenas agrícolas en las épocas más necesarias, con la subsiguiente pérdida de jornales".^III

Sabemos que, en 1933, el Dispensario Antipalúdico Municipal de Jerez se encontraba junto al Laboratorio Municipal de Higiene, en la segunda planta de un edificio ubicado en Ronda de Muleros.^XXXVIII Debemos apuntar que, el citado Laboratorio Municipal de Higiene, estaba dirigido desde el año 1933 por José Estrade Camúñez (1904-1973), a cuya figura hemos dedicado un trabajo monográfico, en el cual señalamos que Pedro Máximo Ruiz fue miembro del tribunal que juzgó la dotación, en el año señalado, de la plaza de Director que finalmente ocupó Estrade. En otro estudio destacamos la aportación de Estrade en la lucha contra el tifus exantemático en Jerez de la Frontera en los años 1941 y 1942.³⁰,³⁹ Sabemos también que el Dispensario Antipalúdico, en 1934, seguía en el edificio de Ronda de Muleros, compartiéndolo con el Laboratorio, aunque dentro del mismo pasa de la segunda planta al patio del edificio, donde "se ha construido el Parque Antirrábico y Dispensario Antipalúdico".^XXXIX No obstante, se tiene constancia de que, en 1945, y quizás desde antes, estaba ya segregado del Laboratorio Municipal, ubicándose en la "Plaza de Santa Isabel nº1", en el barrio de Santiago, manteniendo la dirección Pedro Máximo Ruiz.^XL Se ha apuntado que el Dispensario en sus orígenes estuvo ubicado en la calle Lechugas de Jerez de la Frontera.⁴⁰

Como indicábamos en el comienzo de este artículo, la localización en el AMJF de una Memoria de la Campaña de 1937, mecanografiada, correspondiente a las actividades realizadas en el Dispensario Antipalúdico de Jerez de la Frontera, sellada y firmada por su director, Pedro Máximo Ruiz, en marzo de 1938,^I [Figura 4] nos permite hacer un acercamiento a la situación del paludismo en las poblaciones atendidas por el mismo, incluida Jerez de la Frontera, en el referido año, aunque como ya indicamos esta Memoria, ofrece datos sobre esta problemática desde el año 1931. A esta Memoria/Informe de Pedro Máximo dedicamos el siguiente contenido.

El Dispensario Municipal Antipalúdico de Jerez de la Frontera, en 1937, tuvo una dotación de 12.440 pesetas, de las cuales 2.000 pesetas se consignaron para material, y el resto para abonar los sueldos del personal: Médico Director (4.250 pts.), Practicante (3.000 pts.), Subalterno (2.190 pts.) y quinquenios (1.000 pts.).^I Sabemos que, en 1932, el dispensario contaba con un personal fijo compuesto de un Médico Director, un Practicante, dos Subalternos ("uno de ellos será dado de baja en el próximo año de 1933") y, como agregados, dos Médicos Ayudantes, "uno con residencia en esta ciudad (estando además encargado de la asistencia domiciliaria de los enfermos pobres del décimo distrito), y el otro, establecido en la barriada rural de San José del Valle (que tiene igualmente asignado la Beneficencia de aquella zona)".^XXVIII Observamos, pues, que del año 1932 al de 1937 se ha producido una disminución notable en el personal del Dispensario.

Sabemos que, en 1938, el presupuesto fue también de 12.440 pesetas, y que en ese año consta también Pedro Máximo Ruiz como Médico Director y Agustín Pavón García como Practicante. Como comparación, podemos apuntar la cantidad consignada que en ese mismo año tenía el Laboratorio Municipal de Higiene para gastos de personal y material: 92.985 pesetas, aunque sobre este aspecto volveremos más adelante.^III

En el comienzo de su Memoria/Informe, Pedro Máximo ofrece datos demográficos de Jerez; por ejemplo, apuntaba que, según el último censo, la ciudad tenía 72.055 habitantes, aportando una tabla manuscrita, [Figura 5] en la que se apuntaron datos correspondientes al periodo 1930-1937, así como la cifra de defunciones por año, la tasa de mortalidad general (por mil),^XLI,³⁹ el número de defunciones por paludismo, la tasa específica (por mil) y el número de nacimientos y su tasa correspondiente (por mil).^I En cuanto a la mortalidad por paludismo, entre los años 1930 y 1937, Pedro Máximo anotó un total de 16 defunciones. Obsérvese que, en 1936, no constan defunciones, mientras que en 1937 se apuntan 3, cifra que coincide en los años 1931 y 1933, mientras que en 1930 se apuntan 4.

En cuanto al funcionamiento del Dispensario, Pedro Máximo resaltaba que la consulta estaba abierta al público "todos los días hábiles desde las 10 a la 1 de la tarde". A los pacientes que acudían se les sometía a exploración e interrogatorio clínico, confeccionando su ficha clínica. Además, se les extraía sangre del lóbulo de la oreja con el fin de obtener "dos gotas gruesas, según el proceder de Ross", que eran analizadas para la investigación parasitológica. A los que resultaban "positivos" se les daba el tratamiento correspondiente, y a los "negativos", se les recomendaba volver pasado algunos días, después de haber sufrido algún ataque febril:

"…esta recomendación se hacía sistemáticamente ante la inseguridad de saber si habían ingerido alguna sal de quinina, ya que sabido es, que dosis pequeña de la misma puede enmascarar un análisis y dar resultado negativo en enfermos que sean realmente palúdicos, pues aunque clínicamente o por otros procedimientos sospechemos casi con seguridad tal enfermedad, el criterio seguido desde el principio y que es el que se recomienda universalmente en todos los Centros Antipalúdicos, es solo, dar tratamientos a los comprobados parasitológicamente en sangre".^I

En el Dispensario se practicaban los siguientes análisis: fórmulas leucocitarias, índice de Arneth, hemograma de Schilling, recuento de glóbulos rojos y blancos, valoración de hemoglobina, reacción de Fraheu, baciloscopias, investigación de hongos, análisis de orina, análisis de heces (parásitos), etc.^I

Pedro Máximo planteó en su informe los datos meteorológicos de interés palúdico, señalando que la lluvia no fue muy abundante durante el año 1937, predominando en los meses de enero, marzo y octubre. En cuanto a la temperatura durante el año, refirió que había sido constante y "regularmente creciente y decreciente en los distintos meses del año, teniendo su máxima en el mes de julio y la mínima en el de diciembre"; por todo ello, concluye, que "tanto una como la otra poca influencia han ejercido sobre el ambiente palúdico". Hay un aspecto sobre el que avisa Máximo, y es en el aumento de la zona de riego del Pantano de Guadalcacín, circunstancia que hace aumentar el peligro palúdico. En cuanto a las emigraciones e inmigraciones, señaló que se habían reducido mucho "debido a las actuales circunstancias", clara alusión a la Guerra Civil.^I,III,XLII En cambio, se ha señalado, por ejemplo, que Alicante vio aumentar su población por la llegada de población civil evacuada de otras zonas, circunstancia que desbordó desde 1938 todas las posibilidades de los servicios sanitarios.⁴¹

Conviene que demos algunas explicaciones más sobre la terminología "ambiente palúdico", expresión utilizada por Máximo. El ambiente palúdico se entendía como el conjunto de condiciones atmosferológicas, climáticas, hidrológicas y topográficas de una región que facilitan la vida de los mosquitos y de sus larvas, para que puedan hacer su evolución, y verificar el ciclo sexuado del parásito del paludismo. Para ello, se requiere de la existencia de "aguas muertas", cierto grado de humedad en el ambiente y una temperatura de más de 20 grados con una media que no descienda de 15; ya que sin estas condiciones, los anofeles mueren en pocas horas. Así sucede si se les deja al sol en pleno verano, por desecación del aire. Debido a estas condiciones, los mismos buscan sitios húmedos y oscuros, "y es mucho mayor la gravedad del paludismo en los climas tropicales que en los templados, donde no alcanza sino una gravedad media, desapareciendo en los climas fríos o presentándose en formas leves, casi siempre de tipo terciario".²⁴

Se deben destacar los estudios entomológicos que realizó en España el doctor Gil Collado, que describió en 1940 A. maculipennis repartido por toda la península.¹⁹ Precisamente, una de las tareas de la lucha antipalúdica que debía llevar a cabo Pedro Máximo, era la identificación de los mosquitos, encontrando durante la Campaña de 1937 los siguientes: Anopheles (bifurcatus, plumbleus y maculipennis), Theobaldia logiareolata, Stegomya argenteus, Culex (pipiens y theileri) y Phlebotomus (papatassi, perniciosus, sergenti y parroti).^I

Hay tres aspectos del informe que debemos comentar a continuación: la lucha antilarvaria, los indíces esplénico y plasmódico, y el servicio móvil. Sobre la lucha antilarvaria, apuntó que no se había hecho ninguna en 1937 salvo, como en los anteriores años, la "siembra" de Gambusias en lagunas, charcas y en general en las colecciones líquidas que puedan convertirse en foco larvarios. Sobre las Gambusias, señaló un dato interesante: "…hemos conseguido un magnífico criadero en la laguna de Medina, puesto que la siembra realizada en ella de dichos peces, en el transcurso de varios años se han reproducido hasta el infinito".^I,II,XLIII Conviene aclarar que las Gambusias eran considerados como los principales animales larvífagos, peces pertenecientes a la familia ‘Ciprinodontidas', procedentes de los deltas de los grandes ríos de Norteamérica, de allí fueron importados a España en 1921. Se consideraban muy útiles en la lucha antilarvaria, ya que comen en superficie y no en profundidad, además de ser un sistema poco costoso y que no trastornan las costumbres de la población de las regiones palúdicas,⁴² pero también se han señalado sus consecuencias medioambientales.⁴³

Otro aspecto que presentó dificultades en 1937 es el de la utilización del "servicio móvil", que no se pudo realizar "debido a la falta de medios de transportes, únicamente el Subalterno móvil ha hecho los recorridos asignados desde que se organizó este servicio".^I En cambio, señala Máximo, en la Memoria de 1932, que "cuenta este servicio con un automóvil, cedido al final de este año por dicha Comisión [se refiere a la Comisión Central Antipalúdica], al objeto de poder organizar los trabajos de campo, que tanta importancia tiene y cuya falta era imprescindible necesidad subsanar, dado lo extenso de nuestro término municipal".^II En la década de los veinte se sabe que estos dispensarios en España disponían de un automóvil con material antipalúdico, un médico y un subalterno que ejercía de conductor y mecánico. A cada enfermo se le hacía un análisis y, si daba resultado positivo, se le entregaba tratamiento, sometiéndose a las revisiones periódica que le indicaran. Asimismo, también se sabe que en algunos lugares se empleó a "Subalternos" que suministraban diariamente los tratamientos antipalúdicos, desplazándose a caballo o en otros medios de locomoción, haciendo incluso el análisis de sangre, de la "gota gruesa", a los pacientes con fiebres.¹⁹

En cuanto a los "índices esplénicos" y "plasmódicos" señala Pedro Máximo que no se habían podido realizar durante el año 1937 "debido a las circunstancias que nos han obligado a dedicar muchas horas a los servicios militares",^I clara alusión al período bélico que se estaba viviendo. En cambio, en la Memoria del año 1932, vemos que también alegó que "por la falta de medios de locomoción, no ha sido posible la práctica de los índices esplénicos y plasmódicos en la campiña, habiéndolo realizado en las escuelas de la población, reconociendo un total de 500 niños, dando un resultado ambos igual a cero".^II En la Memoria del año 1937, que estamos analizando, insiste en la idea de "que es en la campiña" donde hay que realizarlos y donde tienen gran valor, ya que los practicados en las escuelas de la población "en años anteriores los resultados fueron negativos".^I Esto no quiere decir que Pedro Máximo no realice una reflexión sobre los bazos que ha explorado, tema éste con abundante bibliografía en las décadas de los años veinte, treinta y cuarenta;⁴⁴-⁴⁷ afirmando lo siguiente el médico jerezano:

"Los bazos no sufren variación alguna, aunque los tipos IV de la clasificación de Boyd, no se encuentran, solamente los mayores vistos corresponden a los enfermos abandonados y fuera de nuestro control y vigilancia".^I,XLIV,46

Ofrece, pues, en su Memoria, una tabla sobre "el estado del bazo en todos los enfermos de la consulta", especificando el tipo de bazo, de acuerdo a la citada clasificación de Boyd (0, I, II, III y IV) y según las formas clínicas. [Gráfica 1]

Como es sabido, la hipertrofia del bazo es uno de los signos más precoces y constantes del paludismo. El empleo de la medida del bazo era utilizado como índice del carácter endémico del paludismo; de manera que el "índice esplénico ordinario" ofrece el porcentaje de bazos palpables cualquiera que sea su volumen, sobre el sujeto acostado o de pie, y el "índice esplénico medio" ofrece información sobre el volumen medio del bazo.⁴⁴ En cuanto al "índice plasmódico", hace referencia al número de personas con parásitos en sangre "sin consideración especial a la edad o condiciones anteriores".¹⁹

Comentábamos anteriormente que el Dispensario jerezano pasó de recibir forasteros de 15 localidades en 1931 a nada menos que de 30 localidades distintas en 1935.²⁷ Esto se confirma también en el año 1937, según vemos en los datos aportados por Pedro Máximo, ya que supera la treintena las poblaciones de donde proceden los pacientes, incluyendo Jerez de la Frontera y otras poblaciones de la provincia; así como de las provincias de Sevilla, Huelva, Córdoba, Badajoz y "Marruecos Español". Fueron atendidos un total de 4.431 enfermos, de los cuales más del 50% eran de Jerez, concretamente 2.334. No obstante, Pedro Máximo matizó que "todos los casos excepto cuatro, corresponden por lo que a Jerez se refiere a infecciones adquiridas fuera de la población". Llama la atención también que 766 enfermos eran de Puerto Real; 273 de San José del Valle; 253 de Chiclana de la Frontera; 223 de Medina Sidonia, 206 de Lebrija (Sevilla), etc.; aunque de esta provincia también se atienden enfermos de El Cuervo, Isla Mayor y Utrera; y como hemos indicado de otras provincias como Huelva, Badajoz o incluso del "Marrueco Español".^I,II,XLV [Tabla 1]

En cuanto a las formas clínicas,⁴⁸ anotó que se habían visto "tercianas" (1.510) (79,3%), "cuartanas" (7) (0,36%), "laveranias" (367) (19,2%) y "formas mixtas" (20) (1%);^I en una proporción similar a la que se había observado en el Instituto Provincial de Higiene de Cáceres en años inmediatamente anteriores, especialmente con respecto a 1930.⁴⁹ [Figura 6] Máximo presenta también, en una gráfica, las diferentes variedades de paludismo en el año 1937, en la que se aprecia un claro predominio de las "tercianas", seguida por las "laveranias" y las "cuartanas". [Figura 7]

En su informe, como hemos visto, el médico jerezano presenta los datos de 1937 en cuanto a "variedades de paludismo", pero también ofrece información para realizar la comparación durante todo el período de funcionamiento del Dispensario Antipalúdico Municipal (1931-1937). Se puede comprobar que, durante los años señalados, la forma de paludismo más frecuente es la "terciana", seguida de la "laverania".^I [Tabla 2]

El médico jerezano también aportó en su informe una magnífica gráfica, en papel milimetrado, comparando todos los casos de paludismo observados durante los años 1931 a 1937 y especificados por meses, [Figura 8] en la cual se aprecia un clarísimo y notable aumento en el año 1937 con respecto a los anteriores, que él justifica de la siguiente manera:

"Se traduce por los datos expuestos en esta Memoria, que en nuestra zona de influencia, la endemia palúdica tiende a decrecer, pues aunque a primera vista aparece un aumento este último año, este es debido a que el pasado al iniciarse el glorioso Movimiento Salvador de nuestra Patria, se dislocaron gran número de enfermos, unos por marchar a otras localidades, otros por hacer los tratamientos incompletos y otros en fin por ser atendidos en Dispensarios de vanguardia, los que necesariamente tenían que dar un mayor número de recidivas, traducido en un aumento de los casos tratados durante este año; esto unido a que los distintos Hospitales Militares y Cuerpos de la guarnición solicitaron gran número de análisis parasitológicos, ha hecho que sea elevado el porcentaje en relación con años anteriores".^I

En cuanto a las recidivas, en el año 1937, Pedro Máximo registró las siguientes, ocupando nuevamente el primer lugar las "tercianas", seguidas de las "laveranias":^I

Es muy esclarecedora la síntesis que realiza Máximo en cuanto a la evolución "en nuestra zona" de la infección palúdica según los distintos tipos de Plasmodium. Sobre el "Plasmodium preacox (terciana)" comentó:

"…pocos en los primeros meses ascienden rápidamente para alcanzar su máximo en agosto, decreciendo lentamente hasta final del año. Durante el invierno se observa algún caso de incubación prolongada, por haber pasado desapercibido un primer ataque, por recidivar (el caso más frecuente) o por una primo infección evolucionando normalmente, siendo estos casos los más raros".^I

Con respecto al "Plasmodium falciparum (laverania)" explicó que "empieza su actividad a mediados de verano, predominan en otoño y apenas se mantiene durante el invierno; los casos observados en esta época, están sujeto a lo dicho a propósito de las tercianas". Sobre el "Plasmodium malariae" (cuartana) señaló que es "la más rara en nuestras latitudes, por su escaso número nos impide sacar conclusiones". En cuanto al pronóstico, indicó que en general "ha sido benigno", salvo en casos muy contados de relativa gravedad, "pero al ser intervenidos con energía y urgencia, mejoraron y curaron rápidamente".^I,II,XLVI

La medicación "gastada" en el año 1937 fue la siguiente: bisulfato de quinina (27.640,80 gramos), plasmoquina (99,40 gramos) y atebrina (21,30 gramos); resultando un promedio por enfermo de la "sal de quinina" de 12,76 gramos. El bisulfato de quinina se dispensó en comprimidos de 0,25 gramos y en grageas de 0,10 gramos, la plasmoquina simple en comprimidos de 0,01 gramos y de 0,02 gramos, y la atebrina en comprimidos de 0,10 gramos. Pedro Máximo presentó en la Memoria una detallada tabla con la "medicación consumida" cada mes en el año 1937, en la cual se aprecia cómo va aumentando generalmente el consumo de los medicamentos, sobre todo en los meses de julio, agosto y septiembre. [Tabla 3] En lo que se refiere a la quinina, fue "cedida" por el Estado, mientras que la plasmoquina y la atebrina fueron a cargo del presupuesto del Dispensario. En la Memoria de la actividad realizada en el Dispensario en el año 1932, en cambio, se señaló que la medicación fue suministrada por la Comisión Central Antipalúdica por mediación del Dispensario de Arcos de la Frontera, así como las fichas y carterillas de tratamiento.^II

Prosigamos con la Memoria de 1937. Máximo aclara que solo se han empleado "tratamientos curativos, habiendo modificado la duración del mismo y por tanto la cantidad de medicamento administrado, siguiendo en un todo la pauta y experiencias realizadas en este aspecto por los distintos Centros establecidos en España y en el extranjero". Precisa que ha empleado "en gran escala la quinina (Bisulfato), bien sola o asociándole Plasmoquina y en menor cuantía la Atebrina sola o con plasmoquina".^I,II,XLVII

En los años treinta se preconizaba que, sobre la persona enferma, había que actuar con un tratamiento sistemático y vigilado de quinina, o de algún otro preparado, tal como la plasmoquina o la atebrina. Se recomendaba que no se emplease la quinina y la atebrina en un mismo tratamiento. Al respecto, Gustavo Pittaluga afirmó en 1934 la conveniencia de usar sinérgicamente la atebrina con la plasmoquina:

"…el empleo por separado, en periodos sucesivos de la enfermedad, parasitológicamente definidos, de medicamentos de acción distinta, por ejemplo Atebrina + Plasmoquina; (…) permite alcanzar una demostración clínica y en cierto modo experimental mucho más segura y decisiva acerca de su eficacia y, por consiguiente, de su empleo adecuado y de su rendimiento terapéutico".⁵⁰

En los accesos agudos de terciana benigna y de cuartana, la quinina y la atebrina tenían igual eficacia, pero se prefería en la terciana maligna la atebrina a la quinina. En cuanto a la quinina, se recomendaba sobre todo la sal más rica en alcaloide y de mayor solubilidad en el agua: el sulfato de quinina y el clorhidrosulfato. La pauta de tratamiento comenzaba conforme se realizaba el diagnóstico: en el adulto, una dosis de quinina de 1 gramo tomado durante quince días seguidos, y 0,5 gramos durante otros quince. Normalmente se tomaba por las mañanas en ayunas, pero si producía molestias de estómago se prescribía en la hora de la comida y de la cena (dividida en dos mitades). En cambio, en los niños, se usaba la dosis de 50 a 100 miligramos por año de edad, pero se empleaba preferentemente una sal no amarga como la euquinina, mezclada con leche o agua azucarada. Normalmente, las inyecciones hipodérmicas, intramusculares o intravenosas se podían utilizar si las dosis de "quinina en sustancia" no producían efectos curativos, pero podían tener efectos necrósicos y muy dolorosos, motivos por los que se recomendaban lo menos posible.^II,XLVIII,^24,51,52

Un aspecto significativo es que, al parecer, el Dispensario fue utilizado también con fines de enseñanza. Así lo entendemos cuando Máximo afirmó que "la consulta, laboratorio (…), la hemos tenido siempre a disposición de los compañeros para el estudio". Asimismo dejó constancia de trabajos suyos publicados en las revistas Jerez Médico, Boletín del Instituto Provincial de Higiene de Cádiz y Medicina de los Países Cálidos.^I [Tabla 4] Precisamente esta última revista es una de las más prestigiosas de la época, teniendo al paludismo como uno de los temas de referencia.^XLIX,13,23

Estos artículos citados por Pedro Máximo en su monografía de la Campaña de 1937, deben ser motivo de un estudio monográfico. Aunque sí debemos apuntar que, sobre el Kala Azar, Pedro Máximo destacó que en 1937 no se diagnosticó ningún caso, "pero existe aunque discretamente y esperamos establecer la estadística de localización de esta enfermedad que tanto peligro tiene para la infancia. En nuestro Dispensario han sido diagnosticado cinco casos siendo interesantísimo el haberlo sorprendido en sangre periférica". Asimismo, comentó que los casos de fiebre recurrente "se encuentran con relativa frecuencia, localizamos los focos y recomendados las medidas higiénicas para su extinción. Como el reservorio de virus es el cerdo y el vector la garrapata del mismo (Ornithodorus marcannum), y estos animales sufren grandes desplazamientos es difícil actuar sobre ellos, únicamente cuando se presenta un foco actuamos sobre el mismo".^I

En su Memoria/Informe, Pedro Máximo Ruiz mencionó que se había atendido en el Dispensario el problema curativo de la "Malaria", pero resaltó cuestiones que quedan por atender "en nuestra zona" para tener los mejores resultados posibles en compensación a los esfuerzos realizados. En este caso, se refiere concretamente a realizar una acción de conjunto y a fondo en los distintos aspectos de la lucha antipalúdica; como, por ejemplo, la lucha antilarvaria, antimosquitos, obras hidráulicas de saneamiento, desecación de lagunas, profilaxis, "sin olvidar una legislación social eficaz, en que intervenga no solo el Estado sino las Provincias y Municipios y todas las demás actividades nacionales tanto públicas como privadas, que darían como resultado la disminución efectiva hasta desaparecer esta Plaga que actualmente no tiene razón de existir".

Epílogo

Como hemos podido apreciar, Pedro Máximo y su pequeño equipo realizó en 1937 una intensa actividad clínica y de laboratorio en el Dispensario Antipalúdico Municipal de Jerez de la Frontera, ya que tuvo que atender a más de cuatro mil pacientes que provenían de treinta y una localidades, no solo de la provincia de Cádiz. Es lo que se denomina en la Memoria/Informe "zona de influencia" del Dispensario, sin olvidarnos de los análisis hematológicos que realizó al personal del ejército, circunstancia que le sobrecargó de trabajo y le impidió hacer los índices esplénico y plasmódico. Todo ello con pocos medios económicos, exactamente con 12.400 pesetas destinadas a la dotación de material, medicamentos (aunque parte del mismo era financiado por el Estado) y sueldos del personal. Exactamente con esta misma cantidad estuvo dotado el Dispensario en el año 1938: 12.440 pesetas, si se tiene en cuenta que lo presupuestado para gastos de sostenimientos de la Beneficencia Municipal fue de 751.445,50 pesetas (sin tener en cuenta el dinero que destinó el Ayuntamiento a otras instituciones benéficas particulares de Jerez).^III Observamos que el Dispensario tuvo tan solo el 1,65% del presupuesto; mientras que, por ejemplo, el Laboratorio Municipal de Higiene contó con 92.985 pesetas. No en vano, se debe señalar que este Laboratorio tenía diversas funciones y estaba formado por las secciones de análisis químico, bacteriología y serología, epidemiología y desinfección, veterinaria y la sección de vacunación en la que se fabricaban las vacunas antivariólicas y antirrábica; "que se aplican a los pobres de la Beneficencia Municipal, así como también a los particulares que lo deseen con arreglo a la tarifa reglamentaria". De hecho, en 1938, el citado Laboratorio sirvió 38.134 dosis de la vacuna contra la viruela.^III,30 Seguramente, durante 1938, el Dispensario Antipalúdico tuvo que seguir realizando los análisis del personal del ejército, ya que nos consta que en los presupuestos de la Beneficencia de ese año se destinaron 150.000 pesetas para la asistencia y alimentación de los militares heridos y enfermos ingresados en el Hospital de Santa Isabel de Jerez,^III lo que nos hace suponer que en el Dispensario se debió seguir prestando asistencia a los militares en lo que se refiere a exploración clínica, análisis de sangre y dispensación de medicación antipalúdica; aunque esto no se reflejara en el presupuesto anual. En la Tabla 5 exponemos los gastos de sostenimiento de los diferentes servicios de la Beneficencia Municipal de Jerez del año 1938, incluido el Dispensario Antipalúdico.

Sobre los años posteriores a 1937, referidos al periodo de la Guerra Civil y de la posguerra, algunos datos podemos ofrecer en lo referido al paludismo en Jerez de la Frontera, aunque parten de otras fuentes documentales, concretamente las aportadas por José Estrade Camúñez.³⁰ Por ejemplo, al parecer, en el referido año 1937, se produjo una defunción por paludismo, lo que supone un coeficiente de 0,13 por cada diez mil habitantes;^L en 1938 no se registraron defunciones^LI y tampoco en 1939;^LII en 1940 se apuntó una defunción (lo que supone un coeficiente de 0,14 por diez mil habitantes);^LIII en 1941 se señalaron tres defunciones (coeficiente 0,33 por diez mil habitantes).^LIV En 1942 se anotaron cuatro defunciones (coeficiente 0,44 por cada diez mil habitantes).^LV

En lo referido a la década de los años cuarenta, contamos con un documento de gran interés, que ofrece información sobre la lucha contra el paludismo en la provincia de Cádiz y, concretamente, sobre Jerez de la Frontera. Nos referimos a la Memoria/Informe presentada por el Jefe Provincial de Sanidad, Donato Fuejo García (1893-1951), [Figura 9] en la que resume la Asamblea convocada por el Gobernador Civil de Cádiz, celebrada el 14 de abril de 1943 en el Ayuntamiento de Jerez de la Frontera.^LVI [Figura 10]

A esta Asamblea asistieron el Gobernador Civil interino, el Presidente de la Diputación, el Procurador en Cortes y Alcalde de Sanlúcar de Barrameda, Tomás Barbadillo, así como 24 alcaldes de poblaciones de la provincia de Cádiz, además de numerosas personalidades y personal sanitario. Cabe destacar la presencia en la Asamblea del propio Donato Fuejo García (Jefe Provincial de Sanidad), de Manuel Mezquita (Director del Centro Secundario de Higiene Rural de Sanlúcar de Barrameda), de Ignacio Alcázar Molina (médico epidemiólogo), de Salvador Dastis Pérez (Secretario de la Junta Municipal de Sanidad y Subdelegado de Medicina de Jerez de la Frontera), de Mariano Maldonado (Jefe de Sección del Servicio Provincial Antipalúdico), de José Estrade Camúñez (Director del Laboratorio Municipal de Jerez), del doctor Abrisqueta (Jefe de la Obra 18 de julio), del doctor Gavala Calderón (epidemiólogo), los secretarios de la Junta Municipal de Sanidad de Trebujena y de Chiclana (Dr. Guerrero), el médico del Sanatorio-Enfermería de Chiclana, el secretario de los Servicios de Sanidad de Cádiz (Sr. Boto) y la taquígrafa de la Jefatura Provincial de Sanidad (Srta. Martín). Como no podía ser de otra manera, también asistieron los Directores de ocho dispensarios Antipalúdicos de la provincia de Cádiz, que apuntamos a continuación:

Como podemos apreciar, fue una Asamblea con muchos asistentes, lo cual señala que preocupaba la lucha antipalúdica, tal y como reflejó el Jefe Provincial de Sanidad, Donato Fuejo:

"Nosotros estamos aquí porque el problema del paludismo es un problema nacional que ha preocupado al Gobierno ya que el año pasado se presentaron en España unos 750.000 casos y este año la perspectiva es de que habremos de enfrentarnos con un millón y medio de enfermos palúdicos. Como esto representa un tremendo daño para todas fuentes de riqueza del país, no pudo por menos de preocupar vivamente a nuestras Autoridades. Hace un mes, aproximadamente, nos reunimos en Madrid los Jefes de Sanidad de las provincias palúdicas, para exponer cada uno sus problemas y allí se pudo discutir sobre los posibles caminos a seguir para aminorar este daño, que, por otro lado, no habría manera de evitar. Como consecuencia de esta reunión, por el Ministro se nos ordenó que en cada provincia se intensificara a la mayor brevedad, la organización de la Lucha contra el paludismo".^LVI

Donato Fuejo señaló también que, en la provincia de Cádiz en 1942, fueron declarados 28.000 casos, "lo que hace suponer que, seguramente, se presentaron más de 50.000 casos de paludismo y repartidos por casi toda la provincia". En el primer trimestre de 1943, la situación fue peor, ya que el número de casos declarados fue en orden de 5 a 6 veces mayor que el correspondiente a 1942, presuponiendo el Jefe Provincial de Sanidad que, si la situación siguiese de la misma manera, el número de enfermos palúdicos que se fueran a presentar en el año, "pasará con mucho de los 100.000 y acaso llegue a los 150.000". Subraya también Fuejo que la mayoría de los enfermos "son gente de campo y la época de presentarse predominantemente es la de verano", suponiendo la enfermedad un gran problema sanitario, social y económico; ya que se producen de 8 a 10 pérdidas de jornales por cada caso:

"…y calculando que son adultos dos terceras partes de los enfermos, tendremos una pérdida de 600.000 a 1.000.000 de días de trabajo, precisamente cuando son más necesarios, durante la faena de recolección. Calculando la pérdida en pesetas, con un jornal de 10 pesetas, son muchos los millones que representa la causada por el paludismo".^LVI

De igual manera, Fuejo subraya que esta intensa epidemia palúdica afectaba "a la raza, anemiando y caquetizando a los individuos haciéndolos presa fácil de otras enfermedades que aumentan así su mortalidad". Mostró también su preocupación por la presencia de muchos casos de formas graves de paludismo ("laveranias") en diversos focos y la existencia de un índice de "bazos grandes" en niños y adultos, todo lo cual "está probando que el paludismo está arraigando y constituyendo una grave endemoepidemia en la provincia". Aunque la enfermedad estaba extendida en toda la provincia, presenta zonas de diversa intensidad, señalando como la más importante, por su extensión, la cuenca del Guadalete, "y con ella ésta de Jerez-Arcos". El problema fundamental en esta zona es la abundancia de aguas criadoras del mosquito transmisor y, como es sabido, este necesita para reproducirse la presencia de aguas propicias, de muchos estancamientos, de remansos y colecciones de agua, "que se presentan en esta cuenca del Guadalete, motivo de que esta zona esté "fuertemente atacada de anofelismo".^LVI

Señala también en importancia la cuenca del Río Barbate con la Laguna de la Janda, destacando los términos de Medina Sidonia y Vejer de la Frontera. De igual forma, menciona el problema en Chiclana de la Frontera, Conil de la Frontera y Barbate; "constituyendo esta zona un intenso foco de anofelismo y paludismo". Tampoco olvida la cuenca de los ríos Palmones y Guadarranque (Algeciras y Los Barrios hasta Castellar), así como la cuenca del Guadiaro que abarca pueblos de la provincia de Málaga y en la provincia de Cádiz como El Tesorillo y San Roque. Asimismo, para él, Trebujena y Espera eran poblaciones en las que se daban muchos casos de "laveranias".

En cuanto a las causas de diseminación del paludismo, Donato Fuejo destacó las siguientes: el movimiento y trasiego de la población ocurrido durante la guerra y la posguerra, la anormalidad de la situación económica a causa de la guerra, la restricción y escasez de alimentos y artículos con motivo de la "guerra internacional", el no haberse cumplido la legislación antipalúdica en los cuidados del terreno y en obras de ingeniería, fincas de labor, etc.; y la desarticulación de la lucha antipalúdica articulada desde año 1924. Sin embargo, señala como la causa más importante de este recrudecimiento palúdico "la escasez de la quinina" y de los demás medicamentos antipalúdicos, ya que "de todos ellos somos tributarios del extranjero". Un aspecto señalado por Fuejo, destacando el informe del médico de Trebujena, es que "las clases pudientes sufren paludismo leve y se curan fácilmente por estar bien alimentadas, mientras que la gente pobre se cura mal, sufren recidivas y no curan nunca su paludismo".^LVI,LVII,⁹

En esta Asamblea se declaró a toda la provincia de Cádiz como zona palúdica y se señalaron como "focos graves" a los siguientes términos municipales: Alcalá de los Gazules,⁵³ Algodonales, Arcos de la Frontera, Los Barrios, Bornos, Castellar de la Frontera, Conil de la Frontera, Chiclana de la Frontera, Espera, Jimena de la Frontera, Medina Sidonia, Olvera, Puerto Serrano, San Roque, Setenil, Trebujena, Ubrique, Vejer ^{de la Frontera},³³ Villamartín y también Jerez de la Frontera. Como "focos menos graves", pero amenazados de agravación: Algeciras, Barbate, El Bosque, Paterna de la Rivera, Puerto Real, Sanlúcar de Barrameda y Torre-Alháquime. Ante la gravedad de la situación, entre otras medidas se propuso la creación de una Junta Provincial Antipalúdica, filial de la Junta Provincial de Sanidad, que determinase las obras de saneamiento, solicitando ayudas económicas a la Diputación y al Estado, así como aprobarse cuotas para la lucha antipalúdica, que debían ser aportados por los propietarios de fincas "para el pago de la medicación de sus trabajadores y trabajos de campo del Dispensario, cuya cantidad se ingresará en un fondo de Lucha antipalúdica, que figurará en los Presupuestos de Ingresos y Gastos del Instituto Provincial de Sanidad".^LVI

En lo referido a Jerez de la Frontera, se señala que, casi con toda seguridad, los datos son aportados por Pedro Máximo Ruiz, que el "anofelismo" es intenso debido a las charcas y al Pantano del Guadalcacín "y otras de riego", insistiendo en que son focos tradicionales las lagunas de Medina, Rajamancera en Jerez, Tollón en Lebrija y Romera y Toraje en Puerto Real. No sorprende que se haga alusión a poblaciones de la provincia de Sevilla, ya que hemos visto, al estudiar la Memoria de Pedro Máximo, correspondiente al año 1937, que acudían al Dispensario Antipalúdico de Jerez enfermos procedentes de esta provincia. Se menciona, en lo referido a Jerez, que el "ambiente" es rural y ganadero, y entre los remedios se cita la utilización de la Gambusia, así como la necesidad de obras de saneamiento, de desecación de lagunas y drenajes; así como obras de limpieza de cauces, canales de riego y del pantano de Guadalcacín. Todo esto debe acompañarse de otras medidas como la "lucha antilarvaria, verdificar, petrolizar".^LVI,⁵⁴ Entre las necesidades, se apunta en cuanto a material un microscopio y medicación, así como personal. Se insiste particularmente en el citado pantano de Guadalcacín, en el que se produce "enorme anofelismo", donde se encuentran las lagunas de Rajamancera, Chipipe, Medina, etc. Es una zona que comprende 12.000 hectáreas, "de las que se han puesto en riego 3.500, cultivándose el maíz, la remolacha, patatas y forrajes", siendo la población rural de esta zona entre cinco y seis mil habitantes. Asimismo, se apunta que existen varios proyectos de desagüe y saneamiento en la Laguna de Rajamancera y en las fincas de Padilla, Mejías, Las Cuevas, Chipipe, La Gradera, Las Pachecas, Haza de Cartuja, El Respatadero, El Calvo, las Cejas del Inglés, El Torno, Zarandilla, Cerro del Viento y Las Pachecas. Se señala también que, para la "zona del Pantano, precisaríamos 20.000 comprimidos de Atepé y 2.000 comprimidos de Plasmoquina".^LVI,LVIII,⁴²

Los datos estadísticos que se aportan en esta Asamblea, celebrada en Jerez, en abril de 1943, se refieren al año 1942, apuntándose que en la provincia de Cádiz se contabilizaron 26.231 casos y 56 defunciones. En otro lugar de la Memoria se señalan, en cambio, 27.908 casos de paludismo en la provincia. Se ofrecen datos de 42 municipios, pero nos centramos aquí solamente en los de Jerez de la Frontera. La población de hecho en 1940 es de 89.525 habitantes, y sorprende que los datos sobre la población de la villa y la población rural que se ofrecen se tomen del censo de 1920, siendo respectivamente 49.920 y 14.941 habitantes, con una "morbilidad palúdica" en 1942 de 4.142 casos.^LVI

En lo referido a Jerez de la Frontera, gracias a José Estrade Camúñez (1904-1973), disponemos de los casos de paludismo desde el año 1943 a 1953. Podemos observar que, según apunta este autor, el número va decreciendo progresivamente, aunque los casos son muy numerosos en la década de los años cuarenta.^LIX,³⁹ [Tabla 6] No obstante, debemos indicar que Estrade no precisa la fuente de estos datos, por lo que se desconoce si fueron los casos comunicados al Laboratorio Municipal de Higiene de Jerez o bien si fueron tomados del Dispensario Antipalúdico o de otra fuente. Además, hay que tener en cuenta que estos "casos" no deben ser en su totalidad de la localidad jerezana, ya que sabemos que la "zona de influencia" del Dispensario era muy amplia, atendiendo como hemos podido comprobar a pacientes de diversos pueblos de la provincia gaditana y de otras provincias andaluzas, incluso de Extremadura. Lo que sí afirma Estrade es que después del año 1953 "no se han dado caso alguno", de lo que deducimos que se refiere al periodo que abarca de 1954 a 1959, año este último en que está fechada su Memoria/Informe;^LIX aunque observamos que en la Memoria/Informe de Estrade correspondiente al año 1956, sí se consigna un caso.^LX De todas formas, estos datos deben ser contrastados con otras fuentes documentales para su confirmación.

Los datos de la Tabla 6, como hemos indicado, son los aportados por José Estrade en su Memoria del Laboratorio Municipal de Higiene correspondiente al año 1959.^LIX Con el afán de poder aportar datos nuevos sobre el paludismo, o alguna diferencia sobre los ya apuntados, se han revisado las Memorias, realizadas por Estrade, desde 1944 a 1958,^LIX-LXXV para comprobar la información que al respecto recoge este autor sobre los casos registrados en el Laboratorio Municipal de Higiene. [Tabla 7] Llama la atención, que en la Memoria correspondiente al año 1945, Estrade ofrece datos que difieren, en algunos años, con respecto a los apuntados en la Tabla 6; concretamente, apunta para el año 1944 un total de 4.061 casos y para el año 1945 señala la cifra de 2.193.^LXII,LXIII

Si recurrimos a datos oficiales de la Dirección General de Sanidad (Servicio Nacional Antipalúdico), observamos que esta institución registró que, en el período que abarca del 1 de julio de 1946 a 31 de mayo de 1947, en el Dispensario Antipalúdico de Jerez y en cuanto a "enfermos nuevos diagnosticados", fueron atendidos 554, de los cuales 475 eran "enfermos de la localidad" y 79 "enfermos forasteros".⁵⁵ En lo que se refiere al período que abarca del 1 de junio de 1947 al 31 de mayo de 1948, esta misma institución resaltó que en el Dispensario jerezano, también refiriéndose a "enfermos nuevos", fueron atendidos 507, de los cuales 402 eran "enfermos de la localidad" y 105 "enfermos forasteros".⁵⁵

Los datos de los casos de paludismo, según lo apuntado, van decreciendo. En cambio, encontramos, por un lado, una campaña intensa antipalúdica en 1949,^LXXVI y por otro lado, que el Jefe Provincial de Sanidad, Donato Fuejo, remitió una carta al Alcalde de Jerez, fechada en Cádiz el 10 de mayo de 1950, instándole para que publicase un bando municipal en el que se indique que la Dirección General de Sanidad ha declarado al término municipal de Jerez de la Frontera como "zona de intensa endemia palúdica" (cuestión que fue publicada en el número 73 del Boletín Oficial de la provincia de Cádiz del día 28 de marzo de 1950). Esto significa que se tuvo que proceder a una desinsectación "obligatoria y debe ser siempre realizada a cargo de los particulares". La desinsectación, señaló el Jefe Provincial de Sanidad, se practicaría en todas las casas, cuadras, porquerizas, chozos y otras edificaciones "que sirvan de refugio anofelino o en que se hayan dado casos de paludismo". Las tareas serían realizadas, según se indica en la citada carta, por la Brigada Sanitaria de Lucha Antipalúdica de la Jefatura Provincial de Sanidad, indicando que la "tarifa es de 0,20 ptas., por metro cuadrado impregnado", encomendándose el cobro al Ayuntamiento de Jerez, "quien se beneficiará del 20% del importe total a cobrar, que será destinado a la condonación de los recibos correspondientes a las familias pobres o débilmente económicos y como premio a la gestión".

Efectivamente, el alcalde de la ciudad, Antonio Mateos Mancilla, publicó el citado Bando con fecha 19 de mayo de 1950, indicando que la desinsectación era obligatoria y que se había declarado "zonas de intensa endemia palúdica, los Municipios de esta provincia que a continuación se relacionan: Arcos de la Frontera, Jerez de la Frontera, El Tesorillo y Guadiaro".^LXXVII

No cabe duda que esta documentación de 1950 obliga a profundizar en el número de casos de paludismo que se asignaron a Jerez en esa fecha, y que hemos visto es de 124, inferior al año 1949, cuando se apuntaron 621 casos. Se debe recordar en este punto que, a partir de 1950, se consideró que la lucha contra el mosquito adulto y el uso terapéutico de los antipalúdicos de síntesis "fueron las dos medidas más importantes llevadas a cabo en España para controlar el paludismo (…). Entre 1950 y 1957 se realizaron dos impregnaciones de insecticidas por año después sólo una, en función de la presencia de paludismo en las distintas provincias, que se hizo residual".²¹ En 1964 el paludismo fue oficialmente erradicado en España.^LXXVIII,⁷,²³,²⁸

A partir de todo lo apuntado, creemos que en el futuro se debe seguir profundizando en la evolución del Dispensario Antipalúdico Municipal de Jerez de la Frontera en el período de la Segunda República, de la Guerra Civil y de la posguerra. Creemos que el Archivo Municipal de Jerez de la Frontera conserva más documentación sobre el paludismo y sobre la interesante figura médica de Pedro Máximo Ruiz, figura que nos ha permitido estudiar, con su Memoria/Informe de la Campaña de 1937, las actividades que se realizaban en el Dispensario Antipalúdico jerezano, que como hemos señalado, abarcaba la asistencia sanitaria de pacientes de unos treinta municipios de la provincia y de otras localidades andaluzas. Hemos intentado también en este artículo plantear un panorama de la situación de esta enfermedad desde la década de los treinta hasta finales de los años cincuenta, con la intención de que sirva de base para futuras investigaciones.