INTRODUCCIÓN

Las fracturas atípicas de fémur aparecen fundamentalmente en pacientes tratados durante tiempo prolongado con bifosfonatos¹. La incidencia aumenta con el tiempo de exposición a los mismos (considerándose mayor riesgo de fractura atípica cuando la ingesta de bifosfonatos es de 5-7 años consecutivos). Esta incidencia disminuye rápidamente con la retirada del fármaco^1,2. La tendencia de los bifosfonatos a depositarse en lugares de alto remodelado óseo puede inhibir el recambio intracortical y, por ello, la reparación de las fracturas de estrés incipientes^1,3.

Los primeros casos de fracturas atípicas de fémur fueron publicados en el año 2005, donde las describían como atípicas por el tipo de patrón que presentaban y la ausencia de desencadenantes^4-6. De todas las fracturas femorales, aproximadamente el 1 % son fracturas atípicas, y de estas un 0,4 % están asociadas a la toma de bifosfonatos^3,5.

Rosenthal et al. sugieren que el 70 % de estos pacientes presentan una clínica prodrómica de dolor sordo en la ingle o el muslo sin antecedente traumático previo, de semanas o meses de evolución previas al diagnóstico, e incluso algunos pueden tener estos síntomas de forma bilateral^1,3,7.

Pese a que está muy extendido el hecho de poder hallar un engrosamiento cortical en las radiografías, esta se trata de una variable secundaria, ya que de encontrarse este hecho incrementa el riesgo de fractura intertrocantérica en la población general, estén o no en tratamiento con bifosfonatos⁵. A pesar de lo dicho anteriormente, se recomienda revalorar la continuidad del tratamiento en pacientes que presenten engrosamiento cortical en las radiografías o dolor en muslos, sobre todo a partir de 5 años de tratamiento con bifosfonatos^5,8.

CASO CLÍNICO

Mujer de 80 años, que acudió a las consultas de Atención Primaria por dolor a nivel del tercio medio del muslo izquierdo, no irradiado y sin mecanismo traumático previo. En el examen físico no se observaron deformidades anatómicas ni dolor a la palpación, y presentó buen balance articular. Al no mejorar con tratamiento sintomático, se solicitó una radiografía de fémur y una ecografía de muslo, ambas informadas como normales. Ante la mala evolución del dolor, se realizó interconsulta a traumatología, donde fue diagnosticada de coxartrosis, recomendando continuar con tratamiento analgésico. Dado el tiempo de evolución y la mala respuesta a analgésicos, se solicitó una radiografía de control (Figura 1), donde se observó un engrosamiento de la cortical externa de fémur. Por todo esto y debido a que la paciente presentaba como antecedentes de interés la presencia de déficit de vitamina D y osteoporosis en tratamiento con ácido ibandrónico desde hacía más de 4 años, se decidió suspender el tratamiento con bifosfonatos y se realizó nueva interconsulta a traumatología para ampliar estudios y confirmar el diagnóstico de sospecha. En dicha consulta se solicitó una resonancia magnética (RM) y gammagrafía. A la espera de dichas pruebas, la paciente presentó impotencia funcional, aumento de volumen y deformidad en muslo izquierdo, sin ningún mecanismo traumático previo. Por tanto, fue derivada a urgencias hospita larias, donde se le realizó una radiografía de fémur (Figura 2), objetivándose una línea de fractura completa transversal que comprometía ambas corticales; dicha fractura se ubicó en el mismo sitio donde se encontró el engrosamiento de la cortical en la radiografía de fémur previamente realizada. La paciente fue ingresada con el diagnostico de fractura atípica de diáfisis de fémur secundaria al uso prolongado de bifosfonatos y se realizó intervención quirúrgica con clavo endomedular. La evolución de la fractura fue favorable con buena consolidación de la misma, logrando la paciente buenos arcos de movilidad y leve limitación funcional.

Figura 1 Engrosamiento de la cortical con espiga en tercio medio de la diáfisis femoral izquierda. 

Figura 2 Línea de fractura completa transversal que compromete ambas corticales en tercio medio de la diáfisis femoral izquierda. 

DISCUSIÓN

Frente a una fractura de fémur debemos indagar sus factores desencadenantes y estudiar si es típica o atípica. Entre los factores a valorar se encuentra la forma de la fractura, la existencia de antecedente traumático y la toma de fármacos que alteren el tejido óseo, tanto por disminuir la masa ósea (fractura por fragilidad), como por alterar la resistencia (fracturas atípicas). Entre los datos que nos llevan a pensar en una fractura atípica se incluyen: característica de la fractura (criterios radiológicos), antecedente de toma crónica de bifosfonatos y clínica prodrómica.

Para diagnosticar una fractura atípica de fémur, la Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral (ASBMR) convocó en el 2012 a un grupo de expertos a nivel internacional para definir los criterios mayores y menores de diagnóstico de este tipo de fracturas, siendo estos los que se exponen en la Tabla 1 ^1,3,9. En nuestro caso se presentan todos los criterios mayores y alguno de los menores.

Tabla 1 Definición de fractura atípica de fémur. 

Como mencionamos anteriormente, el 70 % de pacientes presenta dolor en el muslo como síntoma prodrómico^1,3. Es por ello que consideramos importante la sospecha clínica de esta entidad en pacientes que estén en tratamiento de forma prolongada con bifosfonatos y presenten este síntoma. La Sociedad Española de Investigación Ósea y del Metabolismo Mineral (SEIOMM) recomienda que ante un paciente con engrosamiento de la cortical en radiografías simples se debe realizar un estudio con RM y gammagrafía, que pueda detectar la presencia de fractura, así como edema medular, que son indicativos de fractura por estrés¹. Por esto es recomendable la suspensión del tratamiento antirresortivo y un adecuado aporte de calcio y vitamina D1,3 578. Se pueden valorar otros tratamientos para su consolidación y aumento del remodelado óseo, como la teriparatida, que es una forma de hormona paratiroidea que mejora la cicatrización ósea^1,3,5-8,10.

En caso de fractura incompleta, la actitud dependerá de la presencia o ausencia de dolor. En caso de dolor debe realizarse una fijación con clavo endomedular y en ausencia de dolor se podría considerar el tratamiento conservador^1,3,7; si no evolucionara favorablemente tras 2-3 meses con dicho tratamiento expectante, se consideraría la fijación con clavos profilácticos, ya que estos pacientes pueden progresar a una fractura completa⁵.

En conclusión, consideramos de muy especial importancia el caso clínico expuesto, ya que nos muestra los efectos secundarios de los bifosfonatos si se usan de forma prolongada. También, con la publicación del mismo pretendemos concienciar a los médicos de familia para realizar una correcta prescripción de estos fármacos, así como a identificar los síntomas prodrómicos de esta complicación no tan infrecuente.