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Revista Clínica de Medicina de Familia

versión On-line ISSN 2386-8201versión impresa ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam vol.11 no.1 Albacete feb. 2018

 

Originales

Adherencia a la dieta mediterránea en pacientes hipertensos en Atención Primaria

Adherence to the Mediterranean diet in Hypertensive Patients in Primary Care

Milagros Azorín Ras1  , Marta Martínez Ruiz2  , Ana Belén Sánchez López3  , Mercedes de la Ossa Moreno4  , Inmaculada Hernández Cerón2  , Gema Mª Tello Nieves2  , Ignacio Párraga Martínez2 

1Unidad docente de Medicina Familiar y Comunitaria de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete. Albacete (España).

2Centro de Salud de La Roda. Gerencia de Atención Integrada de Albacete. Albacete (España).

3Gerencia de Atención Integrada de Almansa. Albacete (España).

4Centro de Salud de Noblejas. Gerencia de Atención Primaria de Toledo. Toledo (España).

Resumen:

Objetivo:

Determinar la adherencia a la dieta mediterránea de pacientes hipertensos en Atención Primaria y analizar sus factores asociados. Comprobar si existen diferencias entre los que muestran adecuado control de presión arterial y los que no.

Diseño:

Estudio observacional transversal.

Emplazamiento:

Consultas de medicina de familia de cinco Centros de Salud de dos Áreas Sanitarias de Castilla-La Mancha.

Participantes:

Seleccionados 387 sujetos adultos diagnosticados de hipertensión arterial.

Mediciones Principales:

Se recogieron variables sociodemográficas, problemas salud (CIAP-2), consumo fármacos, adherencia a dieta mediterránea (cuestionario Predimed Adherencia Dieta Mediterránea-MEDAS-14), actividad física (IPAQ-breve), factores riesgo cardiovascular, riesgo cardiovascular, presión arterial y su grado de control.

Resultados:

El nivel de cumplimiento de dieta mediterránea fue alto en 17,8 % de casos, moderado en 68,2 % y bajo en 14,0 %. Un 53 % mostro adecuado control de PA y en ellos la puntuación media de adherencia fue significativamente superior (8,94 vs. 8,41; p=0,012). Mediante regresión lineal múltiple, fueron variables asociadas a mayor adherencia a dieta mediterránea: mayor edad (B:0,042), inferior puntuación Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (B:-0,085), no sedentarismo de más de dos horas/día seguidas (B:-0,530), clase social más alta (I-V) (B:0,568), mayor n° de antihipertensivos consumidos (B:0,2012) y adecuado control presión arterial (B:0,444).

Conclusiones:

La mayoría de hipertensos manifestaron un cumplimiento al menos moderado de la dieta mediterránea, aunque son pocos los que indicaron una alta adherencia. Además, mostramos superior cumplimiento de la dieta en hipertensos con cifras controladas y que las variables asociadas a mayor cumplimiento de la dieta mediterránea incluyen algunas características sociodemográficas y otras relacionadas con características cardiovasculares.

Palabras clave: Dieta Mediterránea; Hipertensión; Atención Primaria de Salud

Abstract:

Objective:

To determine adherence to the Mediterranean diet of hypertensive patients in primary care and to analyze its associated factors. To check if there are differences between those that show adequate control of blood pressure and those who do not.

Design:

Observational cross-sectional study.

Location:

Primary Care consultations of five health centers in two health areas of Castilla-La Mancha.

Participants:

387 adult subjects diagnosed with hypertension were selected.

Main measures:

We collected information about sociodemographic variables, health problems (CIAP-2), drug consumption, adherence to the Mediterranean Diet (Questionnaire MEDAS-14), physical activity (short IPAQ), cardiovascular risk factors, cardiovascular risk, blood pressure and its degree of control.

Results:

The level of compliance with the Mediterranean diet was high in 17.8 % of cases, moderate in 68.2 % and low in 14.0 %. 53 % showed adequate control of BP; in these cases the average adherence score was significantly higher (8.94 vs. 8.41; p=0.012). Using multiple linear regression, variables associated with higher adherence to the Mediterranean Diet were: older age (B: 0.042), lower score in Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) (B: -0.085), no physical inactivity for more than two consecutive hours/day (B: -0.530), higher social class (I-V) (B: 0.568), higher number of antihypertensive drugs consumed (B: 0.2012) and adequate control of blood pressure (B: 0.444).

Conclusions:

Most hypertensive patients reported at least moderate compliance to the Mediterranean diet, although only a few indicated a high adherence. In addition, we show superior diet compliance in hypertensive patients with controlled blood pressure values. We also show that the variables associated with greater compliance to the Mediterranean diet include some sociodemographic characteristics and other cardiovascular-related characteristics.

Key words: Diet Mediterranean; Hypertension; Primary Health Care

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) se relaciona con un riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad cardiovascular1,2, mientras que presentar cifras normales de presión arterial se asocia a un menor riesgo tanto de mortalidad por todas las causas como de mortalidad cardiovascular3. La prevalencia de HTA en adultos se sitúa entre el 30 % y 45 %, con un pronunciado aumento durante el envejecimiento4. En nuestro país, entre el 30 % y 42 % de la población adulta es hipertensa5-7, observando una variabilidad relativamente baja entre comunidades autónomas tanto para este como para otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV)8.

Mediante el adecuado control de la HTA sería posible prevenir hasta el 20 % de la mortalidad coronaria y el 24 % de la cerebrovascular9. Sin embargo, el grado de control de los FRCV es escaso, tanto en prevención primaria como secundaria. Los resultados de diferentes estudios internacionales muestran que las cifras de presión arterial se mantienen por encima de los objetivos recomendados10,11. En general, el grado de control de la presión arterial (PA) en nuestro país no ha mejorado en la década precedente12, observando que entre el 26 % y 33 % de hipertensos conocidos presentan cifras de presión arterial controladas7,12.

Por otra parte, existe acuerdo respecto a los beneficios de la dieta, el ejercicio y los fármacos para el mejor control de pacientes con hipertensión13,14. Las guías de práctica clínica sobre riesgo cardiovascular (RCV) cada vez otorgan mayor protagonismo a los estilos de vida en el manejo y control de los FRCV, incrementando paulatinamente el espacio dedicado a este apartado en las nuevas Guías Europeas de 201614. Los cambios adecuados en los estilos de vida constituyen una herramienta imprescindible para la prevención y tratamiento de la HTA13.

La importancia de la dieta se ha relacionado con tres diferentes aspectos como son los nutrientes específicos, los grupos de alimentos o alimentos y los patrones dietéticos específicos14. Sin embargo, desde hace tiempo el interés se ha trasladado desde los alimentos concretos a los patrones alimentarios, y la dieta mediterránea es el modelo mejor conocido y el que mejor respaldo tiene en estudios recientes15-17. Se ha demostrado que la mayor adherencia a la dieta mediterránea se asocia a una reducción del 10 % de la morbimortalidad cardiovascular y del 8 % en la mortalidad por cualquier causa18. Un estudio clínico aleatorizado en personas con alto riesgo indicó que seguir una dieta mediterránea durante un periodo de 5 años, comparado con una dieta control, se asoció a una reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular del 29 %15.

El aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y la creciente importancia en su manejo de los hábitos saludables, implica cambios en su pronóstico. En el caso de la hipertensión, el seguimiento de una dieta adecuada modifica el riesgo atribuible a la elevación de las cifras de presión arterial15-17, por tanto son necesarios nuevos estudios en este grupo de población para ampliar la evidencia disponible. Así, el objetivo de este estudio fue determinar la adherencia a la dieta mediterránea de pacientes hipertensos en Atención Primaria y analizar sus factores asociados tanto clínicos como sociodemográficos. Además, se comprobó si existían diferencias respecto a la adherencia entre los que mostraban un adecuado control de la PA y los que no.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo observacional de carácter transversal, realizado en Consultas de Medicina de Familia de cinco Centros de Salud (2 rurales y 3 urbanos) de dos Áreas Sanitarias de Castilla-La Mancha (Albacete y Cuenca). Mediante muestreo consecutivo, se seleccionó una muestra de pacientes entre octubre de 2016 y enero de 2017. Se incluyeron 387 sujetos mayores de 18 años diagnosticados de hipertensión arterial en su historia clínica y que dispusieran en la misma de al menos una cifra de presión arterial durante el último año, solicitando su consentimiento para participar una vez informados de los objetivos del mismo. El tamaño muestral corresponde a una proporción esperada de sujetos que cumplen al menos moderadamente la dieta mediterránea del 50 % (nivel de confianza 95 %, precisión ± 5 %).

Los sujetos que aceptaron participar fueron entrevistados por Médicos de Familia o Médicos Residentes de Medicina familiar y Comunitaria en las consultas de los centros de salud participantes y se cumplimentó un cuestionario específicamente elaborado para este estudio.

Se midió la adherencia a la dieta mediterránea mediante el cuestionario de 14 preguntas Predimed de Adherencia a la Dieta Mediterránea (MEDAS-14) que valora adherencia al patrón dietético mediterráneo. Se trata de un cuestionario de valoración individual del cumplimiento de la dieta mediterránea de 14 ítems validado en población española19. Cada respuesta de cumplimiento otorga un punto, por lo que las puntuaciones posibles van de 0 a 14. Las respuestas se categorizaron según el nivel de cumplimiento de la dieta mediterránea: alto (11-14 puntos), moderado (7-10 puntos) y bajo (0-6 puntos). En la Tabla 1 mostramos las 14 preguntas del cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea y la puntuación correspondiente.

Tabla 1 Cuestionario de adherencia a la Dieta Mediterránea. 

Otras variables estudiadas fueron las sociodemográficas (edad, sexo, nivel instrucción, clase social y estado civil), problemas de salud (clasificación CIAP-2 de WONCA), consumo de fármacos, actividad física (cuestionario validado en español IPAQ breve)20, tiempo sedentario superior a dos horas seguidas/día (mayor riesgo cardiovascular asociado a ese tiempo sentados21), hábito tabáquico, factores de riesgo cardiovascular, riesgo cardiovascular (SCORE), grupo de RCV14, medidas antropométricas (índice de masa corporal -IMC-, perímetro abdominal), cifras de PA y grado de control PA. Se consideró adecuado control si la PAS era < 140 mmHg y la PAD < 90 mmHg14,22.

Respecto al análisis estadístico, una vez depurados los datos, se realizó un análisis descriptivo de los sujetos de la muestra (mediante proporciones, medidas de tendencia central y medidas de dispersión) y sus correspondientes intervalos de confianza al 95 %. Estudiamos la asociación entre variables mediante pruebas de independencia para comparar proporciones (chi-cuadrado) y pruebas de comparación de medias en grupos independientes (prueba t de Student y U de Mann-Whitney). Las variables actividad física y adherencia a la dieta mediterránea se analizaron mediante pruebas no paramétricas, pues los datos no se ajustaban a la distribución normal. La relación entre las variables continuas se analizó con el coeficiente de correlación de Pearson y Spearman. Para estudiar la relación de las variables independientes con la adherencia a la dieta mediterránea (puntuación cuestionario Adherencia dieta mediterránea) se construyó un modelo de regresión lineal múltiple, permitiendo realizar un ajuste estadístico y la obtención de los coeficientes de regresión de esas variables. Los análisis se realizaron mediante el Sistema SPSS v 20.0.

RESULTADOS

La edad media de los participantes fue de 69,2 años (DE: 11,2) con un rango de edad entre 31 y 89 años. En la Tabla 2 se muestran las características de los participantes en función del sexo.

Tabla 2 Características de participantes estratificados por sexo. 

*Número de pacientes y porcentaje sobre el total de la columna.

*Clasificación Domingo, 2013.

‡ Directivos, funcionarios, profesionales liberales, técnicos superiores, cuadros y mandos intermedios, administrativos, personal de servicios de protección y seguridad, y trabajadores manuales cualificados.

‡‡ Trabajadores manuales no cualificados (de la industria, comercio, servicios y sector primario) y amas de casa.

Respecto a los factores de riesgo cardiovascular de los sujetos de la muestra, el 59,9 % presentaron dislipemia, un 51,9 % obesidad, el 31,8 % eran diabéticos y un 10,1 % fumadores. En cuanto a la actividad física, la mediana de minutos sentado/día fue 240,0 (rango intercuartílico: 120-300) y la mediana de actividad física fue 990,0 MET/minutos/semana (rango intercuartílico: 330-1866). El 48,6 % de los participantes realizaba una actividad física moderada, el 37,4 % baja y el 14 % alta. Un 78,3 % manifestó permanecer sedentario durante periodos superiores a 2 horas al día. Además, el porcentaje de hombres era superior respecto al de mujeres al aumentar el grado de actividad física desde bajo hasta alto (p=0,016).

En cuanto a la morbilidad cardiovascular, presentaban antecedentes de arteriopatía periférica, cardioapatía isquémica y enfermedad vascular cerebral el 7,0 %, 6,7 % y 5,9 %, respectivamente. Un 45,7 % se clasificó como riesgo cardiovascular moderado según la función SCORE, el 47,5 % como riesgo alto o muy alto, mientras que el 6,8 % lo fue como riesgo bajo.

Respecto a la dieta mediterránea, un 68,2 % (IC95 %: 63,4-73,0) de los participantes mostró un cumplimiento moderado, 17,8 % (IC95 %: 13,9-21,8) alto y 14,0 % (IC95 %: 10,4-17,5) bajo. La media de puntuación del cuestionario fue 8,7 puntos (escala de 0 a 14). En la Tabla 3 mostramos el cumplimiento de cada uno de los ítems de las recomendaciones de la dieta mediterránea, observando que el 97,4 % manifestó utilizar aceite de oliva como principal grasa de adición, el 86,6 % declaró un consumo bajo de mantequilla y el 76,0 % de bebidas azucaradas. Como aspectos a mejorar, el 61,8 % manifestó un consumo bajo de verduras y el 53,5 % un consumo bajo de fruta.

Tabla 3 Distribución del cumplimiento de cada uno de los 14 items del cuestionario. 

Items del cuestionario (n=387) Sí (%) No (%)
Aceite de oliva como principal grasa de adición 97,4 2.6
> 2 cucharadas de aceite de oliva/día 78,8 21.2
> 2 raciones de verduras y/u hortalizas/día 38,2 61,2
> 3 piezas de fruta/día 46,5 53,5
< 1 ración de carne roja y/o embutidos/día 47,3 52,7
< 1 ración de mantequilla y derivados/día 86,6 13,4
< 1 refresco azucarado/día 76,0 24,0
> 3 copas vino/semana 20,9 79,1
> 3 raciones de legumbres/semana 46,0 54,0
> 3 raciones de pescado o marisco/sema 43,2 56,8
< 3 productos de bollería comercial/semana 71,3 28,7
> 1 ración de frutos secos/semana 58,1 41,9
Consumo preferente de carne blanca 84,8 15,2
> 2 raciones de sofrito de verdura/semana 74,2 25,8

El porcentaje de pacientes con adecuado control de las cifras de TA fue del 53 % (IC95 %: 47,9-58,1). Se observó una puntuación media de adherencia a la dieta mediterránea significativamente superior en los que mostraron un adecuado control de la presión respecto a los que no (8,94 vs. 8,41; p=0,012). Además, la puntuación de la adherencia a la dieta mediterránea presentó una débil correlación directa, estadísticamente significativa, con edad (r=0,215; p<0,001), número total de fármacos (r=-0,145; p=0,004), número de antihipertensivos consumidos (r=0,123; p=0,16) y número de enfermedades (r=0,202; p<0,001).

Mediante regresión lineal múltiple, las variables asociadas a mayor adherencia a dieta mediterránea fueron: Tener más edad, mostrar inferior puntuación de RCV SCORE, no permanecer sedentario más de dos horas/día seguidas, pertenecer a una clase social más alta (I-V), mayor número de medicamentos antihipertensivos consumidos y tener un adecuado grado de control de PA.

Tabla 4 Variables asociadas mediante un modelo de regresión lineal múltiple a una mayor adherencia a dieta mediterránea. 

Variables B IC95 % p
Mayor edad 0,042 0,023 a 0,062 <0,001
Menor puntuación RCV mediante Score -0,085 -0,04 a -0,167 0,041
No permanecer sedentario >2 horas/día seguidas -0,530 -0,066 a -0,994 0,025
Clase social superior 0,568 0,150 a 0,986 0,008
Tomar mayor n° fármacos antihipertensivos 0,212 0,012 a 0,412 0,038
PA controlada 0,444 0,042 a 0,845 0,030

B: coeficiente de regresión. IC95 %: intervalo de confianza del 95 %.

DISCUSIÓN

La dieta mediterránea garantiza el adecuado aporte de nutrientes y contribuye a la prevención tanto de las enfermedades cardiovasculares como de otras enfermedades crónicas23,24. En personas con un alto riesgo cardiovascular, una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva virgen extra o frutos secos reduce la incidencia de eventos cardiovasculares graves15. Sin embargo, existe amplio margen de mejora en el adecuado cumplimiento de la misma, pues existen múltiples factores que predisponen a la población a un cierto grado de abandono del patrón tradicional de esta dieta25. Nuestros resultados muestran que más de dos tercios de los pacientes diagnosticados de hipertensión manifiestan un moderado cumplimiento de las recomendaciones de la dieta mediterránea, mientras que es escaso el número de los que indican tanto un alto como bajo cumplimiento de las mismas. Además, hemos comprobado que las variables asociadas a mayor cumplimiento incluyen tanto características sociodemográficas como relacionadas con comorbilidad cardiovascular o con estilos de vida. Probablemente estos resultados estén en relación con la población estudiada, al tratarse de pacientes con hipertensión arterial que han recibido recomendaciones respecto al tipo de dieta más adecuada para mejorar el manejo de su patología.

Nuestros resultados respecto a cumplimiento no son discordantes con los de estudios previos realizados en población general española mediante la utilización interactiva en una página web del mismo cuestionario de dieta mediterránea26. Comparando con estudios donde se utilizó el mismo cuestionario, la puntuación media fue comparable a la basal del estudio PREDIMED15 y a la de un estudio realizado en atención primaria en pacientes con cardiopatía isquémica27, mientras que fue superior respecto a encuestas realizadas en población general28.

Los resultados de este estudio también son coincidentes con los previos respecto a algunos aspectos individuales de la dieta como la utilización de aceite como principal grasa añadida y el bajo consumo de bebidas azucaradas, sin embargo, nuestros participantes manifestaron cumplir en mayor proporción que los de otros estudios con las recomendaciones sobre consumo de fruta y carne blanca26. Por tanto, la utilidad de este cuestionario consiste tanto en conocer el grado de adherencia global a la dieta como en identificar los componentes del mismo con cumplimiento deficitario, pues la dieta mediterránea comprende una serie de nutrientes y alimentos como alto consumo de fruta, verduras, legumbres, productos integrales, pescado y ácidos grasos insaturados (sobre todo aceite de oliva); consumo moderado de alcohol (fundamentalmente vino, consumido preferiblemente con la comida) y bajo consumo de carne (roja), productos lácteos y ácidos grasos saturados. Entre los componentes individuales de nuestro estudio destacan, respecto a las recomendaciones, el consumo insuficiente de fruta, legumbres, verduras y frutos secos. Las recomendaciones específicas a pacientes hipertensos pueden haber influido en los resultados, por tanto para mejorar la adherencia, habrá que considerar incidir en cada uno de los componentes de la dieta mediterránea, adaptando el consejo a las circunstancias de cada paciente.

Como en nuestro caso, otros estudios realizados en población española también han observado cumplimiento más bajo de la dieta mediterránea en jóvenes y diferente en función de la clase social29. De forma coincidente con el nuestro, existen estudios previos realizados en población mayor que también muestran la relación entre factores socio-demográficos y la presencia de algunas enfermedades crónicas con el grado de adherencia a la dieta mediterránea30.

Por otra parte, investigaciones previas indican que una proporción significativa de la población hipertensa tratada no alcanza el control de sus cifras de presión arterial según los objetivos terapéuticos fijados31. Nuestros resultados muestran una prevalencia de pacientes con adecuado control de la presión arterial superior a la de la mayoría de los estudios en hipertensos realizados en nuestro país5-7,32. También comprobamos que la puntuación media de cumplimiento a la dieta fue superior en aquellos con hipertensión controlada. Teniendo en cuenta las limitaciones de un estudio transversal para establecer relaciones causales, los resultados apoyan la existencia de la relación entre ambas variables, de forma coincidente con la evidencia disponible respecto a la asociación positiva entre seguir la dieta mediterránea y la disminución de la presión arterial33.

Respecto a las limitaciones de este estudio, los datos de adherencia proceden de cuestionarios auto-cumplimentados y tienen las limitaciones inherentes a estos como la sinceridad de las respuestas, sin embargo se utilizó un cuestionario elaborado específicamente para este estudio que también incluyó variables sociodemográficas y clínicas para completar el perfil de los participantes, realizando, además, la recogida de los datos mediante entrevista con los participantes, por tanto se ofreció la posibilidad de clarificar preguntas y respuestas. En consecuencia, disponemos de mayor información para adecuar los mensajes de promoción de hábitos saludables dirigidos a estos pacientes. Por otro lado, al evaluar consumos alimentarios se deben tener en cuenta potenciales sesgos ocasionados por errores de medición de la dieta, sin embargo en nuestro estudio hemos utilizado un cuestionario validado previamente19. Además, como en la mayoría de los estudios relacionados con la dieta, no se puede descartar los sesgos de notificación debidos a la conveniencia social de sobreinformar del consumo de alimentos más saludables e infranotificar el consumo de los alimentos menos favorables34. Es posible que este sesgo tienda a reducir las diferencias en los patrones de consumo que hemos estudiado. Si este sesgo está más asociado a un grupo de características que a otro, podría distorsionar los resultados.

Son necesarias nuevas investigaciones en diferentes grupos de población y en las que se realice seguimiento de los participantes a lo largo del tiempo para conocer tanto la evolución del cumplimiento de las recomendaciones sobre este tipo de dieta como los posibles factores relacionados con el mismo en los diferentes períodos de seguimiento. Estos estudios permitirán aumentar la evidencia sobre los aspectos en los que se debe insistir para mejorar el cumplimiento de los patrones dietéticos adecuados no solo en esos grupos sino en toda la población, pues los cambios en la dieta poblacional se acompañan de reducciones rápidas de los eventos cardiovasculares35. En este sentido, los profesionales sanitarios pertenecemos a los grupos con responsabilidad en los enfoques poblacionales y con la posibilidad de ayudar a promover dietas y entornos saludables36.

En conclusión, hemos observado que la mayoría de hipertensos seguidos en consultas de atención primaria manifestaron un cumplimiento al menos moderado de la dieta mediterránea, aunque son pocos los que indicaron una alta adherencia. También, hemos comprobado que los hipertensos cumplen recomendaciones específicas de esta dieta como la utilización de aceite como principal grasa añadida y el bajo consumo de bebidas azucaradas, mientras que deben mejorar el de fruta, legumbres, verduras y frutos secos. Además, hemos mostrado un superior cumplimiento de la dieta en hipertensos con hipertensión controlada y que las variables asociadas a mayor cumplimiento de la dieta mediterránea incluyen algunas características sociodemográficas y otras relacionadas con características cardiovasculares. Considerando la contribución de la dieta mediterránea en la prevención de enfermedades cardiovasculares y otras enfermedades crónicas23,24 37 y que los efectos sobre la reducción de la presión arterial secundarios a los cambios en el estilo de vida pueden ser equivalentes a los del tratamiento con un fármaco38, sería aconsejable insistir en la necesidad de aplicar programas de prevención cardiovascular con una intervención dietética que tuviera en cuenta los factores comentados anteriormente en nuestras consultas de atención primaria tanto médicas como de enfermería.

AGRADECIMIENTOS

A todos los participantes en este estudio.

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Recibido: 22 de Diciembre de 2018; Aprobado: 10 de Enero de 2018

Correspondencia: Milagros Azorín Ras. Dirección postal: C/ Hermanos Quintero 27, esc. derecha, 3D. 02002. Albacete. Correo electrónico: mila.azorin@gmail.com

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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