INTRODUCCIÓN

La fascitis necrotizante es una infección agresiva y altamente destructiva de la fascia y el músculo con una gran morbimortalidad. Se estima que la incidencia de esta enfermedad en la actualidad es de 1 caso por cada 100.000 personas en nuestro medio, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 21 % y un 40 % a pesar de tratamiento intensivo, pudiendo alcanzar hasta un 70 % si se desarrolla un shock tóxico estreptocócico¹. La conjunción de una correcta sospecha clínica y el hallazgo en las pruebas de imagen de aire en el interior de las fascias y la musculatura es suficiente para realizar un diagnóstico acertado que permita un abordaje terapéutico precoz.

Cabe también destacar la importancia de una adecuada profilaxis y tratamiento de las úlceras por presión así como otras heridas cutáneas en pacientes inmunocomprometidos, que puedan actuar como factores predisponentes para desarrollar una fascitis necrotizante.

Presentamos el caso de un paciente anciano con una úlcera perineal que se complicó con una fascitis necrotizante; el diagnóstico se realizó al aunar los datos clínicos, analíticos y de las pruebas de imagen. Dado lo avanzado del cuadro clínico se decidió adoptar finalmente una actitud abstencionista.

CASO CLÍNICO

Varón de 88 años con antecedentes personales de demencia tipo Alzheimer, dependiente para las actividades básicas de la vida diaria e intervenido de fractura pertrocantérea izquierda con clavo PFNA hace 2 meses. Es traído a Urgencias por su cuidador debido a un cuadro de malestar general, febrícula de 37,8ºC, hipotensión y obnubilación de dos días de evolución. En la exploración se observó una úlcera en la región perineal izquierda con mal olor y supuración activa de un mes de evolución, que únicamente había sido tratada de forma tópica con povidona yodada a criterio del cuidador, sin haber recibido atención médica; también se percibió una pequeña área de eritema alrededor de la úlcera y crepitación extensa del miembro inferior izquierdo; la analítica sanguínea mostró leucocitosis de 19.000/μl con neutrofilia del 92% y aumento de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de 223 mg/l).

Se realizó una radiografía de la cadera izquierda y, ante la presencia de gas en el muslo, se completó con una Tomografía Computerizada (TC) de miembros inferiores, observando múltiples colecciones aéreas que afectaban a la fascia superficial, tejido subcutáneo y grupos musculares profundos del miembro inferior izquierdo, con origen en úlcera de decúbito retroisquiática izquierda y extensión caudal a los compartimentos descritos (Figura 1).

Figura 1 A. Radiografía de cadera donde se observa aire en el interior del muslo y en la vecindad de la tuberosidad isquiática izquierda. B. Reconstrucción coronal de TC que muestra cómo el aire afecta y diseca los planos musculares del muslo y la pierna. C. Corte axial de TC donde se aprecia una irregularidad cutánea con presencia de burbujas aéreas que se extienden hacia la región perineal izquierda profunda, correspondiente a una úlcera por presión. 

Con estos hallazgos, el paciente fue diagnosticado de fascitis necrotizante secundaria a úlcera por decúbito en región perineal. Se desestimaron actuaciones agresivas dado los antecedentes personales del paciente y la situación clínica del mismo, adoptándose medidas de confort. El paciente falleció a las pocas horas de su ingreso en Urgencias.

DISCUSIÓN

La fascitis necrotizante es una infección rápidamente progresiva de los tejidos blandos superficiales que se suele acompañar de una afectación sistémica grave. Se presenta principalmente en pacientes inmunocomprometidos tales como VIH, diabéticos, oncológicos o trasplantados, siendo sus localizaciones más habituales las extremidades, pared abdominal y periné; en esta última localización recibe el nombre de gangrena de Fournier^1,2. Su asociación con úlceras por presión es infrecuente, relacionándose en la mayoría de las ocasiones con procesos osteomielíticos, traumatismos con heridas cutáneas o presencia de cuerpos extraños^3-5.

Generalmente es una infección polimicrobiana con presencia de microorganismos aeróbicos y anaeróbicos, formadores de gas, como Clostridium, Proteus, Escherichia coli, Bacteroides y Enterobacteriaceae. Existe otra forma menos frecuente, de etiología monomicrobiana, que suele asociarse a estreptococos del grupo A y en muy raras ocasiones a Staphylococcus aureus¹.

El diagnóstico es difícil, ya que los síntomas son inespecíficos y las lesiones cutáneas iniciales a menudo son benignas en comparación con la destrucción subyacente del tejido y el intenso dolor referido por el paciente.

Debemos de sospechar la presencia de una infección necrotizante cuando observemos edema e induración más allá del área eritematosa, acompañado o no de ampollas o flictenas, con crepitación a la exploración física o presencia de gas en las pruebas de imagen¹.

En las radiografías simples se puede apreciar aire en el interior de las partes blandas. En la TC, la presencia de colecciones aéreas con afectación de las fascias y los planos musculares es diagnóstica de fascitis necrotizante. También se ha descrito que la ausencia de realce de los planos fasciales tras la administración de contraste intravenoso es un signo radiológico que ayuda a distinguir entre fascitis necrotizante y no necrotizante cuando no se aprecien burbujas aéreas en el estudio sin contraste, lo que puede ocurrir en algunas ocasiones⁶.

El diagnóstico diferencial debe realizarse con el resto de infecciones de partes blandas pero este se reduce enormemente una vez que se demuestra gas en el interior de las mismas⁷. Otro dato característico que nos ayuda a distinguirlo de otras infecciones de tejidos blandos superficiales de curso benigno es la presencia de leucocitosis con neutrofilia, que aparece en alrededor del 85% de los pacientes afectos y la ausencia de linfadenopatías palpables.

El tratamiento suele incluir desbridamiento quirúrgico y antibioterapia (carbapenem o combinaciones de ampicilina-sulbactam con clindamicina o metronidazol) y otras técnicas novedosas como la presión negativa con instilación antibiótica en afecciones más localizadas⁸.

En Atención Primaria el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, una anamnesis detallada y una exploración física dirigida a la detección de sus signos clínicos y factores predisponentes, tales como las úlceras por presión; sobre estas últimas, la prevención constituye la intervención más importante para evitar la sobreinfección y posible desarrollo de infecciones extensas como la fascitis necrotizante; en caso de ya haberse desarrollado la úlcera por decúbito, el tratamiento combinado de una adecuada limpieza, desbridamiento de las partes desvitalizadas, utilización de sistemas antipresión, cuidados posturales y antibioterapia, en caso necesario, se ha demostrado útil para su curación⁹.