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Revista Clínica de Medicina de Familia

On-line version ISSN 2386-8201Print version ISSN 1699-695X

Rev Clin Med Fam vol.13 n.2 Albacete Jun. 2020  Epub Sep 21, 2020

 

UN PACIENTE CON…

Lesiones muco-cutáneas sugestivas de eritema multiforme por desencadenante atípico

Mucocutaneous lesions indicative of atypically triggered erythema multiforme

Miriam Goicoechea-Garcíaa  , Lucía Sierra-Santosb  , Alejandra Fernández Riveraa 

aMédico residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud García Noblejas. Madrid (España).

bMédico de Familia. Centro de Salud El Boalo. Madrid (España).

RESUMEN

Presentamos un caso clínico de eritema multiforme. Se trata de una dermatosis aguda con lesiones muco-cutáneas polimorfas que suelen ser bilaterales y simétricas. Su curso suele ser benigno y autolimitado. Por esta razón el tratamiento es sintomático y responden a diversas causas.

En raras ocasiones, la evolución tórpida hace de este proceso una enfermedad grave que requiere medidas de soporte extraordinarias como en el síndrome de Stevens-Johnson, por lo que un médico de familia ha de conocerlo y saber tratarlo.

PALABRAS CLAVE: Enfermedades de la Piel; Eritema Multiforme; Atención Primaria de Salud

ABSTRACT

We present a clinical case of erythema multiforme. This is an acute dermatosis with polymorphous mucocutaneous lesions which are usually bilateral and symmetric. This usually has a benign and self-limited course. For this reason, treatment is symptomatic and resulting from different causes.

Rarely, a torpid evolution makes this condition a serious disease that requires extraordinary support measures like in Stevens-Johnson syndrome. Therefore, family doctors should know it and know how to treat it.

KEY WORDS: Skin Diseases; Erythema Multiforme; Primary Health Care

INTRODUCCIÓN

El eritema multiforme es una dermatosis aguda con lesiones muco-cutáneas polimorfas en diferentes fases evolutivas de inicio brusco sin fase prodrómica, que puede ser bilateral y simétrico. Su curso suele ser benigno, leve y autolimitado aunque pueden existir brotes. Responden a diversas causas, principalmente procesos infecciosos recientes, especialmente virales de la familia de herpes simple, y también por ingesta de fármacos. Hacemos especial mención a la fotodistribución que presenta esta entidad clínica.

Debido al carácter autolimitado que presenta, el tratamiento es sintomático, evitando los desencadenantes en caso de reconocerlos y utilizando fotoprotección1.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de un varón de 77 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por un cuadro clínico de una semana de evolución consistente en lesiones cutáneas eritematosas y pruriginosas que se iniciaron en la zona palpebral, extendiéndose posteriormente a la región facial, tronco y extremidades.

En la anamnesis refiere no haber presentado fiebre, malestar general ni otra sintomatología asociada. No había presentado procesos infecciosos en los días previos ni consumo reciente de ningún medicamento. Reconoce acudir habitualmente al campo, y hace unos días en su finca se quemó el motor de una nevera, saliendo un olor muy fuerte y un líquido vaporizado que le impregnó la ropa. Además, presentaba una inyección conjuntival con edema palpebral, siendo remitido a Urgencias (Figura 1).

Figura 1.  Edema palpebral e inyección conjuntival. 

A la exploración física presenta placas eritemato-violáceas que confluyen con gran afectación en flexuras de los miembros superiores e inferiores principalmente. En la periferia de las grandes lesiones existen otras menores de morfología dianiforme y algunas vesículas pequeñas pretibiales con leve descamación (Figuras 2 y 3). Todas las lesiones, como se puede observar en las imágenes, se presentaban en zonas expuestas a la luz solar como facies, tronco superior y zonas distales de las extremidades.

Figuras 2 y 3.  Placas eritemato-violáceas confluentes, con lesiones periféricas de morfología dianiforme y vesículas pequeñas pretibiales con leve descamación. 

La analítica sanguínea no presentaba alteraciones significativas. Ante la persistencia de las lesiones durante varios días y la extensión de las mismas acompañadas de prurito y la evolución de las mismas hacia un aspecto violáceo de difícil identificación diagnóstica, se realizó biopsia en la fosa antecubital derecha con el siguiente resultado anatomopatológico: piel con dermatitis de interfase vacuolar focal, con queratinocitos apoptóticos a diferentes niveles epidérmicos, con exocitosis de linfocitos, sin alteraciones de capa córnea. En dermis hay un infiltrado perivascular y focalmente perianexial, con extravasación hemática. Se observa un Demodex en folículo pilosebáceo y presencia de Pityrosporum. No se observa malignidad. Piel con cambios morfológicos compatibles con eritema exudativo multiforme.

Se consideró el diagnóstico de eritema exudativo multiforme por posible inhalación de sustancia tóxica al quemarse la nevera. Recibió tratamiento con corticoterapia oral en pauta descendente durante diez días, además de tratamiento tópico con betametasona pomada y antihistamínico, con resolución completa en las dos semanas posteriores al inicio del cuadro clínico por el que consultó.

DISCUSIÓN

El eritema multiforme (EM) o polimorfo es una enfermedad aguda de la piel y de las mucosas de naturaleza inmunológica, que puede presentarse como crónica recurrente. Se caracteriza por presentar lesiones cutáneas eritematobullosas y en mucosas, que son principalmente vesículo-ampollares. Puede darse a cualquier edad, con ligero predominio en el sexo masculino2.

Se desconoce su etiología, aunque en muchos casos se ha relacionado con infecciones por virus, especialmente de la familia del herpes simple y bacterianas como Mycoplasma pneumoniae, además de ingesta de fármacos, sin lograrse evidenciar que la dosis del medicamento influya en el grado de intensidad del EM. Existen otras muchas causas como enfermedades inmunológicas, procesos malignos, traumáticos, químicos por contacto, etc3 4-5. Un fenómeno descrito en el EM es la fotodistribución de las lesiones, con aumento de densidad y confluencia de las mismas en zonas expuestas al sol6,7.

No se ha logrado un consenso para una clasificación clínica de esta entidad, pero queremos destacar la existencia de dos formas:

  • Forma menor o recurrente: se trata de un cuadro clínico agudo y autolimitado, provocando una afectación simétrica en la cara y zonas extensoras con lesiones cutáneas, y a veces en las mucosas (principalmente cavidad oral) que se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas8,9.

  • Forma mayor (síndrome de Stevens-Johnson o síndrome de Lyell: necrólisis epidérmica tóxica): es la forma aguda y no autolimitada. Su pronóstico es grave por afectación visceral y curso progresivo y fulminante. Produce una afectación extensa de la piel con despegamiento epidérmico en alto porcentaje, además de lesiones dolorosas en las mucosas que curan dejando cicatriz10.

El diagnóstico es clínico con ayuda de la anamnesis y la exploración física. Es importante en caso dudoso considerar la histología, que no presenta hallazgos patognomónicos, aunque muestra: edema intra/intercelular, queratinocitos necróticos, infiltrado inflamatorio mixto con predominio de linfocitos T en la unión dermo-epidérmica, alteración vacuolar de la capa basal y fisuras en la unión dermoepidérmica con ampollas subepiteliales.

El diagnóstico diferencial es complejo y ha de tenerse en cuenta otras entidades como: pénfigo ampolloso, toxicodermia, dermatosis fotoinducida o vasculitis urticariforme.

El tratamiento depende de la severidad de la enfermedad. La instauración de tratamiento se encamina a la mejoría sintomática y a acortar el proceso.

Si las manifestaciones son leves, se administra tratamiento sintomático y, en casos más graves, existe controversia acerca de la administración de antivirales/antibioterapia y corticotorepia. El ingreso puede ser necesario en caso de afectación amplia de mucosas, lesiones ampollosas similares a grandes quemaduras y afectación importante del estado general.

BIBLIOGRAFÍA

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10. Garcia Doval I, Roujeau JC, Cruces Prado MJ. Necrólisis epidérmica tóxica y síndrome de Stevens-Johnson: clasificación y actualidad terapéutica. Actas Dermosifiliogr. 2000; 91: 541-51. [ Links ]

Recibido: 29 de Marzo de 2019; Aprobado: 11 de Agosto de 2019

Correspondencia: Miriam Goicoechea García. Centro de Salud García Noblejas. Avda. Institución Libre de Enseñanza, 168. C.P. 28037 - Madrid (España). Correo electrónico: miriam.goicoechea@salud.madrid.org

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