INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular (FRCV)^1,2 y se considera una de las mayores causas de morbimortalidad del mundo, producida esta, sobre todo, por enfermedad cardiovascular (ECV)³. Se trata de una de las condiciones patológicas más prevalentes en el medio comunitario, y se han duplicado el número de diagnósticos a nivel mundial en los últimos 30 años⁴. Dicha prevalencia en población adulta oscila entre el 33 y el 43%, y aumenta con la edad de tal forma que en > 65 años supera el 60%. En nuestro medio, dado el envejecimiento progresivo de la población, se prevé que la tendencia de incremento de la prevalencia siga en las próximas décadas².

La HTA se define como una presión arterial elevada de forma mantenida. Tradicionalmente, se ha definido como HTA la presencia de cifras de tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD) > 140/90 mmHg, y ese es el umbral que aceptan las guías europeas de hipertensión^1,5,6. En la actualidad, la mayoría de las guías clínicas mantiene dicho umbral, aunque tanto en el American College of Cardiology (ACC) como la American Heart Association (AHA) han llegado a proponer que el umbral diagnóstico se reduzca a 130/80^1,7, lo que aumentaría exponencialmente la prevalencia de la enfermedad.

Gracias a los diversos tratamientos antihipertensivos y cambios en el estilo de vida, se ha podido objetivar un descenso muy importante de la mortalidad relacionada con la HTA^8-11. Aun así, los pacientes hipertensos siguen presentando un aumento de riesgo de eventos cardiovasculares y de mortalidad global. Además, en los últimos años nos encontramos frente a una ralentización de esta tendencia a la baja respecto a la mortalidad por accidente cerebrovascular y por cardiopatía isquémica¹².

La relación entre los niveles de HTA y la morbimortalidad cardiovascular (CV) ha sido objeto de estudio en múltiples estudios, encontrando que una reducción de 5 mmHg de TAS y de 3 mmHg de TAD se asocia con disminuciones del riesgo de evento cardiovascular en todos los grupos de edad¹³ y en pacientes con ECV previa o sin ella¹⁴. Adicionalmente, se ha comunicado que una reducción de la TAS de 10 mmHg o de 5 mmHg de TAD consigue disminuir el riesgo de cardiopatía coronaria en un 22% y de accidente cerebrovascular en un 41%¹⁵.

Además, esta relación entre la reducción de la TA y la reducción del riesgo de presentar un evento cardiovascular se mantiene independientemente de valores de TA previos al tratamiento y de los diagnósticos previos de ECV^10,16, por lo que podríamos concluir que el descenso de la TA es beneficioso tanto en prevención primaria como en prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares importantes^10,15,16.

Por otro lado, pese a que la reducción farmacológica de la TA es eficaz hasta las edades avanzadas de la vida¹³, el impacto en morbimortalidad de la HTA se ve modificado con la edad y, aunque la prevalencia aumenta a lo largo de la vida, el riesgo de mortalidad por este motivo disminuye a lo largo de la misma, siendo 2,5 veces mayor la mortalidad si la HTA es diagnosticada antes de los 45 años¹⁷. En esta línea, ciertos estudios apuntan a la posibilidad de que la elevación de la TA pueda de cierta manera constituir un mecanismo protector frente a la disfunción de ciertos órganos¹⁸, llegando incluso a relacionarse la disminución excesiva de la TA diastólica con un aumento de la mortalidad^8,19,20.

Por eso, se ha debatido sobre si el control de la HTA debe ser igual de riguroso en edades más avanzadas de la vida. Durante muchos años hubo consenso en cuanto a las cifras de control óptimo de TA en pacientes hipertensos, estableciéndose los niveles objetivo en < 140/90 mmHg en personas < 60 años y de 150/90 mmHg en personas > 60 años⁵. Sin embargo, en el año 2015 se publica el estudio SPRINT en el que se demuestra en población con alto riesgo cardiovascular (pero sin diabetes) que unas cifras de control más estrictas, <120/80 mmHg, suponen una disminución de la mortalidad por cualquier causa del 27%²¹.

En la bibliografía encontramos revisiones sistemáticas que concluyen que la disminución de las cifras objetivo de TA reduce la mortalidad cardiovascular tanto en pacientes con alto riesgo cardiovascular⁹ como en pacientes con HTA en general¹⁵, y que este beneficio se produce también en el grupo de > 75 años²², por lo tanto, apoyan tratamientos antihipertensivos intensivos en todos los grupos de edad.

Así, las guías europeas de HTA hacen una recomendación general de reducir inicialmente la TA por debajo de 140/90 mmHg, para, a continuación, y si el tratamiento es bien tolerado, establecer el objetivo de una TA < 130/80 mmHg. En pacientes de más edad, se considera «razonable» mantener el objetivo de TAS entre 130 y 140 mmHg^1,2.

Sin embargo, existe una discrepancia entre lo observado en los estudios reseñados y otros estudios a nivel poblacional en personas de riesgo medio-bajo. Varias revisiones sistemáticas no encontraron diferencias entre la mortalidad global en pacientes hipertensos al reducir las cifras de control óptimo por debajo de 135/80 mmHg²³ y otras concluyeron que, en pacientes de edad media, con cifras de TA inferiores de 160/100, el tratamiento farmacológico no reducía la mortalidad por todas las causas²⁴ y que, además, la tasa de efectos adversos en los grupos de pacientes sometidos a una terapia más intensiva era mayor que en los pacientes con terapia estándar, hecho que se traducía en tasas de retirada cinco veces mayor en un grupo respecto al otro. En pacientes mayores, estudios de seguimiento prolongado concluyen que el control más estricto de las cifras de TA no se asocia a un mejor pronóstico en cuanto a morbimortalidad cardiovascular²⁵.

La realidad es que el control de las cifras de TA son insuficientes tanto en entornos locales²⁶ como internacionales, donde dicho control no ha mejorado con el tiempo²⁷.

En este contexto de controversia, parece adecuado evaluar el impacto del control de la TA en la morbimortalidad de los pacientes de 65 y más años sin patología cardiovascular previa, en el ámbito comunitario.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se incluyeron 17.150 pacientes > 65 años con HTA de nuevo diagnóstico, sin ECV previa con edad media de 72,9 años (desviación estándar [DS] 6,0). En la tabla 1 se presentan las características de la población incluida.

Cuando se establece como cifra de buen control la TA 140/90 mmHg, se consideraron bien controlados el 43,14% de los pacientes (IC 95%: 42,40-43,88%). Para el umbral de 130/80 mmHg, solo alcanzaron buen control el 7,09% (IC 95%: 6,72-7,48%).

Para el evento ECV (incluida muerte por causa cardiovascular), la mediana de seguimiento fue de 100,86 meses (RIC: 53,19-130,30 meses). El tiempo total en observación fue de 1.557.123/75 personas-mes y la tasa de incidencia de eventos de 5,56/1.000 personas-mes. Cuando se estudió el evento de mortalidad por cualquier causa, la mediana de seguimiento fue de 129,58 meses (RIC: 120,41-136,94 meses). El tiempo total en observación fue de 2.046.545,80 personas-mes y la tasa de incidencia de eventos de 1,99/1.000 personas-mes.

En la tabla 2 se describe el mejor modelo para estudiar la asociación del buen control con la ocurrencia de eventos cardiovasculares, incluida la mortalidad por causa cardiovascular. El buen control definido por cifras de TA < 140/90 mmHg no se asocia con la ocurrencia de dicho evento en ningún grupo de edad.

Cuando se utilizan las cifras de 130/80 mmHg para definir el buen control, existe asociación con una mayor aparición de ECV, observando un exceso de riesgo del 13,64% (IC 95%: 0,27-28,80%) en sujetos de 75-84 años y un exceso de riesgo del 43,56% (IC 95%: 9,21-88,70%) en sujetos de 85 y más años.

En la tabla 3 se muestra el mejor modelo para describir la asociación del buen control con la ocurrencia de mortalidad por cualquier causa (incluida la cardiovascular). El buen control definido por cifras de TA < 140/90 mmHg se asocia con una disminución de la mortalidad del 14,41% (HR 0,8559, IC 95%: 0,7776-0,9421) en los sujetos de 75-84 años.

Cuando se utilizan las cifras de 130/80 mmHg para definir el buen control, existe asociación con una mayor aparición de mortalidad, observando un exceso de riesgo del 43,58% (IC 95%: 19,60-72,36%) en sujetos de 65-74 años y un exceso de riesgo del 61,22% (IC 95%: 22,99-111,35%) en sujetos de 85 y más años.

En ambos casos se ve que las variables de ajuste expresan una ocurrencia de eventos diferencial en hombres y mujeres, y que el resto de los factores de riesgo se asocia a una mayor ocurrencia de eventos, salvo la hipercolesterolemia, que tiene una asociación negativa con la mortalidad total.

DISCUSIÓN

El control de la TA en sujetos > 65 años se relaciona con una disminución ligera de la mortalidad en sujetos de 75-85 años, pero no con la disminución de ECV. Cuando el buen control se define por umbrales más estrictos (130/80 mmHg), se observa una asociación con una mayor ocurrencia de ECV y una mayor mortalidad, más acusada en el grupo de mayor edad.

Los estudios experimentales parecen demostrar el impacto positivo del buen control de la HTA en la morbimortalidad de los sujetos. Ese control se ha propuesto que sea más estricto, especialmente tras la publicación de algunos estudios.

Un estudio observacional comunicó que el mantener la TA en pacientes hipertensos entre 120 y 139 mmHg se asociaba con una disminución del riesgo de mortalidad por todas las causas8. Los resultados del estudio SPRINT mostraban, en sujetos >50 años de alto riesgo cardiovascular, cómo disminuía la mortalidad al ponerse como objetivos de control de TA la cifra de 120/80 mmHg²¹. Reducciones de 10 mmHg en la TA se asociaron en algunos metanálisis con disminuciones del 20% de riesgo de sufrir ECV, independientemente de la cifra inicial de TA15. En el metanálisis realizado por Ramihi et al.¹⁴, la reducción del riesgo de evento cardiovascular mayor se veía con reducciones de TAS de tan solo 5 mmHg¹⁴. Otros trabajos ya habían comunicado que reducir la TAS a niveles por debajo de los objetivos tradicionalmente recomendados disminuía significativamente el riesgo de ECV y mortalidad por todas las causas⁹.

Pero si nos fijamos en la respuesta al control de la TA en sujetos mayores, en el estudio mencionado de Banach et al.⁸, no se encuentra asociación entre un mayor control de las cifras tensionales y la mortalidad total por encima de los 75 años⁸. En el metanálisis de Rahimi et al.¹³, la reducción del riesgo de ECV con la disminución de las cifras de TA se atenuaba a medida que avanzaba la edad, desapareciendo por encima de los 85 años¹³. Solo en el análisis por grupos de edad del estudio SPRINT parecía mantenerse la asociación del control intensivo de las cifras tensionales (objetivo: 120/80 mmHg) con la disminución de mortalidad total en > 75 años22. Debe reseñarse la publicación en el año 2021 del seguimiento abierto de los pacientes incluidos en el estudio SPRINT, en el que surgen dudas sobre si el beneficio observado se mantiene en el tiempo. Además, se observó que los efectos adversos eran mayores en el grupo que había sido objeto del tratamiento intensivo³⁵.

Otros estudios observacionales con grandes cohortes de pacientes hipertensos tratados también mostraron que tanto la TA alta como la baja tratada en comparación con los rangos sistólicos de 130-139 mmHg y diastólicos de 60-79 mmHg sufrían mayor mortalidad y enfermedad renal grave³⁶. Estas tendencias, similares a las reportadas en este trabajo, han sido comunicadas recientemente en estudios de grandes cohortes de pacientes en el ámbito comunitario, con edades avanzadas y cierto grado de fragilidad, donde la TA <130/80 mmHg se asoció con un exceso de mortalidad³⁷.

Las discrepancias entre los resultados de algunos estudios experimentales y los estudios de cohortes en situación de práctica clínica habitual pueden deberse a diferentes razones. Una de ellas sería la diferente patología que va apareciendo especialmente en etapas más avanzadas de la vida. A pesar de que en los estudios mencionados (y en el que se presenta) se han ajustado las asociaciones por diferentes FRCV, pueden existir otras enfermedades que interfieran en el beneficio esperado. Ese beneficio de reducir las cifras de TA más allá de lo tradicionalmente recomendado solo puede hacerse mediante una intensificación del tratamiento farmacológico. Se ha comunicado una mejora de las cifras de control de la HTA en personas mayores en nuestro país, mediada fundamentalmente por un tratamiento farmacológico más intensivo³⁸. En las personas mayores es frecuente la polifarmacia, máxime cuando se intensifican los abordajes farmacológicos, y esta polifarmacia se ha relacionado con la morbimortalidad per se³⁹.

Las implicaciones de este trabajo son relevantes para la toma de decisiones. A la luz de estos resultados, y de otros estudios en condiciones de práctica clínica habitual, podría cuestionarse si determinadas recomendaciones sobre una reducción agresiva de la TA en HT mayores deberían ser reevaluadas.

Este estudio no está exento de limitaciones. Por su diseño, el estudio de la causalidad es problemático. Solo fueron incluidos sujetos que tenían registros de su TA, lo que puede relacionarse con una atención sanitaria más apropiada. Otro aspecto sujeto a debate es la definición del buen control con una sola medida de TA. Aunque esta puede ser una forma poco adecuada de tomar decisiones a nivel individual, las tomas puntuales de TA (anuales) han sido utilizadas para calcular el porcentaje de buen control en otros estudios²⁹ y, como señalamos, el final del primer año se ha tenido como momento apropiado para valorar el grado de control en diferentes ensayos clínicos. Por otra parte, la validez del diseño depende de la calidad de la información recogida. Los diagnósticos registrados en la historia clínica de Atención Primaria para HTA y diabetes mellitus han sido validados en trabajos previos⁴⁰. Además, el empleo de fuentes de datos secundarias permitió identificar las situaciones finales de manera fehaciente. La validez externa, aunque condicionada por las circunstancias señaladas anteriormente, puede considerarse adecuada, pues las características del sistema de salud y de la Atención Primaria de la Comunidad de Madrid hacen que la población atendida sea un porcentaje muy significativo de la población asignada⁴¹.

En conclusión, los resultados de este estudio muestran que el control de la TA en el rango de 140/90 mmHg en sujetos > 65 años, en el ámbito comunitario, se asocia con una disminución ligera de la mortalidad cuando la HTA se diagnostica entre los 75 y 84 años. No se ha demostrado asociación entre este control y la aparición de ECV (incluida la mortalidad por estas causas) cuando se ajusta el riesgo por otros FRCV y por la gravedad de la HTA. Cifras de control más estrictas (130/80 mmHg) se asocian con mayor ocurrencia de ECV y de mortalidad, especialmente en el grupo de pacientes que son diagnosticados con mayor edad.