INTRODUCCIÓN

La diabetes es una enfermedad crónica que requiere atención médica permanente para prevenir y disminuir complicaciones. La tipo 2 representa entre el 90 y 95% de los pacientes afectados con esta enfermedad, y frecuentemente no es diagnosticada tempranamente¹,².

En el año 2017, la Federación Internacional de Diabetes reportó 425 millones de adultos con diabetes en el mundo, localizando a México en el quinto lugar con 12 millones, y se proyectó un aumento a 21,8 millones para el año 2045³.

Las estrategias farmacológicas para el manejo de esta población contemplan la administración de insulina, que, de acuerdo con la American Diabetes Association (ADA), se puede prescribir inicialmente cuando el paciente cumple con valores iguales o mayores a 300 mg/dl de glucosa central, así como en pacientes que no llegan a metas terapéuticas adecuadas con los esquemas de vía oral⁴.

En los servicios de salud, la insulina Neutral Protamine Hagedorn (NPH) es la más utilizada en monoterapia o en conjunto con hipoglucemiantes orales una o dos veces al día, estimando las dosis de acuerdo al peso corporal. La Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) así como la ADA, recomiendan combinar NPH con insulina rápida en dosis prandiales para lograr las metas terapéuticas⁴,⁵.

Este régimen es flexible para pacientes con horarios irregulares de alimentación, se puede ajustar las dosis de manera independiente y es de bajo costo, sin embargo, existe la posibilidad de error en la dosificación y el orden al mezclar manualmente las insulinas⁶,⁷.

La insulina premezclada lispro protamina (NPL) compuesta por insulina de acción intermedia e insulina de acción rápida, también recomendada por la ADA y ALAD, permite cubrir las necesidades basales y prandiales en una sola inyección, brindando mayor flexibilidad y comodidad al paciente por no ser necesaria la auto mezcla, tiene eficacia en la reducción de glucosa pero no permite la modificación en la dosificación individual de cada insulina. El uso de esta insulina requiere que los pacientes tengan de preferencia hábitos alimenticios constantes y predecibles, se debe considerar la ganancia de peso y el riesgo de hipoglucemia, en especial en adultos mayores⁵,⁶,⁷.

Ambas opciones se utilizan en pacientes con diabetes tipo 2 para lograr metas terapéuticas dependiendo de las necesidades individuales de cada paciente, considerando el riesgo de hipoglucemia, así como la capacidad del paciente o su cuidador de administrar correctamente la insulina, dependiendo del acceso o no a un monitoreo frecuente, el riesgo de hipoglucemias, la variación en los horarios de comida y la mayor o menor necesidad de flexibilidad en el tratamiento⁴,^{5 ,7}.

La efectividad del manejo farmacológico se establece a través de las metas terapéuticas, usando la glucosa central o hemogoblina glucosilada. La Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-2010, propone metas de glucosa central entre 70 a 130 mg/dl, y la ADA entre 80 a 130 mg/dl, sin embargo, se pueden establecer metas individuales de acuerdo a las características, comorbilidades y complicaciones propias de cada paciente. En el adulto mayor se consideran óptimos, niveles de glucemia en ayuno entre 90 a 150 mg/dl y de hemoglobina glucosilada menor a 8%⁸,⁹,¹⁰.

Los costos unitarios en estas dos alternativas varían hasta en 75%, y en un sistema de salud donde se reconoce que los recursos son escasos, es necesario constituir enfoques sistemáticos para la toma adecuada de decisiones que propicien la mejor asignación de recursos a partir de las alternativas con mayor efectividad y menor costo¹¹.

La evaluación económica en salud y específicamente el análisis costo efectividad, al evaluar de manera conjunta el aspecto económico y el epidemiológico, adquiere importancia al identificar la mejor alternativa posible¹².

En este contexto, el objetivo del presente trabajo fue determinar el costo-efectividad de la insulina lispro protamina (NPL) vs. insulina NPH + insulina rápida en el manejo del paciente diabético tipo 2.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de costo-efectividad en pacientes con diabetes tipo 2 de una Unidad de Medicina Familiar en el Estado de Querétaro, Querétaro, México, con información correspondiente al año 2017.

Se integraron dos alternativas de estudio.

Alternativa 1. Pacientes diabéticos tipo 2, usuarios de insulina lispro protamina (NPL).

Alternativa 2. Pacientes diabéticos tipo 2, usuarios de insulina NPH + insulina rápida.

Se incluyeron pacientes diabéticos, mayores de 18 años, con al menos dos mediciones de glucosa central al año, sin enfermedad renal crónica grado 4 y 5, con índice de masa corporal mayor a 18,5 y que durante todo el año utilizaron los medicamentos señalados.

El tamaño de la muestra (n=62 por grupo) se calculó con la fórmula de dos proporciones, con nivel de confianza de 95% (Zalfa=1,64), poder de la prueba de 80% (Zbeta=0,84), asumiendo que la efectividad en el grupo de insulina lispro protamina (NPL) es 40% (P1=0,40) y la efectividad en el grupo insulina NPH + insulina rápida es 20% (P2=0,20).

La técnica muestral fue aleatoria simple, empleando como marco muestral el listado de pacientes con diabetes registrados en la unidad médica. El listado de pacientes se enumeró en orden ascendente y paralelamente se eligieron número aleatorios con un programa electrónico; una vez identificado el número aleatorio seleccionado, se acudió al listado de pacientes, en él se identificó el número de afiliación asignado por la Institución de salud; con el número de afiliación se identificó el expediente clínico electrónico y en consecuencia se tuvo acceso a la información. Cuando el paciente elegido no cumplió con los criterios de selección, se tomó al número inmediato superior, hasta identificar al paciente que cumpliera con los criterios, se siguió este procedimiento hasta completar el tamaño de muestra calculado para las dos alternativas de estudio.

Se estudiaron variables sociodemográficas (edad, género, estado civil, ocupación, y escolaridad) y, de salud (índice de masa corporal, estado nutricional, comorbilidades, y tiempo de evolución de diabetes).

RESULTADOS

Variables de salud

El tiempo de evolución de diabetes en la alternativa insulina protamina (NPL) es 13,61 años + 7,4 y en la alternativa NPH + rápida 13,22 años + 5,3 (p=0,74); en la primera, el IMC fue de 32,07±6,10 y en la segunda 31,07±5,50 (t=0,95, p=0,34). La comorbilidad que se presentó más frecuentemente fue hipertensión arterial con 90,3% en ambas alternativas (p=1,00), y la obesidad estuvo presente con 64,5% en la alternativa lispro protamina (NPL) y con 51,6% en la alternativa NPH + rápida (p=0,14). En la tabla 1 se presenta la prevalencia del resto de las comorbilidades.

Tabla 1.  Prevalencia de comorbilidades en la alternativa insulina lispro protamina (NPL) y en la alternativa insulina NPH + insulina rápida 

El costo promedio total de la alternativa lispro protamina (NPL) es $6,146.30 y de NPH + rápida $2,671.02. En la tabla 2 se presenta el costo unitario, el uso promedio y el costo promedio por insumo y por alternativa.

El promedio de glucosa central en la alternativa lispro protamina (NPL) es 181,48 mg/dl y en la alternativa NPH + rápida 159,62 mg/dl. Cuando la efectividad se establece en 140 mg/dl, el 25,8% de la primera alternativa se encuentra por debajo de esta cifra y 46,8% de la segunda alternativa también lo refieren. En la tabla 3 se presenta la efectividad de acuerdo a diferentes escenarios.

Tabla 2.  Costo unitario, uso promedio y costo promedio por insumo y total de las alternativas insulina lispro protamina (NPL) e insulina NPH + insulina rápida 

Tabla 3.  Efectividad para la alternativa insulina lispro protamina (NPL) y para la alternativa insulina NPH + insulina rápida en diferentes escenarios 

La diferencia de costo promedio total entre ambas alternativas es $3,475.28 y la diferencia de efectividad es 21,86 mg/dl. Por lo que la alternativa de NPH + rápida es la que presenta menor costo y mayor efectividad. En la tabla 4 se muestra el análisis costo efectividad para el escenario de 140 mg/dl.

Tabla 4.  Costo efectividad de la alternativas de estudio para el escenario 140 mg/dl 

El análisis costo efectividad incremental identifica que con la alternativa insulina NPH + rápida existe ahorro de $158.98 por cada miligramo de glucosa por decilitro en relación a la alternativa de insulina lispro protamina (NPL). En la tabla 5 se presenta el análisis incremental por cantidad de miligramos de glucosa por decilitro.

Tabla 5.  Costo efectividad incremental de la alternativa insulina lispro protamina (NPL) y alternativa insulina NPH + insulina rápida 

DISCUSIÓN

En el manejo farmacológico de la población diabética que requiere insulina, se pueden establecer esquemas de tratamiento utilizando las diferentes presentaciones existentes, de acuerdo a las características y metas establecidas individualmente en cada paciente, así como los costos derivados de cada esquema seleccionado.

En el contexto de la evaluación económica se realizaron diferentes análisis de costo efectividad, comparando diferentes presentaciones y tratamientos de insulinas con el objeto de poder seleccionar la mejor opción para los pacientes y para la institución que los atiende. En esto radica la importancia del artículo que aquí se presenta¹³,¹⁴,¹⁵.

La ADA, establece que el parámetro utilizado para el control metabólico del paciente diabético, es la hemoglobina glucosilada, sin embargo, es una realidad que en una gran parte de las instituciones de salud pública el control se realiza utilizando la glucosa central, esto se puede considerar una debilidad en la práctica de la medicina. Se debe de reconocer que la glucosa central es un referente para adoptar decisiones clínicas y directivas, que impactan en el paciente y en el servicio de salud. En este estudio, que para fines prácticos corresponde a una investigación operativa de servicios de salud, se adoptó la glucosa central con todas las implicaciones que conlleva esto⁸,⁹,¹⁰.

Además de las características sociodemográficas, las alternativas comparadas son similares en el tiempo de evolución del padecimiento, escenario que es favorable para la comparación de costo efectividad que se ha planteado en este trabajo, ya que permite eliminar confusores que incidan en el resultado. La edad reportada en las alternativas estudiadas es diferente a lo señalado en la literatura en torno a estos mismos esquemas de tratamiento, sin embargo, esto no influye en el resultado obtenido¹⁶,¹⁷,¹⁸,¹⁹.

Llama la atención que en las alternativas estudiadas la prevalencia de la hipertensión arterial es superior al 90%, evidentemente estos valores son muy superiores a la prevalencia de hipertensión en pacientes diabéticos, la cual se reporta alrededor del 40 al 60%, si se trata de explicar esta diferencia se tendría que entender que las alternativas aquí seleccionadas incluyen pacientes de difícil control y se podría asumir sin que se pueda comprobar, que esta característica modifica el comportamiento de las comorbilidades asociadas a la diabetes, específicamente la hipertensión, lo cual sería objetivo de otro estudio²⁰,²¹.

El análisis económico identifica un mayor costo de la insulina lispro protamina (NPL), y esta opción también se identifica como la de menor control metabólico, esta tendencia se mantiene en el análisis de costo efectividad, en éste, la opción insulina NPH + rápida es la que reporta mejor relación, lo cual indicaría que es la recomendable en este tipo de pacientes. En la literatura, los reportes señalan que la insulina lispro portamina (NPL), ofrece mejor control metabólico y tambien señala que es la más costosa, sin embargo, no existen estudios de costo efectividad donde se haga la comparación conjunta de la parte clínica y económica que el autor haya encontrado en la literatura. En este estudio lo que se demuestra es que la insulina NPH + insulina rápida, comparada con insulina lispro protamina (NPL), tiene una mejor relación costo efectividad. Esta tendencia se reafirma cuando se realiza el analisis costo efectividad incremental⁶,¹³,²².

CONCLUSIÓN

Ante este escenario y concientes del tamaño de población estudiado, se podría señalar que para los pacientes con las carcterísticas aquí descritas, la opción de manejo desde la perspectiva costo efectividad corresponde a la insulina NPH + rápida, sin embargo, un mayor número de estudios donde pueda ser multicéntrico y con un tamaño poblacional mucho mayor, harían falta para llegar a una conclusión reforzada.