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INTRODUCCIÓN
La adherencia (o el cumplimiento) de un régimen de medicamentos generalmente se define como el grado en que los pacientes toman medicamentos prescritos por sus médicos1.
La adherencia a la terapia también ha sido definida como el contexto en el cual el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones relacionadas con la salud e incluyen la capacidad del paciente para: asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital), tomar los medicamentos como se prescribieron, realizar los cambios de estilo de vida recomendados o completar los análisis o pruebas solicitadas2; o sea, que la adherencia terapéutica abarca numerosos comportamientos relacionados con la salud que sobrepasan el hecho de tomar las preparaciones farmacéuticas prescritas, y no se trata simplemente de que el paciente siga las instrucciones médicas, lo que representaría que sería sólo un receptor pasivo y no un colaborador activo en el proceso de tratamiento3.
Las tasas de adherencia de los pacientes individuales, generalmente se reportan como el porcentaje de las dosis prescritas de la medicación realmente tomadas por el paciente durante un determinado periodo. Algunos investigadores han refinado aún más la definición de la adherencia al incluir datos sobre la toma de la dosis (tomando el número prescrito de tabletas cada día) y el momento de la dosis (tomando las tabletas dentro de un plazo establecido). Las tasas de adherencia son típicamente más altas entre los pacientes con enfermedades agudas, en comparación con aquellos con enfermedades crónicas, en estos últimos, la adherencia es decepcionantemente baja, cayendo dramáticamente después de los primeros seis meses de tratamiento4.
Situación a nivel mundial
En el año 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS), reveló que en los países desarrollados la observancia del tratamiento por parte de los pacientes con enfermedades crónicas era de sólo el 50%. Para la fecha, los países en desarrollo mostraban cifras mucho menores de observancia del tratamiento. En el caso de la hipertensión arterial, el porcentaje de pacientes que cumplen su régimen terapéutico es sólo del 27%, 43% y 51% en Gambia, China y los Estados Unidos de América, respectivamente5. Se han obtenido cifras similares para otras enfermedades, como la depresión (40%-70%), el asma (43% para el tratamiento agudo y 28% para el tratamiento de mantenimiento) y el VIH/SIDA (37%-83%)3.
Generalmente los grados de adherencia están relacionados con múltiples factores y uno de ellos es la enfermedad a tratar y el medicamento utilizado. Los estudios muestran que los tratamientos oncológicos tienen el mejor cumplimiento (80%) mientras que el asma (54%), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (51%) y la esquizofrenia (<50%) presentan el peor grado de cumplimiento6.
La falta de adherencia puede ser de dos tipos: la primaria, cuando la prescripción no llega a retirarse de la farmacia, y la secundaria, caracterizada por alteración en la dosis correcta, cambio en los intervalos de dosificación, olvido en la administración del fármaco, aumento en la frecuencia de dosis, o suspensión del tratamiento antes del tiempo recomendado7. Asimismo, existen varios métodos para calcular la adherencia los cuales pueden ser clasificados en directos e indirectos8.
El conocimiento de la enfermedad se puede medir a través del test de Batalla, el cual es un método sensible y el mejor en la detección de pacientes con falta de adherencia, mientras que el cumplimiento auto comunicado se determina por medio del test de Haynes-Sackett, el cual presenta mayor especificidad, siendo más útil en pacientes con buena adherencia; el más utilizado es el test de Morisky-Green, sencillo en su utilización y disponible en el sistema informático de historia clínica al que tienen habitualmente acceso médicos y enfermeras7.
Los indicadores de la baja adherencia a un régimen de medicamentos son un recurso útil de los médicos para ayudar a identificar a los pacientes que están más necesitados de las intervenciones para mejorar la adherencia9. Entre los principales predictores asociados con la mala adherencia, se pueden destacar los siguientes10: presencia de problemas psicológicos, en particular la depresión, presencia de deterioro cognitivo, el tratamiento de una enfermedad asintomática, inadecuado seguimiento, los efectos secundarios de la medicación, la falta, por parte del paciente, de la creencia en el beneficio, pobre relación médico-paciente, presencia de barreras a la obtención de medicamentos, complejidad del costo de los medicamentos, copago. Cuando estos indicadores están presentes, los médicos deben tener una mayor conciencia de la posibilidad de una mala adherencia, por lo tanto, debe tenerse en cuenta siempre que el paciente no responda adecuadamente al tratamiento.
Factores relacionados con la adherencia
Se ha descrito en la literatura una serie de situaciones o características potencialmente vinculadas a una baja adherencia a los medicamentos que se pueden agrupar en cuatro grandes dimensiones tomando como consideración al paciente como eje central de la farmacoterapia y que se pueden ajustar o modificar en la práctica diaria7, relacionados con el paciente, con su patología, con su tratamiento y con el equipo asistencial.
Medición de la adherencia terapéutica
La evaluación exacta del comportamiento de la adherencia terapéutica es necesaria para la planificación de tratamientos efectivos y eficientes, y para lograr que los cambios en los resultados de salud puedan atribuirse al régimen recomendado. Indiscutiblemente, no existe “patrón de oro” alguno para medir el comportamiento de adherencia terapéutica2,3, y en la bibliografía se ha informado del empleo de una variedad de estrategias. Un enfoque de medición es solicitar a prestadores y pacientes sus calificaciones subjetivas sobre el comportamiento de adherencia. Sin embargo, cuando los prestadores evalúan el grado en que los pacientes siguen sus recomendaciones sobreestiman la adherencia8,10. El análisis de los informes subjetivos de pacientes ha sido asimismo problemático. Los pacientes que revelan no haber seguido las recomendaciones terapéuticas tienden a describir su comportamiento con exactitud11, mientras que los que niegan el no haberlas seguido informan sobre su comportamiento12. Otros medios subjetivos para medir la adherencia terapéutica son los cuestionarios estandarizados administrados por los pacientes13.
En situaciones de la vida real es difícil construir curvas dosis-respuesta, pues la dosificación, el horario y otras variables quizá sean diferentes de las probadas en los ensayos clínicos, pero son necesarias para tomar decisiones de política sólidas al definir los umbrales de adherencia operativa para diferentes tratamientos. La medición bioquímica es un tercer enfoque para evaluar los comportamientos de adherencia terapéutica. Esta estrategia de evaluación no está exenta de inconvenientes, pues los resultados pueden ser desorientadores y son influidos por una variedad de factores individuales tales como régimen alimentario, absorción y tasa de excreción14.
Hipertensión
Es bien conocido que la hipertensión incrementa entre tres y cuatro veces el riesgo de cardiopatía isquémica y entre dos y tres veces el riesgo cardiovascular general15. La incidencia de la enfermedad cerebrovascular (ECV) aumenta aproximadamente tres veces en los pacientes con hipertensión fronteriza, y aproximadamente ocho veces en aquellos con hipertensión definitiva16. Se ha calculado que 40% de los casos de infarto agudo de miocardio (IAM) o de ECV es atribuible a la hipertensión17,18,19. Los indicadores de salud muestran que en América Latina las enfermedades cardiovasculares (ECV) se han convertido en las principales causas de muerte20,21. En Panamá, se estimó en el año 2012 que las enfermedades cardiovasculares representaron el 26,9% de todas las muertes con certificación médica en el país22.
A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, los estudios revelan que, en muchos países, menos del 25% de los pacientes tratados por hipertensión logran una presión arterial óptima23. En un estudio, los pacientes que no se adhirieron al tratamiento con betabloqueadores presentaron 4,5 veces más probabilidades de tener complicaciones de cardiopatía coronaria que los que sí lo hicieron24. El mejor cálculo disponible es que la adherencia deficiente al tratamiento contribuye a la falta de buen control de la presión arterial en más de dos tercios de los hipertensos25.
En la mayoría de los estudios, se ha considerado que la no adherencia ocurre cuando los pacientes no toman ≥80% de sus medicamentos antihipertensivos prescritos26,27 28.
Los cálculos del grado en que los pacientes se adhieren a la farmacoterapia para la hipertensión varían entre 50 y 70%. Esta variación se relaciona con las diferencias en los grupos de estudio, la duración del seguimiento, los métodos de evaluación de la adherencia y los regímenes medicamentosos empleados en diferentes estudios28.
Otros estudios que investigaron la interrupción de los antihipertensivos comunicaron tasas de adherencia del 43% al 88%29. Además, se ha calculado que, en el primer año de tratamiento, del 16% al 50% de los pacientes con hipertensión interrumpen sus medicamentos antihipertensivos y, entre quienes siguen su tratamiento a largo plazo, las dosis de medicación pérdidas son comunes30.
En Panamá, país ubicado en el istmo centroamericano, con 77.000 km² y una población que sobrepasa los 4 millones de habitantes, promulgó la Política Nacional de Medicamentos de Panamá oficializada mediante la Resolución Ministerial No. 632 del 30 de junio de 2009, que sirve de marco referencial para abordar aspectos de la adherencia terapéutica o cumplimiento de tratamiento farmacológico dentro del Componente de Uso Racional de los Medicamentos, que dice textualmente: “El uso racional de los medicamentos significa que los pacientes reciban medicamentos apropiados y oportunos que contribuyan a la restauración de la salud, en dosis que satisfagan las necesidades y calidad de vida de los individuos y que aseguren la continuidad del tratamiento y a un costo más bajo para ellos y la comunidad”.
El presente estudio tiene el objetivo de caracterizar la adherencia al tratamiento farmacológico en la población adulta, y en pacientes hipertensos atendidos en dos centros de atención primaria de la Caja de Seguro Social en Panamá.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de un estudio descriptivo, observacional y transversal donde se aplicaron encuestas (Anexos IyII) a una muestra de población y de pacientes. Con relación a la muestra de la población, se aplicó una encuesta a personas de 18 años o más de edad, de ambos sexos, por estudiantes que cursaban la carrera de farmacia de la Universidad Latina de Panamá en dos ciudades de la capital (ciudad de Panamá y San Miguelito) así como en las provincias de Veraguas (ciudad de Santiago) y de Chiriquí (ciudad de David), en lugares previamente seleccionados, tipo centros comerciales, de fácil concurrencia por la comunidad y de acuerdo a estudios anteriormente desarrollados en los dominios o ciudades ya descritos31. El periodo de aplicación de la encuesta fue de septiembre a octubre del año 2016. Los treinta estudiantes que participaron en la aplicación de la encuesta, recibieron una capacitación sobre el tema. El cuestionario, previamente validado, estaba relacionado con la adherencia al tratamiento medicamentoso en general.
Al encuestado se le explicó el objetivo del estudio y si la persona estuvo de acuerdo se procedió a hacerle las preguntas respectivas enumerándose la encuesta. Se leyó con detenimiento cada pregunta y se anotó la respuesta ofrecida por el entrevistado. Finalizada la entrevista se dieron las gracias al participante.
Al final de cada día del periodo de aplicación de la encuesta, las mismas fueron recogidas para su posterior envió a los coordinadores de los estudiantes en cada ciudad, quienes las remitieron al investigador principal en el Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud (ICGES). Luego de recibidas se hicieron las tabulaciones del caso y sus análisis respectivos.
Con relación al estudio en pacientes, el universo de esta investigación incluyó pacientes hipertensos atendidos en la Policlínica Don Alejandro de la Guardia Hijo y la Unidad Local de Atención Primaria en Salud Profesor Carlos Velarde, lugares donde se les aplicó un cuestionario para caracterizar la adherencia al tratamiento farmacológico antihipertensivo en el mismo periodo de la encuesta aplicada a la población. Todo paciente que fue visto en estos centros de atención médica y que reunía los criterios de inclusión fue considerado para el estudio.
En los centros de atención primaria de la Caja de Seguro Social ya mencionados, dos médicos familiares y uno de medicina general que atienden pacientes vistos en la consulta externa con diagnóstico de hipertensión arterial fueron los responsables de la atención de los pacientes de este estudio y de la aplicación de la encuesta a cada participante. Una vez que el paciente llegó a su cita de control, los médicos que participaron en el estudio, le platicaron sobre el objetivo y generalidades de la investigación y solicitaron considerar su participación en el mismo. El médico igualmente le explicó sobre los beneficios que se obtendrían con relación a los resultados de la investigación para medir la adherencia del paciente al tratamiento farmacológico. Los participantes no recibieron compensación económica alguna. Igualmente, se le insistió al paciente, que sus respuestas estuvieran basadas en sus medicamentos que ingiera para el control de la hipertensión. Posterior a la aceptación del paciente de participar en el estudio se procedió al llenado de la encuesta por parte del paciente. Una vez llena, el paciente la colocó en un sobre amarillo debidamente identificado. Ambas encuestas están anexadas a este manuscrito.
Al final de cada semana durante la realización del estudio, el médico investigador responsable del paciente envió los sobres amarillos con las encuestas a los investigadores del ICGES para su tabulación y evaluación posterior.
Las encuestas aplicadas estuvieron basadas en los test de Morisky-Green, test de Batalla (test de conocimientos del paciente sobre la enfermedad) y el test de Hermes32,33, los cuales han sido debidamente definidos y utilizados para medir el grado de adherencia a los medicamentos de parte de los pacientes.
El test de Batalla se caracteriza por una valoración del nivel de conocimientos que tiene el paciente sobre sus enfermedades, hipertensión arterial y diabetes, el cual está validado para el estudio de estas dos enfermedades. Este test consiste en realizarle al paciente tres preguntas acerca de su enfermedad; es uno de los cuestionarios más habituales, por su buena sensibilidad, que se fundamenta en el conocimiento de la enfermedad. Una respuesta incorrecta califica al paciente como incumplidor.
El test de Morisky-Green, valora actitudes del enfermo respecto al tratamiento; consiste en una serie de 4 preguntas de contraste con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la conducta del enfermo respecto al cumplimiento. Se pretende valorar si el enfermo adopta actitudes correctas con relación al tratamiento de su enfermedad; se asume que si las actitudes son incorrectas el paciente es incumplidor. El paciente es considerado como cumplidor si responde de forma correcta a las 4 preguntas, es decir, No/Sí/No/No.
El test de Hermes, hace preguntas relacionadas con el tipo de mediación, la dosis y las situaciones susceptibles de olvidar tomar el fármaco. El cuestionario es muy sencillo de realizar por parte del farmacéutico al ser económico, breve y aplicable a cualquier patología. El test consiste en 8 preguntas, aunque no todas son valorables. Los cumplidores son los que obtienen una puntuación >3.
Análisis de resultados: Todos los datos fueron analizados en los programas MS Excel, SPSS.
RESULTADOS
En latabla 1se desglosa la cantidad de personas que fueron entrevistadas durante el desarrollo del estudio, donde de un total de 1.200 personas que participaron, 671 tomaban medicamentos. Con un promedio de edad de 43 años, La mayoría eran del sexo femenino (54%) y con un grado de escolaridad correspondiente al universitario con un 54%.
En latabla 2, se observan las generalidades de los pacientes hipertensos atendidos en los centros de atención primaria de la Caja de Seguro Social donde se realizó el estudio, donde del total de 176 pacientes encuestados, con un promedio de edad de 64,5 años, la mayoría era del sexo femenino con un 67% y con un nivel de escolaridad más alto para el universitario con un 42%.
Los pacientes del estudio atendidos en los centros de atención primaria de la CSS, el 97% eran hipertensos de acuerdo a lo contestado en la encuesta, seguido de los que padecían de diabetes con un 48% y con obesidad con un 33%, tal como se presenta en lafigura 1.
El 91% de las personas que manifestaron padecer algún tipo de enfermedad que totalizaban 671 de los 1.200 encuestados, señalaron que tomaban medicamentos para el tratamiento de las mismas, siendo la metformina, el lisinopril y la amlodipina los fármacos más usados (Figura 2).
Con relación a la pregunta: ¿Puede decirme usted el nombre o los nombres del medicamento(s) que toma para la hipertensión arterial?, el 80% de los pacientes contestó que, sí tomaban medicamentos, siendo los más nombrados el irbersartan, lisinopril y la amlodipina guardando relación con los mencionados por el público entrevistado (Figura 3).
Figura 3. Pacientes. ¿puede decirme ud el nombre o los nombres de los medicamento(s) que usa para la HTA?
El 55% de las personas del público contestó que alguna vez había olvidado tomar el o los medicamentos y al preguntársele con qué frecuencia lo olvida, el 80% señaló que a veces y 10% dijo que muchas veces (Figura 4). Cuando se les hace la misma pregunta a los pacientes, el 40% contestó que sí olvida tomar sus medicamentos.
En lafigura 5, a la pregunta: Cuándo se encuentra bien, ¿deja de tomar los medicamentos?, el 32% del público contestó que sí lo dejan de tomar. Contrasta esta respuesta con los pacientes los cuales solo el 10% indicó que lo deja de tomar.
Los pacientes a las preguntas: ¿Es la hipertensión arterial una enfermedad para toda la vida y si la hipertensión arterial se puede controlar con dieta y medicación?, el 90% contestó afirmativamente. Cuando se les indicó que citaran órganos que pudieran dañarse por tener la presión arterial elevada, la mayoría señaló el corazón, los riñones, el cerebro y otros (Figura 6).
Figura 6. Pacientes. ¿Es la hipertensión arterial una enfermedadpara toda la vida y si se puede controlar con dieta y medicación?
Al aplicarse el test de Morisky-Green a las encuestas llenadas por los pacientes y alanalizarlas de una manera global, se pudo apreciar por los valores porcentuales obtenidos en las 4 preguntas, que los pacientes no cumplen con los tratamientos medicamentosos ordenados (Tabla 3).
De acuerdo a los resultados del test de Batalla (Tabla 4), al observar los valores porcentuales obtenidos, los pacientes encuestados mostraron tener un gran conocimiento sobre su enfermedad, por lo que pareciere estar consciente sobre las consecuencias de la misma que pudiera tener un incumplimiento de la medicación.
DISCUSIÓN
Los resultados de esta investigación muestran concordancia con un estudio descriptivo prospectivo observacional realizado un hospital comunitario en Chile34, donde se enrolaron 74 pacientes, el 70,3% eran mujeres vs. el 67% de nuestro estudio, con un promedio de edad de 65,3 vs. 64,5. Cuando se aplicó test de Morisky Green con un 40% de participantes que indicó haber olvidado tomar la medicación de acuerdo a nuestra investigación versus un 44,6% que se encontró en el estudio de Chile. Los autores concluyen que la falta de adherencia al tratamiento tiene relación directa con el mal control de la presión arterial, por lo que incrementar su investigación y educación en el seguimiento de los pacientes hipertensos debería ser uno de los principales objetivos de los programas cardiovasculares. De manera similar, en otro estudio realizado en un hospital rural en Chile, de una muestra total de 90 pacientes diabéticos, se observó un bajo porcentaje de adherencia al régimen terapéutico (57%), pero esperado según la bibliografía que señala un 50% a nivel mundial35.
En otro estudio conducido por la Universidad de Málaga en España sobre adherencia con una muestra de 270 pacientes en atención primaria, reportó que la proporción global de pacientes que resultaron cumplidores del tratamiento fue del 76,8%. Los autores opinan con esos resultados que este test podría ser una buena alternativa para identificar grupos de riesgo de no cumplimiento en atención primaria, ya que es un cuestionario corto, de fácil aplicación, y con escasos requisitos de nivel sociocultural para su comprensión36.
CONCLUSIONES
Con relación a la población encuestada el 56% sufría alguna enfermedad siendo la hipertensión arterial y la diabetes las más comunes y el 91% identificó los medicamentos utilizados.
Entre los pacientes identificados como hipertensos el 97% reconoció que padecía esta enfermedad y la diabetes mellitus fue mencionada en el 48% como patología concomitante.
La encuesta al público reflejó que el 55% de los que señalaron que tomaban algún tipo de medicamentos en algún momento se habían olvidado de tomar los mismos; entre los pacientes hipertensos esa cifra fue de un 40%. Un 32% del público encuestado señaló que tan pronto se sentían bien, dejaban de tomar los medicamentos; entre los pacientes hipertensos esta cifra fue de un 10%.
De acuerdo al test de Morisky-Green los pacientes no fueron adherentes al tratamiento ya que presentaron un 40% de respuesta por debajo de lo esperado. Independiente al grado de adherencia o no al tratamiento, a través del test de Batalla se observó que los pacientes eran poseedores de un alto grado de conocimiento de su enfermedad.
Las actividades a realizar a fin de lograr un mejor grado de adherencia al tratamiento medicamentoso deberán enfocarse en aumentar el esfuerzo de orientar al paciente sobre su enfermedad y lograr una toma de conciencia y su participación en el control de la misma.
Será necesario impulsar campañas nacionales que aborden el tema y realizar estudios prospectivos que permitan conocer más sobre el comportamiento de los pacientes frente a la farmacoterapia en nuestro país.
Agradecimientos: A la Dirección General del Instituto Conmemorativo Gorgas de Estudios de la Salud por el apoyo ofrecido para realizar esta investigación. A la Caja de Seguro Social por facilitar la participación del personal de salud para la atención de los pacientes atendidos. A los profesores y estudiantes de la Universidad Latina de Panamá por su colaboración en la aplicación de la encuesta a la población.
Especial reconocimiento a Ilais Moreno Velásquez PhD. investigadora en salud del ICGES quien nos hizo una revisión al manuscrito.
