Los medicamentos de terapia avanzada (MTA) son medicamentos de uso humano basados en genes (terapia génica), células (terapia celular somática) y tejidos (ingeniería tisular), e incluyen productos de origen autólogo, alogénico o xenogénico. Además, algunos MTA pueden ir combinados con productos sanitarios. Este tipo de tratamientos, que tan lejanos parecían de la práctica clínica hace una década, se han convertido en una realidad en nuestro entorno sanitario, siendo los Servicios de Farmacia Hospitalaria (SFH) un actor más que participa en el circuito asistencial que los gestiona y colabora con el equipo multidisciplinar.

Los MTA fueron regulados en la Unión Europea (UE) dentro del ámbito de los medicamentos con la publicación del Reglamento (EC) Número 1394/2007 del Parlamento Europeo y del Consejo sobre Medicamentos de Terapia Avanzada¹. Esta normativa trata a los MTA como al resto de los medicamentos en lo que a autorización previa a la comercialización, necesidad de demostrar calidad, seguridad, eficacia y vigilancia postautorización se refiere.

En este sentido, según el Real Decreto 1/2015 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios² español, los SFH son responsables de garantizar y asumir la responsabilidad técnica de la adquisición, calidad, correcta conservación, cobertura de las necesidades, custodia, preparación de fórmulas magistrales y dispensación de los medicamentos precisos para las actividades intrahospitalarias. Además, deben establecer un sistema eficaz y seguro de distribución de medicamentos, tomar las medidas para garantizar su correcta administración, custodiar y dispensar los productos en fase de investigación clínica y velar por el cumplimiento de la legislación sobre medicamentos que requieran un control especial. Los MTA no son una excepción a la ley, debiendo el SFH responsabilizarse de la gestión del proceso farmacoterapéutico.

La fabricación de cualquier medicamento tiene que cumplir con las normas de correcta fabricación (NCF o GMPs por sus siglas en inglés), y los MTA, de nuevo, no son una excepción. La Comisión Europea adoptó en noviembre de 2017 las directrices sobre NCF específicas para MTA³, que afectaban tanto a los preparados industriales como a los elaborados de manera individual en hospitales, conocidos como MTA con “exención hospitalaria”.

Los MTA son productos complejos y los riesgos son diferentes para cada uno de ellos en función del tipo de medicamento, las características de los materiales de partida y el proceso de fabricación utilizado. En base a esto, las NCF para MTA presentan un enfoque basado en el riesgo, y son flexibles en tanto en cuanto es el fabricante el responsable de establecer las medidas organizativas, técnicas y estructurales necesarias para asegurar la calidad del producto final.

Este sistema de calidad basado en la gestión del riesgo no es ajeno a los SFH. El Real Decreto-ley 16/2012 de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones⁴, habilitó legalmente a los SFH para llevar a cabo operaciones de fraccionamiento, personalización de dosis y otras operaciones de remanipulación y transformación de medicamentos. En él, se reconocía la necesidad de establecer unas guías de buena práctica, que fueron publicadas en 2014 como Guía de Buenas Prácticas de preparación de Medicamentos en Servicios de Farmacia Hospitalaria⁵. En esta guía, se establece que la preparación de medicamentos debe aplicar los principios de gestión de riesgos para la calidad y la calidad por diseño.

La gestión de riesgos para la calidad es un proceso sistemático para la valoración, control, comunicación y revisión de los riesgos para la calidad de una preparación a lo largo de su ciclo de vida. Antes de preparar un medicamento el SFH debe realizar una evaluación de los riesgos asociados a la preparación con el fin de determinar el nivel de garantía de calidad del sistema que se debe aplicar, lo que aplica también para los MTA. Esta evaluación debe quedar documentada.

La calidad por diseño es una sistematización en el proceso de preparación basado en el conocimiento del producto de partida, de las necesidades del paciente y del proceso en sí que permite establecer unos objetivos de control del proceso que garanticen la calidad, eficacia y seguridad del producto.

Por lo tanto, trabajar con sistemas de gestión de riesgos y calidad por diseño es una sistemática que los farmacéuticos de hospital estamos habituados a manejar. No en vano, en el Libro Blanco de Farmacia Hospitalaria⁶, actualizado en 2019, se señala que 7 de cada 10 SFH españoles cuenta con un área de elaboración de medicamentos estériles. En relación a la elaboración y acondicionamiento de los preparados estériles, más del 90% de los SFH que tienen esta cartera de servicios preparan citostáticos y medicamentos de alto riesgo, así como nutrición parenteral y otras mezclas intravenosas no citostáticas en menor medida. A esto hay que añadir que más de la mitad de los SFH están acreditados por una Norma de Calidad (Norma ISO 9000, Modelo de Gestión de la Calidad EFQM, Norma ISO 14000 o Modelo Joint Commision).

Las NCF para MTA establecen un sistema de gestión de riesgos que debe garantizar que la calidad del producto es la necesaria para el objetivo terapéutico, resultando éste seguro y eficaz. Para eso, el sistema debe asegurar los siguientes aspectos⁷:

De media los SFH en España disponen al menos de una sala blanca, siendo la media de 1,7 en los hospitales públicos. Esto significa que nuestra actividad elaboradora se desarrolla habitualmente en entornos controlados, con procedimientos normalizados de trabajo estrictos, sistemas de trazabilidad de materias primas y medicamentos, sistemas de control de calidad y con personal con formación específica.

La formulación es una actividad vinculada a nuestra profesión, donde hemos sido capaces de abordar los desafíos que cada época nos ha presentado. La presentación en noviembre de 2018 del Plan de Abordaje de las Terapias Avanzadas en el Sistema Nacional de Salud: Medicamentos CAR, incluye a los farmacéuticos de hospital (FH) como actores del proceso de gestión de los MTA. Los FH tienen la responsabilidad y la obligación legal de contribuir a su uso racional, garantizando la técnica de adquisición, la recepción, la custodia, la conservación y la dispensación, así como estableciendo un sistema eficaz y seguro que garantice una correcta administración al paciente y la trazabilidad del proceso farmacoterapéutico. A su vez, la necesidad de medir la efectividad de los resultados para el pago de las terapias y la realización de una farmacovigilancia activa para el manejo complejo de los efectos adversos asociados a estos medicamentos son ámbitos de actuación en los que el FH puede y debe aportar valor junto al resto del equipo asistencial.

Pero los FH tenemos nuevos espacios de oportunidad para contribuir al SNS. El Real Decreto 477/2014, por el que se regula la autorización de medicamentos de terapia avanzada de fabricación no industrial⁸ (exención hospitalaria), establece la posibilidad de que los hospitales fabriquen sus MTA. Al igual que sucede con las fórmulas magistrales, determinados hospitales elaboran MTA de manera ocasional, de acuerdo con normas de calidad específicas y bajo la responsabilidad profesional exclusiva de un médico colegiado, con el fin de cumplir una prescripción facultativa individual de un producto hecho a medida destinado a un solo paciente. Estos MTA de fabricación no industrial deben disponer de un procedimiento específico de autorización que se adapta a sus especiales características de producción y aplicación sin olvidar la naturaleza especifica de los mismos y sin menoscabo de las garantías de calidad, seguridad, eficacia, identificación e información.

Ya existen ejemplos de autorizaciones concedidas en este ámbito a determinados MTA, lo que avala la capacidad de respuesta de nuestro sistema sanitario en lo que a abordaje de retos se refiere. En este marco, existen ya ejemplos de farmacéuticos de hospital que asumen la responsabilidad técnica para la fabricación de MTA⁹.

Los retos técnicos que implica la elaboración de este tipo de medicamentos son muchos y no exentos de riesgos, pero los FH tenemos la experiencia y capacidad necesaria para abordarlos con garantías. El futuro de los tratamientos farmacológicos pasa por los MTA, y si no queremos quedarnos fuera de escena, los FH debemos afrontar los retos y oportunidades que se nos presentan en el abordaje de los MTA, incluidos su fabricación bajo la cláusula de “exención hospitalaria”.

A veces, como nos ocurre a los SFH con el desafío de la MTA, las preguntas son más importantes que las respuestas. Necesitamos en los SFH cuestionarnos nuevas preguntas y mirar en sitios diferentes, sabiendo que ignorar para preguntar y preguntar para saber, eso es aprender. Empecemos preguntándonos respecto a la fabricación de MTA por parte de los SFH si: ¿debemos?, ¿queremos?, ¿podemos?, ¿sabemos?.

Empecemos pues, dando este primer paso.