INTRODUCCIÓN

Salmonella es un género de bacilos gramnegativos anaerobios facultativos móviles que pertenecen a la familia Enterobacteriaceae. Las infecciones producidas por estos bacilos incluyen gastroenteritis, osteomielitis, nefritis, colecistitis, endocarditis, meningitis y neumonía¹. A veces, estos bacilos producen infecciones localizadas supuradas que son secundarias a la bacteriemia tras la aparición de fiebre entérica o enterocolitis; síndrome clínico inusual que ocurre en aproximadamente el 1,5% de las infecciones por Salmonella no tifoidea², y rara vez afecta al espacio pleural.

El empiema pleural es una infección localizada en la que se produce acumulación de pus en el espacio pleural. La mayoría de los empiemas se deben a una infección pleural consecutiva a neumonía, pero con frecuencia un derrame no infeccioso puede contaminarse por una ejecución no apropiada de los procedimientos y/o una técnica no estéril durante una punción o drenaje quirúrgico³.

El empiema pleural debido a la bacteriemia por Salmonella spp. no tifoidea, es una infección rara que generalmente se asocia con inmunodeficiencia subyacente, anemia de células falciformes, enfermedad pulmonar o pleural previa, y cáncer de pulmón⁴.

Se presenta el caso de un paciente inmunocompetente de 76 años de edad, a quien se le diagnosticó empiema pleural por Salmonella spp.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Se trata de un varón de 76 años de edad diagnosticado de empiema pleural por Salmonella spp. Antecedentes personales:

- No alergia a fármacos conocida.

- Exfumador de 10-20 cigarros/día.

- Cardiopatía isquémica crónica revascularizada.

- Hipertensión arterial.

- Dislipemia.

- Angiodisplasias gástricas/lesión de Dieulafoy.

- Fibrilación auricular no valvular.

- Ictus isquémico vertebrobasilar.

- Neoplasia renal derecha tratada con radiofrecuencia.

El paciente fue ingresado en la Unidad de Cardiología en abril de 2019 por trombosis sobre el dispositivo de cierre de orejuela izquierda (efectuado en marzo de 2019), tras la retirada de antiagregación y anticoagulación por melenas. Previamente, al paciente se le había realizado biopsia renal en la que se le diagnosticó neoplasia renal derecha.

Durante el ingreso, y tras la resolución del trombo con heparina sódica, el paciente comenzó con dolor abdominal, neutrofilia sin leucocitosis, PCR en ascenso y dudosas colecciones en pruebas de imagen que sugirieron clínica de cólico biliar. Tras el paso de los días, el paciente empeoró su estado general, con sudoración constante, ligera taquipnea en reposo, desaturación y fiebre, por lo que se realizaron placa de tórax urgente y toracocentesis diagnóstica que objetivaron derrame pleural derecho, y se inició tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam. Las muestras del líquido serohemático extraído se enviaron para estudio microbiológico y además, se realizó tomografía axial computarizada (TAC) de tórax y abdomen para completar el estudio. En el TAC se observó la presencia de derrame pleural derecho severo con morfología propia de loculación, imágenes que fueron compatibles con el diagnóstico de empiema. Tras los hallazgos que se objetivaron, la clínica del paciente, y el crecimiento en los cultivos de Salmonella enterica no tifoidea, se procedió a la colocación de tubo de tórax por parte de cirugía y cambio de tratamiento antibiótico a ceftriaxona intravenosa 2 g/24h. Aunque el paciente no había presentado clínica hasta estos momentos, en el TAC de finales de mayo, se observó que “el derrame pleural comunicaba con la cavidad abdominal a través de una pequeña solución de continuidad en el diafragma ocasionada por el trayecto de la punción”, hallazgos que se correlacionaron con la biopsia renal y técnica de radiofrecuencia que se le había practicado al paciente previo al ingreso.

Tras el manejo del paciente con tubo de tórax y antibiótico dirigido, el paciente fue dado de alta en tratamiento con cefixima oral 400 mg/12h durante dos semanas más, con mejoría clínica y analítica, disminución del volumen de las loculaciones pleurales y evolución favorable del empiema.

DISCUSIÓN

Las infecciones por Salmonella spp. se manifiestan típicamente como gastroenteritis, bacteriemia o septicemia. Las complicaciones extraintestinales, como las infecciones pleuropulmonares, secundarias a los serotipos no tifoideos de Salmonella, son extremadamente raras, con solo unos pocos casos informados en el último siglo⁵. Uno de los mecanismos por los cuales la Salmonella puede inducir lesión pulmonar es a través de la activación del sistema de contacto, que conduce a una infiltración masiva de glóbulos rojos y al depósito de fibrina en los pulmones infectados⁶. Entre los factores que podrían precipitar infecciones pulmonares por Salmonella se encuentran factores sistémicos, como el deterioro de la inmunidad mediada por células, el deterioro de la función de las células B, el uso previo de antibióticos, la disminución de la acidez gástrica o el bajo nivel socioeconómico con condiciones higiénicas deficientes; y factores locales, como enfermedad pulmonar o pleural previa o anomalías. Sin embargo, los verdaderos mecanismos fisiopatológicos siguen sin estar bien definidos⁷,⁸. Debido a que el deterioro de la inmunidad mediada por células es un factor importante en la patogénesis de las infecciones extraintestinales, la mayor parte de los casos de empiema por Salmonella reportados incluyen a pacientes con la inmunidad comprometida, siendo raros los casos en pacientes inmunocompetentes¹. No obstante, hemos podido observar en la literatura casos de pacientes sin factores predisponentes y sin la inmunidad comprometida⁹, incluso en población pediátrica¹⁰.

El caso que presentamos es uno de los pocos casos de empiema pleural debido a Salmonella no tifoidea en un paciente no inmunocomprometido sin enfermedad pleuropulmonar previa. Como posibles factores desencadenantes del empiema en nuestro paciente, podemos destacar el potencial por haber sido fumador durante años, y la biopsia instrumental realizada previamente.

Para el tratamiento del empiema por Salmonella spp. la terapia de elección consiste en un régimen antibiótico formado por cefalosporinas o fluorquinolonas de tercera generación acompañadas de drenaje quirúrgico⁸. Nuestro paciente fue tratado con ceftriaxona intravenosa seguido de cefixima oral al alta, junto con drenaje quirúrgico tras la colocación de tubo torácico.

En conclusión, Salmonella spp. no tifoidea puede causar empiema pleural incluso en pacientes no inmunocomprometidos o en pacientes que carecen de otros factores de riesgo conocidos. Debe ser considerada entre los microorganismos responsables del empiema pleural, especialmente en pacientes inmunocomprometidos, pero también en aquellos lugares donde la prevalencia de infección por Salmonella es alta, ya que como hemos visto, puede estar implicada en infecciones por procedimientos y técnicas no adecuadamente estériles.

Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses.