Señor Director:

El mercado de medicamentos es muy vasto y los pacientes, en particular los de edad avanzada, consumen gran cantidad de los mismos en cuanto a tipo de medicamento y marca comercial. No es infrecuente que el paciente que asiste a nuestro centro, tenga dentro de su medicación habitual algún medicamento que está fuera de nuestro vademécum. Muchos pacientes poseen el hábito de traer consigo su medicación de base pero otros no, y en reiteradas ocasiones no tienen oportunidad de que un allegado se lo pueda acercar para continuar con su administración. Esto puede predisponer a la discontinuación de su tratamiento habitual, momento donde los farmacéuticos debemos responder con alternativas terapéuticas válidas que se encuentren en nuestro vademécum. Desde luego, esta no es la única situación en la que debemos intercambiar medicamentos. Las reacciones adversas, a menudo, requieren modificar un medicamento por otro, cuando la suspensión no es una alternativa, al igual que las interacciones medicamentosas. La falta de medicamentos en el mercado son otra situación apremiante, ya que luego de un tiempo nos impide, incluso, solicitar préstamos a entidades cercanas. Este compendio de circunstancias hace que, con frecuencia, el equipo médico solicite a los farmacéuticos alternativas terapéuticas de reemplazo. En un hospital de alta complejidad del ámbito privado, los problemas de falta de acceso a ciertas marcas comerciales no suele ser un problema que plantee una gran limitación. Más allá de ello, algunos autores han escrito sobre la intercambiabilidad de las diferentes opciones disponibles en el mercado, advirtiendo discrepancias para algunos medicamentos con énfasis en digitálicos, antiepiléticos, entre otros¹. A pesar de ello, en Argentina, la Ley de Medicamentos Genéricos, permite la sustitución de marcas comerciales por otras, siempre que se respete el principio activo, la dosis y la forma farmacéutica². Sin embargo, el verdadero desafío se presenta cuando la necesidad demanda cambiar el principio activo, sea por falta de disponibilidad en el mercado o bien por reacción adversa o interacción. Delgado Sánchez y colaboradores³han tabulado equivalentes terapéuticos para su intercambio en caso de necesidad. Si bien se trata de un gran aporte, se describe someramente la línea de pensamiento para obtener ese resultado, lo cual puede dificultar la sustitución de fármacos no tabulados. Navarro de Lara y otros⁴, han propuesto un algoritmo de sustitución que ofrece una solución demasiado simplificada a la hora de pensar un intercambio, ya que considera, casi con exclusividad, el índice terapéutico del principio activo y contraindicaciones potenciales.

Aquí se propone un algoritmo (figura 1) para sustituir medicamentos abordando cuestiones que permiten al profesional “pensar” la sustitución abordando aristas mecanísticas, de dosis, forma farmacéutica, entre otras. Es válido decir, que en muchos casos, los farmacéuticos, en especial los clínicos, realizamos “mentalmente” y de manera espontánea la cascada de preguntas que plantea dicho algoritmo. El objetivo fue plasmar esa línea de pensamiento en una matriz estructurada.

Considero que disponer de una herramienta de este tipo que permita decidir de manera lógica y secuencial la sustitución de un medicamento por otro, puede contribuir a un intercambio racional con mejores resultados para el paciente.

A continuación le presento un caso que sirvió de disparador para diseñar y aplicar el algoritmo: paciente de sexo femenino de 72 años de edad con antecedente de esquizofrenia refractaria, institucionalizada, parcialmente dependiente para actividades de la vida diaria, que ingresa a nuestro centro por infección por SARS-CoV-2 moderada. Como tratamiento de su esquizofrenia presentaba la siguiente medicación habitual:

Durante su estancia la prometazina entró en falta en el mercado de nuestro país⁵. Dada la dificultad de manejo de la esquizofrenia, analizamos una alternativa terapéutica para su reemplazo, ofreciéndose clorpromazina. En un inicio, el equipo médico decidió aguardar para realizar la sustitución por tendencia al sueño de la paciente. Tras 48 horas de suspensión de la prometazina, la misma evoluciona con episodios de agitación y agresividad, por lo que se decide instaurar clorpromazina, titulando la dosis con asistencia de psiquiatría.

Detallo, a continuación, el proceso de sustitución empleando el algoritmo (fuentes de consulta: Uptodate(r) y fichas técnicas)^6,7:

Medicamento candidato: clorpromazina.

Mecanismo de acción: similar entre ambas drogas, fenotiazinas. Clorpromazina posee un efecto antihistamínico menos pronunciado.

Indicaciones autorizadas: diferentes, clorpromazina se indica en trastornos del espectro esquizofrénico o bipolar, manejo de las náuseas. Prometazina posee indicaciones antialérgicas y en insomnio.

Figura 1. Algoritmo de decisión propuesto para sustituir medicamentos 

Indicaciones off-label: similares pero no aplicables a la necesidad actual.

Plausibilidad farmacológica: existente.

Relación riesgo-beneficio: considerando que poseen la misma forma farmacéutica (comprimidos 25 mg), perfil de efectos adversos similar y el estado de la paciente, se consensúa como favorable, esperando una sinergia con la quetiapina, con probable aumento de la somnolencia habitual.

Se realiza el intercambio con dosis bajas de clorpromazina, logrando disminuir la agitación de la paciente, con seguimiento por psiquiatría para titulación final de dosis. En la figura 1 se muestra, encerradas en círculos, las respuestas dadas al algoritmo.

Tras esta experiencia, la aplicación del algoritmo pareció exitosa. Este intenta ser una herramienta que asista al profesional que se enfrenta a la necesidad de sustituir un medicamento por otro debido a reacción adversa, falta de abastecimiento o no estar incluido en el vademécum del centro. Este desarrollo puede ser de especial utilidad en el contexto actual de pandemia por SARS-CoV-2, en la que la demanda de recursos ha sido claramente incrementada. Por supuesto, no se trata de una herramienta definitiva, ya que debe adaptarse a las necesidades de cada institución, emplearse bajo la vigilancia del Comité de Farmacia y Terapéutica y debe ser siempre complementada con información al paciente. Además, de ninguna manera puede reemplazar el buen criterio profesional. Aún con todo, puede ser un aporte valioso en la instrucción y razonamiento de la sustitución de fármacos.