INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Behçet (EB) es una patología inflamatoria crónica multisistémica recurrente de causa desconocida, que presenta alteraciones mucocutáneas, oculares, vasculares, neurológicas y gastrointestinales. Es característica la presencia de aftas orales¹, generalmente autolimitadas, que pueden tener un gran impacto negativo en la calidad de vida². El tratamiento pretende reducir el proceso inflamatorio, mejorar la calidad de vida y prevenir las recaídas. Los tratamientos resultan poco específicos y efectivos, teniendo que recurrir en los casos más graves y refractarios a fármacos como los anti-TNFα. Recientemente, se ha autorizado apremilast para el tratamiento de úlceras bucales asociadas a la EB³.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Mujer de 36 años que requirió ingreso hospitalario tras debut con síndrome de aftas orales, síndrome de Sweet, gingivoestomatitis herpética, fenómeno de patergia, muguet oral, odinofagia intensa, mucosa empedrada en íleon, úlcera perianal, hemorragia digestiva baja autolimitada y anemia asociada. Pruebas complementarias: Hb 10,4 g/dl, L 15.500 cel/µl, PCR 11,5 mg/dl, VSG 37 mm/h, calprotectina >1000 µg/g, Ac anti-DNA 1 UI/ml y ANA negativos. Serologías negativas para VIH, IgM de CMV y RPR, y positivas para IgG de CMV, EBV y difteria. Fue tratada con corticoides, antibióticos, antifúngicos y antivirales. Se realizó un abordaje multidisciplinar entre Medicina Interna, Reumatología, Digestivo, Dermatología y Farmacia. Finalmente fue diagnosticada de EB en abril de 2017.

En noviembre de 2017, tras varios ingresos sucesivos por reagudización de aftas, a pesar de tratamiento corticoideo, azatioprina e inmunoglobulinas, y ante la evolución tórpida, se inició infliximab 5mg/kg/8 semanas (como uso fuera de ficha técnica, UFFT). Posteriormente debido a la falta de respuesta, precisó intensificación a cada 6 semanas (a pesar del incremento de dosis de metotrexato y corticoides).

En septiembre de 2018, se constató fallo secundario a infliximab, y se inició adalimumab 40 mg cada 14 días (también UFFT). Tras ello, vuelve a reingresar por brotes graves de aftosis oral, con desnutrición asociada (precisando nutrición enteral), que mejoraron con dosis altas de corticoides, sin permitir su suspensión.

En octubre de 2019, se solicitó el tratamiento con apremilast añadido a adalimumab. El Servicio de Farmacia autorizó el UFFT del tratamiento combinado, en base a la evidencia disponible y por tratarse de una paciente refractaria a múltiples líneas de tratamiento.

Desde entonces, la paciente no ha precisado ningún ingreso, se mantiene sin brotes y los parámetros analíticos inflamatorios han disminuido (Figuras 1 y 2). El control actual de la enfermedad ha posibilitado el espaciado de adalimumab a 40 mg cada 21 días desde abril de 2020, y desde junio de 2020 a 40 mg mensual. La combinación de ambos fármacos ha sido bien tolerada, sin efectos adversos asociados.

Figura 1. Evolución de los valores de PCR. 

Figura 2. Evolución de los valores de VSG. 

DISCUSIÓN

Se presenta el caso exitoso de una paciente con EB con gran afectación mucocutánea. A pesar de múltiples líneas de tratamiento y corticodependencia, persistían los brotes graves y recurrentes. Con el inicio de la combinación de adalimumab y apremilast ha alcanzado la remisión por primera vez desde el diagnóstico.

En la EB, el control de las manifestaciones cutáneas se realiza habitualmente con colchicina, azatioprina, prednisona y ciclosporina, sin embargo, la eficacia de estos medicamentos no está bien establecida⁴. En casos más graves y recurrentes se utilizan los anti-TNFα,^5,6 (etanercept, infliximab, adalimumab), y aunque las pautas y dosis no están estandarizadas, han demostrado su eficacia en prácticamente todas las manifestaciones clínicas⁷.

En febrero de 2020, la Agencia Europea del Medicamento aprobó el uso de apremilast en pacientes con EB con aftas orales susceptibles de tratamiento sistémico⁸. En esta paciente, el tratamiento combinado (apremilast y adalimumab), ha posibilitado la remisión de las aftas orales y otra sintomatología, e incluso la optimización de la terapia, con el espaciado de dosis del anti-TNFα (posibilitando su suspensión futura) y mejorando la calidad de vida de la paciente significativamente.

La utilidad del tratamiento combinado con adalimumab y apremilast ha sido manifestada en varios casos clínicos publicados respecto a otras patologías como psoriasis⁹ o artritis psoriásica¹⁰, sin embargo, no ha sido localizada ninguna publicación sobre EB. Son por tanto necesarios más estudios que evidencien esta utilidad.