1.1. La situación en España

En el año 2016, 15.755 personas solicitaron asilo por primera vez en España5. En septiembre de 2015 y ante la Comisión Europea, el Gobierno español se comprometió a acoger a las 14.931 personas refugiadas exigidas por la CE hasta el año 2017⁶. No obstante, a partir de la fecha de dicho compromiso hasta el día 16 de febrero de 2017, España había acogido a 1.100 refugiados (811 reubicaciones y 289 reasentamientos). Los países de origen principales de las personas reubicadas en España son Irak, Siria y Eritrea⁷.

Aparte de la acción del gobierno, las organizaciones no gubernamentales (ONGs) juegan un rol importante en la acogida de personas refugiadas en el país, siendo las principales la Comisión Española de Ayuda al Refugiado, la Asociación Católica Española de Migración y la Cruz Roja Española⁹. En Cataluña, además de las organizaciones que actúan a nivel estatal, la Comisión Catalana de Ayuda al Refugiado también ejerce una importante labor en la defensa de los derechos de las personas refugiadas y en su integración social.

1.2. Objetivos de la investigación

Esta breve introducción ayuda a dibujar una visión inicial del problema humanitario en Europa, a partir de la cual se pueden comenzar a analizar los fenómenos de salud intrínsecos del fenómeno migratorio y específicos de la situación europea. Este trabajo pretende exponer el nexo sustancial entre la nutrición como determinante de la salud y los aspectos humanitarios, éticos y antropológicos que facilitan la acogida. Para ello, se establecen los siguientes objetivos específicos:

A través de estos tres objetivos se busca obtener una visión integral del sistema de acogida, relacionada a la alimentación. Finalmente, y tras una discusión sobre estos temas, se intentará responder a la siguiente pregunta: ¿Se podría proporcionar una acogida más eficaz de refugiados en Cataluña a través de la alimentación?

1.3. Metodología

Para alcanzar los objetivos propuestos, se ha seguido una metodología variada. Se han realizado experiencias de voluntariado y entrevistas en organizaciones que asisten a refugiados e inmigrantes, como JFCS Pittsburgh, Cruz Roja o la Dirección de Atención y Acogida a Inmigrantes en Barcelona. En ellas se ha observado de primera mano el proceso de acogida en un país occidental. Se ha llevado a cabo un trabajo de investigación que incluye la revisión bibliográfica, tanto de revistas científicas como de datos procedentes de organismos gubernamentales y supranacionales, como UNICEF y ACNUR, que permite conocer mejor la situación de salud de los refugiados que llegan a Europa y las principales dificultades que afrontan.

2.1. El estado nutricional y alimentación de las personas refugiadas en la acogida temprana

Los estudios que analizan el estado nutricional de las personas refugiadas en la acogida inicial muestran unas condiciones de salud diferenciales respecto a la población local. Por ejemplo, aquellos estudios realizados en comunidades de acogida cercanas a los lugares en conflicto, como en el Líbano, Jordania, Siria e Iraq señalan que existe una preocupante prevalencia de anemia entre el colectivo de personas refugiadas (superior al 40% en muchas regiones)^(17,18. En la mayoría de los casos la anemia no es severa, pero la prevalencia sí que es significativamente superior al porcentaje mundial de anemia (24.8%)^19,20.

Con relación a los datos de desnutrición existe mayor disparidad. El estudio liderado por ACNUR en Siria y Jordania en 2014 muestra una incidencia global de desnutrición baja, mientras que la evaluación conjunta de UNICEF y otras entidades realizada en el Líbano en 2013 indica un problema de salud pública debido a la prevalencia global de desnutrición, sobre todo entre los niños^21,22. Por otra parte, también llaman la atención los resultados de los estudios que hablan sobre las enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición. Por ejemplo, los estudios del Journal of Community Health de 2012 y de ACNUR de 2015, destacan que más de un 50% de los refugiados recién llegados a los Estados Unidos presenta enfermedades crónicas^21,22. Algunas de estas enfermedades son la hipertensión (13.3%), dislipemia (9.4%) o problemas relacionados con el comportamiento (15%). También sobresalen las cifras de obesidad y sobrepeso (23.3% y 31.1% respectivamente), que los expertos relacionan con los hábitos alimentarios previos a la emigración²¹.

También cabe hacer mención de algunas diferencias según el origen de la persona refugiada, centrándonos en las que en mayor cantidad han llegado a España: Irak, Siria y Eritrea⁷. Los datos de desnutrición de las personas refugiadas que proceden de Siria son variables y en general no indican que exista un problema de salud pública relacionado²¹. No obstante, los estudios sí suelen afirmar que en campamentos de refugiados como el de Za'atari, localizado en Jordania, prevalecen problemas de salud como las deficiencias de micronutrientes. A medida que se cronifica el conflicto suelen agravarse y acumularse estas condiciones. Por otra parte, los refugiados que provienen de zonas centrales de África, como la República Democrática del Congo, Sudan o Eritrea, y cuyos países llevan más tiempo en conflicto o en una situación de pobreza grave, presentan otras necesidades más urgentes, relacionadas con la desnutrición y los efectos de enfermedades contagiosas y diferentes formas de violencia. Por ejemplo, el informe Congolese Refugee Health Profile, realizado en 2016 por el Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos, subrayó que la población refugiada proveniente del Congo presenta condiciones diferenciales de salud, como infecciones de parásitos, malaria, problemas de salud mental y secuelas de violencia sexual⁴¹. Por lo tanto, a la hora de considerar la alimentación de los refugiados, es importante tener en cuenta las condiciones de salud vinculadas al lugar de procedencia.

Asimismo, existen diferencias en el grado de asimilación cultural de diferentes grupos de inmigrantes. El informe Measuring Immigrant Assimilation in the United States, elaborado por Manhattan Institute, destaca que, en los Estados Unidos, las personas inmigrantes originarias de Irak, Siria y países centrales de África, como Eritrea o Camerún, presentan índices de asimilación relativamente bajos. No obstante, se aprecia que aquellos inmigrantes procedentes de países de oriente medio tienden a presentar índices ligeramente superiores que los de los inmigrantes de las zonas centrales de África, incluyendo cuando se estratifica por asimilación económica. El informe también concluye que los inmigrantes de Vietnam, Cuba y Filipinas tienen índices de asimilación altos en los Estados Unidos¹¹.

También relacionado con la asimilación cultural, uno de los problemas que destaca durante la acogida de refugiados es el cambio de hábitos y del estilo de vida. En los meses posteriores a la acogida, se observa un importante incremento del sedentarismo en las personas refugiadas y un cambio de preferencias hacia alimentos sencillos y rápidos de preparar. Entre los niños y adolescentes refugiados los cambios en los hábitos alimentarios son más notorios, debido sobre todo a la propensión que manifiestan por la comida occidental frente a la de sus países de origen²⁵. En consecuencia, en adultos y particularmente en los niños refugiados se han observado incrementos significativos en las tasas de sobrepeso y obesidad en los períodos posteriores a la acogida^25,26.

Aun así y en general, existen unos rasgos comunes y diferenciales de los refugiados respecto a la población local, incluyendo elevadas tasas de anemia, en algunos casos desnutrición y una prevalencia significativa de enfermedades crónicas y mentales. Toda esta diversidad de factores debe estimarse a la hora de plantear las posibles acciones nutricionales, junto con la consideración de los cambios en los patrones nutricionales que se han observado en este colectivo durante la acogida. Profundizar en el estudio de estos datos puede ser útil para incrementar la especificidad de la respuesta de acogida y para mejorar la calidad de la asistencia alimentaria ofrecida a refugiados e inmigrantes en España.

2.2. Inseguridad alimentaria y los modelos de asistencia alimentaria

"La seguridad alimentaria existe cuando todas las personas tienen, en todo momento, acceso físico, social y económico a alimentos suficientes, inocuos y nutritivos que satisfagan sus necesidades energéticas diarias así como sus preferencias alimentarias para llevar una vida activa y sana." - Cumbre Mundial sobre la Alimentación (1996)²⁵.

Los refugiados pueden padecer dificultades a la hora de acceder a los alimentos, sobre todo durante el primer año en el país de acogida. Un estudio publicado en Public Health Nutrition reveló que el 53% de los refugiados africanos encuestados había sufrido inseguridad alimentaria durante los primeros seis meses en los Estados Unidos²⁴. La prevalencia de inseguridad alimentaria decae gradualmente después de este periodo inicial, aunque sigue siendo un problema a medio y largo plazo. En el mismo estudio, dos años más tarde, alrededor de un tercio de los refugiados africanos continuaba manifestando las mismas dificultades para acceder a los alimentos²⁴. La inseguridad alimentaria está relacionada con el grado de adaptación y se sugieren programas que mejoren los conocimientos en el manejo del presupuesto familiar y la compra²⁴.

2.3. La gestión de la acogida de los refugiados en Cataluña

En España, la ley que regula el derecho de asilo y la protección subsidiaria es la Ley 12/2009, de 20 de octubre. Esta norma otorga servicios de acogida dirigidos específicamente a aquellas personas que soliciten protección internacional. Dicho sistema está basado en el diseño de itinerarios individualizados y que establecen una integración por fases que, en general, suceden en la misma provincia de acogida⁴³.

En la primera fase, destaca la estancia en los "Centros de Acogida de Refugiados" (C.A.R.) que están gestionados por el Ministerio de Empleo y de Seguridad Social y por las agencias sin ánimo de lucro implicadas en la acogida de refugiados. Las personas refugiadas permanecen entre 6 y 12 meses en estos centros, una estancia de transición antes de una vida independiente en España, y durante la cual se establece un programa individualizado de integración para cada persona³¹. En los C.A.R. se ofrece un servicio de manutención que incluye la alimentación, además de atención psicológica, actividades ocupacionales y aprendizaje del idioma³². Por consiguiente, estos seis meses son una buena ocasión para reforzar la salud del refugiado y propiciar una aculturación inicial a través de la alimentación.

En la segunda fase, que en general se extiende hasta seis meses más, pueden intervenir diferentes entidades gubernamentales, autonómicas y organizaciones sin ánimo de lucro⁴³. En Cataluña, después de la estancia en un C.A.R. y el diagnóstico personal, la persona refugiada sigue su integración en una población catalana, donde se sigue fomentando su adaptación a través de actividades y acciones como el empadronamiento, la incorporación de los niños a las escuelas y los servicios de ocupación laboral⁴². Por último, se contempla una tercera fase, de hasta seis meses más, en la que el destinatario puede acceder a apoyo en determinadas áreas⁴³.

Durante todo el proceso de acogida las organizaciones no gubernamentales desempeñan una labor sustancial. Como se ha mencionado, la gestión de los C.A.R. puede llevarse a cabo por organizaciones no gubernamentales (subvencionadas por el Gobierno central), como por ejemplo Cruz Roja. Además, las entidades sin ánimo de lucro realizan una labor destacada en la segunda y tercera fase de la acogida, complementando los servicios ofrecidos por el Gobierno, las Comunidades Autónomas y los municipios. La Comisión Catalana de Ayuda al Refugiado (CCAR), por ejemplo, ofrece información y orientación sobre seguridad social y los derechos del solicitante de asilo. También lleva a cabo clases de castellano y catalán y proporciona medicación y acceso a la vivienda¹⁴. Cruz Roja atiende a las personas refugiadas ofreciendo asesoramiento legal, soporte psicológico y ayuda para encontrar empleo³⁶. Además, debido a la posible situación de vulnerabilidad, los refugiados pueden llegar a necesitar asistencia alimentaria. Entidades como Cruz Roja, Caritas y el Banco de Alimentos (en Cataluña El Banc dels Aliments) proporcionan servicios de alimentación y nutrición, como la entrega de kits de alimentos a colectivos vulnerables³³. Estas entidades también pueden complementar su acción impartiendo talleres para fomentar hábitos saludables.

En su conjunto, la implicación de distintas organizaciones estatales, autonómicas, municipales y voluntarias indican que existe una red establecida de soporte y que ayuda al refugiado en su proceso de integración en Cataluña. Seguidamente discutiremos su idoneidad.

3.1. Condiciones de salud del refugiado

Antes de llegar al lugar de acogida, en este caso Cataluña, las personas refugiadas padecen determinados problemas de salud que, en general, no son graves pero están extendidos entre la población y pueden influir a largo plazo en su bienestar y salud. Organismos como ACNUR y UNICEF exponen grados moderados de anemia y enfermedades crónicas entre el colectivo refugiado, como diabetes, obesidad, o enfermedades mentales.

El momento de transición en el que se encuentran las personas refugiadas cuando llegan al país de acogida es crucial para fortalecer su salud. Aquí se destaca la figura del nutricionista, dentro de su competencia como dietista en el ámbito comunitario o de salud pública, que puede proporcionar atención individualizada, colectiva y fomentar el empoderamiento en materias de alimentación, y diseñar planes que refuercen una alimentación sana y sobre todo equilibrada. Además de la atención individualizada, ayudaría a atender mejor las condiciones de salud particulares a cada refugiado promoviendo la educación y elaborando propuestas específicas en la red de asistencia nutricional que se ofrece a las personas refugiadas.

Esta práctica además contribuiría a reducir el gasto en la sanidad pública. Según el informe Soluciones para la gestión de la cronicidad, elaborado por la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), el 80% del gasto sanitario en España está dedicado a los pacientes crónicos¹². A través de la nutrición, se puede ayudar a tratar y prevenir las enfermedades crónicas que prevalecen en el colectivo de personas refugiadas y consecuentemente reducir la repercusión en la sanidad pública a largo plazo.

3.2. Principios bioéticos y asistencia alimentaria

La deontología designa "el conjunto de deberes derivados del ejercicio de una profesión"⁽³⁸. Estrechamente relacionada con esta idea está la bioética, disciplina interdisciplinaria, global y sistemática, definida por Reich (1978) como el "estudio sistemático de la conducta humana en el campo de las ciencias biológicas y la atención a la salud, en la medida en la que esta conducta se examine a la luz de valores y principios morales"⁽³⁹.

Si analizamos el sistema de acogida de personas refugiadas en Cataluña a la luz de los principios bioéticos²se evidencia la falta de autonomía de estas personas en sus primeras etapas de inmersión en el país de acogida. Este hecho contrasta con otros modelos como el estadounidense, en el que el refugiado tiene un elevado grado de autonomía desde prácticamente el primer día (una autonomía complementada con la ayuda de asistentes sociales y entidades sin ánimo de lucro)⁽³⁴. Sin embargo, el modelo local puede dificultar el ejercicio del principio de la autonomía. Una sugerencia para fomentar dicha autonomía alimentaria sería una implicación activa de las personas refugiadas en las cocinas de los centros de acogida. Además, se podría aprovechar este tiempo y espacio para fomentar valores nutricionales con la ayuda de un nutricionista.

También se debe considerar el principio bioético de autonomía cuando se piensa en los modelos de asistencia alimentaria que pueden llegar a utilizar los refugiados después de la estancia en un C.A.R. De los diferentes modelos mencionados, el que mayor autonomía fomenta son los bonos de compra para el supermercado y las becas comedor en el caso de los niños. Aun así, estos modelos presentan varios inconvenientes, como por ejemplo los costes y la posible elección desfavorable de alimentos. Justamente en este último punto se abre un amplio debate bioético, que tiene que ver con la siguiente pregunta: ¿conviene limitar la autonomía de las personas en ciertos aspectos si así resulta beneficiada su salud? En los Estados Unidos, por ejemplo, se ha propuesto restringir la adquisición de bebidas con alto valor energético a los beneficiarios de las tarjetas SNAP (tarjetas para comprar en el supermercado proporcionadas por el Gobierno estadounidense)³⁵. Esta cuestión, en general, es una cuestión que se puede extender a otras reglas y normas de la sociedad. En materias de alimentación y refugiados, la directriz más razonable parecería aquella justificada por el principio bioético de la justicia. Al hilo de la justicia y la equidad, se deberían aplicar los mismos principios a la población general y a las personas refugiadas. Por lo tanto, si se entregan bonos de compra para el supermercado, lo más ecuánime sería que las personas refugiadas pudiesen escoger con estos bonos los mismos alimentos que el resto de la población. Esto no excluye la posibilidad de que se impartan talleres de educación nutricional específicamente diseñados para las condiciones y necesidades de este colectivo.

La justicia también entra en juego en la acogida de refugiados en Cataluña, sobre todo desde un sentido amplio de la ética y siguiendo los planteamientos de Rawls respecto a la justicia social, que se centran en proporcionar igualdad, ayudando a los menos favorecidos ante las desigualdades sociales y económicas y orientando las leyes e instituciones públicas en su beneficio³⁷. Para cumplir con este principio sería razonable dedicar amplios esfuerzos desde múltiples sectores de la sociedad, especialmente a través de las instituciones públicas. Es un reto que las organizaciones sin ánimo de lucro denuncian que no se está cumpliendo. En 2017, por ejemplo, Oxfam Intermón presentó una denuncia contra el Gobierno español por incumplir su compromiso de acogida⁴⁰.

Por último, los principios de beneficencia y no maleficencia se ven innegablemente unidos a las labores que realizan las entidades voluntarias y las instituciones públicas, que logran influir positivamente en el bienestar de los refugiados a través de acciones relacionadas con la asistencia alimentaria y su salud en general. Los principios bioéticos deberían regir los aspectos nutricionales en la acogida de los refugiados, pues establecen una base deontológica que respeta a las personas y busca el mayor bien para ellas, por ejemplo, a través de la práctica profesional responsable de la nutrición.

3.3. Adaptación cultural y alimentación

Las organizaciones que trabajan con personas refugiadas participan activamente en su adaptación cultural, mediante talleres y actividades de intercambio con la población local, instancias que representan una muy buena oportunidad para ayudar a integrar a las personas refugiadas a través de la alimentación, estableciendo vínculos sociales y fomentando el intercambio cultural, incluyendo el aprendizaje de la lengua local. Asimismo, algunas organizaciones ofrecen la asistencia de voluntarios y asistentes sociales en tareas como el manejo del hogar y ayuda extra escolar para niños. Esta opción es útil, especialmente para las personas refugiadas que no están acostumbrados al estilo de vida occidental y sufren problemas de adaptación. La adaptación cultural también influye en el acceso a la alimentación, en algunas ocasiones debido a una incomprensión del sistema de compra. Por lo tanto, los programas de integración para personas refugiadas que incluyen la alimentación como eje de la adaptación cultural son una buena oportunidad para mejorar su integración.