1. Introdução

Em 2011, um paciente italiano recebeu um stents coronário. Cerca de 8 anos depois, em 2019, o paciente se dirigiu ao médico por apresentar queixas quanto à dificuldade respiratória progressiva, com sensação de "aperto no peito", perda de apetite e, consequentemente, 4kg. Em consulta hospitalar prévia, mediante exame de radiografia, constatou-se que o pulmão estava normal. Em busca de um especialista, Luz, médico responsável pelo caso, verificou que sua aparência era normal e não havia anormalidade. Sinais vitrais normais e não tinha palidez que sugerisse anemia. Os exames de pulmões, coração, abdômen e membros inferiores eram normais, bem como o eletrocardiograma (ECG) de repouso. Luz, ao apalpar o pescoço, percebeu uma massa na face lateral esquerda. Em exames subsequentes, confirma-se o diagnóstico: tumor que comprimia a traqueia. Conforme evidenciado pelo médico, trata-se de clássico exame clínico completo em que não seria possível com a telemedicina, pois a simples inspeção virtual não daria pistas e a história clínica poderia sugerir várias outras possibilidades, tais como doença cardíaca, pulmonar, descompensação diabética, uremia ou anemia (^{Luz, 2019, p. 100}).

A telemedicina define-se como exercício da medicina mediado por Tecnologias Digitais, de Informação e de Comunicação (TDIC's), para fins de assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões, gestão e promoção de saúde. Não resta dúvidas de que a novidade deva e possa ser empregada para promoção da saúde. Porém, sujeita-se também aos princípios ético-jurídicos do país em que são empregados (Cavet, 2019, p. 05).

Nessa seara, a ética se transfere para as funcionalidades das profissões como fundamentos diretores de vieses éticos e morais. O poder do ethos individual e social traduz-se como expressão de um conjunto de valores como dignidade, respeito, liberdade, individualidade, integridade, autonomia e solidariedade (^{Bilasová, 2012}), princípios estes já evidenciados pela Organização das Nações Unidas para a Educação, a Ciência e a Cultura (UNESCO) através da Declaração Universal sobre bioética e direitos humanos (2005) (^{Carlotto & Dinis, 2018}). No âmbito da bioética ocorre uma integração de princípios fundamentais, sendo suas vertentes relacionadas essencialmente à autonomia, beneficência e justiça, de modo a formar a base e o suporte para o exercício da medicina.

Com a ascensão da telemedicina no Brasil, consequência de um intenso processo de globalização e principalmente da crise nos sistemas de saúde devido a pandemia do COVID-19, houve uma modificação nas tradicionais relações médico-paciente, resultando em implicações ético-legais cujo debate é premente para maximizar os resultados e regularizar a aplicação da eSaúde.

A partir deste marco teórico, propõe-se como problema de pesquisa o seguinte questionamento: o normativo brasileiro é capaz de lidar com as questões éticas de maior incidência na telemedicina? Para responder ao problema proposto, objetiva-se na primeira seção apresentar argumentos que impedem a instrumentalização da telemedicina como ferramenta destinada ao utilitarismo. Como fundamento, propõe-se 6 parâmetros fundamentais para a respectiva prática. Tais parâmetros tem como fundamento a ética da autenticidade individual com fundamento no social.

Posteriormente, apresenta-se três desafios éticos aplicáveis e encontrados comummente na Telemedicina. Tais desafios são analisados sob a ótica da Resolução n. 2.314/2022 e sob a ótica dos parâmetros propostos. Como resultado, apresenta-se preceitos de aplicação e propostas para efetivação e ou afastamento da prática. Ao final, conclui-se que o normativo brasileiro desenvolve de forma aparentemente eficaz os principais desafios éticos e normativos da telemedicina, propondo uma regulamentação suficiente, até o momento, mas o que não significa dispensar atualizações. Para atingir os resultados e as conclusões expostas, adota-se o método de pesquisa integrada com a técnica de pesquisa bibliográfica.

2. Da instrumentalidade e utilitarismo à satisfação do paciente: parâmetros de aplicação da telemedicina

Ernest Quintana, 78 anos, viveu com uma doença pulmonar obstrutiva crônica, uma doença pulmonar progressiva que torna difícil a respiração. Ela inclui enfisema e bronquite crônica. Pela terceira vez em 15 dias, em 3 de março de 2019 ele foi internado em um hospital Kaiser Permanente em Fremont, Califórnia. Ao seu lado estava sua filha, Catherine Quintana, de 54 anos, e sua esposa, na qual era casado por quase 60 anos. Enquanto esperavam os resultados de uma tomografia computadorizada, Catherine e sua mãe decidiram que iriam rapidamente em casa para tomar banho. Neste tempo de ausência, sua neta, Annalisia Wilharm, de 33 anos, ficou ao seu lado da cama (^{Jacobs, 2019}; ^{Andone & Moshtaghian, 2019}).

Em um momento abrupto, uma máquina entrou em seu quarto e um médico apareceu através de um link de vídeo ao vivo. O prognóstico do profissional foi de que houve sérios danos aos pulmões do Sr. Quintana e, em suas palavras, "Infelizmente, não há nada que possamos tratar com muita eficácia". A Sra. Wilharm filmou em seu celular para mais tarde compartilhar detalhes da conversa com sua família ^{Jacobs, 2019}; ^{Andone & Moshtaghian, 2019}).

O médico sugeriu dar morfina ao Sr. Quintana, embora isso pudesse tornar a respiração ainda mais difícil. Quando surgiu a questão dos cuidados hospitalares, o médico compartilhou uma visão sombria: "Eu não sei se ele vai voltar para casa". Durante toda a conversa, o Sr. Quintana estava tendo problemas para ouvir o médico, vez que a máquina estava posicionada ao lado do ouvido surdo. Sua neta precisou repetir todas as informações passadas pelo médico. Dois dias depois, Ernest veio a falecer ^{Jacobs, 2019}; ^{Andone & Moshtaghian, 2019}). Surge-se o primeiro questionamento: caso um paciente esteja próximo da morte, será mais ético informá-lo prontamente usando telemedicina ou esperar um período indeterminado para uma consulta de cabeceira? (^{Humbyrd, 2019})

Eficiência prezada à compaixão (^{Humbyrd, 2019}). Surge-se o primeiro questionamento: caso um paciente esteja próximo da morte, será mais ético informá-lo prontamente usando telemedicina ou esperar um período indeterminado para uma consulta de cabeceira? (^{Humbyrd, 2019}). Para Humyrd, em algumas situações, a entrega de notícias duras e de fim de vida via telemedicina (seja através de um intérprete, após consultas entre pares, ou através do atendimento direto ao paciente) seja apropriada.

A vida social, com mínimo de confiança e solidariedade que existe, não pode assumir posturas que consistem em violência e enganos irrestritos. A característica fundamental da vida humana é evocada em seu caráter fundamentalmente dialógico (^{Taylor, 2011}, p. 42). Essa definição nos permite compreender a existência de comportamentos quer tramitam na legalidade ou ilegalidade e criar parâmetros que nos ajudam a explicar e justificar aparentes condutas e exceções a serem praticadas em sociedade.

Se analisada sob esse contexto, a telemedicina não pode surgir como um recurso ou padrão nos quais outros bens éticos são julgados de forma radical, mas em sua grande parte tornar o que antes era ideal mediante uma reflexão revisionista. Em outros termos, o bem viver nos padrões éticos e morais pode ser compreendido como aquele que, de algum modo, combina no maior grau possível todos os bens que buscamos (^{Taylor, 1992}, p. 94).

Dessa forma, a inovação não deve ser tratada como algo incomensurável ou mesmo como um fator cultural consequencial capaz de afastar princípios como autonomia, não-maleficência, beneficência e justiça (^{Beauchamp & Childress, 1994}) já então consagrados na bioética. O que há é uma necessidade de se ampliar a concepção segunda a qual toda avaliação é mera projeção de nossas reações subjetivas sobre um mundo neutro para romper com padrões tecnocráticos, burocráticos e essencialmente econômicos. Trata-se de uma experiência contrária ao preceito de uma sociedade moderna que nos empurra para um atomismo e instrumentalismo que tende a dificultar as determinações do próprio sujeito ferente às estimas econômicas. A sociedade tecnológica, nesses termos, se torna insustentável. Por essa razão que deve existir uma ética do bem-estar, tal como proposta por ^{Floridi (2014}), em que os impactos das tecnologias digitais devem servir para o bem do ser humano inserido em uma sociedade informacional. Frisa-se: existir e servir para.

O questionamento central então se torna "qual é o padrão de cuidado". O padrão de cuidado para qualquer encontro de telemedicina é o mesmo padrão de cuidado para o atendimento presencial atrelado àquela especialidade, profissão ou função. Um cardiologista, por exemplo, tem a responsabilidade ética, moral e prática para com o paciente de fornecer todos os componentes de um histórico e exame físico pertinentes à condição do paciente (^{Antoniotti, 2021}). Porém, não apenas.

O modelo coordenado de cuidado, estudado desde a década de 1960 (^{McDonald, et.al., 2007}) insere o paciente como membro da equipe capaz de decidir e assumir responsabilidades (^{Reynolds, 2009}; ^{Ito, 2020}), cuja principal função é a redução da fragmentação das práticas de cuidado e o melhoramento dos serviços médicos fornecidos.¹ Sob essa perspectiva, a American Telemedicine Association (ATA, 2020) desenvolveu 9 princípios e parâmetros básicos de aplicação da telemedicina.

Cada um desses padrões tem como finalidade seguir indicações da World Health Organization (^{WHO, 2016}) para desenvolver uma relação em que os médicos sejam instruídos como profissionais capazes de engajar o paciente no tratamento. Dessa forma, promove-se efetivamente uma participação por meios tradicionais ou mesmo de outras maneiras encontradas pelo responsável do tratamento. Essa conexão tende a ser intrínseca e diminuir a distância entre o ser detentor do conhecimento e o recebedor, não alimentando essas engrenagens e reconhecendo a importância do paciente em um ambiente cultural médico. Como resultado, torna-se possível obter resultados favoráveis e suportes eficientes sob a perspectiva intersubjetiva.

Algumas estratégias de nível funcional, interativo e crítico devem ser utilizadas para implementar efetivamente a prática da telemedicina como instrumento centrado no paciente. Funcional limitando-se aos aspectos de leitura e escrita do médico responsável pelo procedimento. Interage-se, também, mediante técnicas de comunicação e habilidades sociais em que permitem compreender o contexto intersubjetivo do paciente em análise. Por fim, deve-se reconhecer a necessidade de informar e tomar decisões em momentos críticos tendo como fundamento a saúde do paciente (^{Nutbeam & Kickbusch, 1998}).

Para ^{Ito (2020}), a telemedicina deve ser pautada, para além dos indicados, em uma relação de compliance, aderência e engajamento. A barreira existente no letramento digital não deve ser utilizada, a princípio, como fator impeditivo da implementação dessa técnica. As formas de comunicação baseadas em uma linguagem acessível devem ser necessariamente adotadas pelo médico com intuito de explicar e possibilitar o consentimento informado do paciente sem qualquer vício.²

Porém, outros questionamentos éticos e legais também podem afetar a telemedicina. Como inexistem fronteiras nas relações virtuais, a jurisdição estatal pode encontrar empecilhos em eventuais responsabilidades. A qualidade e o padrão de cuidados podem decair à medida que o médico não esteja presente, tal como no caso de Ernest³. O consentimento acima identificado pode não ser colhido da maneira adequada (^{Mars & Jack, 2010}).⁴ A coleta e o tratamento de dados podem ser realizados de forma irregulares e, consequentemente, afetar a segurança de seu titular.⁵ Prescrições médicas virtuais também podem ser um problema para apresentação quando da compra de medicamentos.

Perceba-se que todas essas questões advêm de uma sociedade tecnológica que impõe uma hegemonia profunda em sua razão de natureza instrumental. É ético negar a um paciente uma consulta de telemedicina com um especialista quando ele está virtualmente disponível? A falta de compreensão da tecnologia a ser utilizada pode invalidar o consentimento? É ético sujeitar o paciente ao atendimento por um médico local menos qualificado ou relativamente menos experiente (se comparado ao médico praticante de telemedicina)? Um paciente em um lugar remoto ou em áreas isoladas deve deslocar longas distâncias em condições adversas e a um custo significativo para si mesmo ou para o contribuinte, por causa de preocupações éticas? (^{Mars, 2020}).

Entende-se que a telemedicina deve atender aos seguintes parâmetros:

Verifica-se que para além dos princípios básicos da bioética tradicional, a telemedicina exige constante apoio e aperfeiçoamento das tecnologias utilizadas em sua prática. Dessa forma, padrões clínicos e técnicos devem ser constantemente desenvolvidos e aprimorados para permitir que o paciente usufrua do serviço com segurança e qualidade. Esses resultados somente podem ser obtidos mediante monitoramento constante do cenário objetivando identificar as necessidades e sanar as consequências e desafios advindos das práticas. Reconhece-se a sociedade deve evoluir e, dessa evolução, pode-se incentivar seu uso. Uso esse focado em uma relação intersocial e não apenas atomística e reduzida no individualismo ou mesmo no niilismo.

Diante o exposto, parte-se para um detalhamento ético sobre os questionamentos elencados utilizando como referencial teórico a recente Resolução n. 2314, de 05 de maio de 2022, publicada pelo Conselho Federal de Medicina Brasileiro.

3. Desafios éticos da telemedicina: preceitos de aplicação e propostas para efetivação e ou afastamento da prática

Em suma, analogicamente à medicina tradicional, o uso de plataformas digitais não mitiga ou isenta a incidência de responsabilidade. Conforme Kallás (2021), quando o médico assume um paciente atribui-se a ele uma função de garante. Em outros termos, existem disposições éticas e normativas que regulamentam o tratamento do paciente independentemente do meio utilizado e da forma adotada. Assim, seja uma consulta médica ou um tratamento de maior complexidade, existe a responsabilidade médica sob suas ações e condutas perante seu paciente. O fato de esse procurar aquele para tratar diagnóstico e tratar sua condição, ainda que seja por teleconsulta, não reduz a força do vínculo jurídico existente entre os contraentes. Portanto, o médico continua em sua posição de garante e passa a responder pelo resultado lesivo, na medida de sua culpabilidade (Kallás, 2021).

Neste sentido, ^{Kaplan (2020}), ^{Stovel et al. (2020}) e ^{Fields (2020}) apontam que os principais questionamentos são direcionados ao consentimento informado, à formação do médico para exercício da atividade de telemedicina, à falta de humanização no exercício profissional, ao letramento digital e acesso à rede mundial de computadores⁶.

A Resolução n. 2314, de 05 de maio de 2022, publicada pelo Conselho Federal de Medicina Brasileiro tende a abordar a maior parte das temáticas em seu bojo normativo. Para tanto, tentar-se-á identificar as formas e maneiras de articulação desses questionamentos no início, na execução e no término (pós) contratual.

4. Considerações finais

Em primeira análise, há de ser reconhecido que a adaptação da profissão médica por meio da utilização de meios digitais proporcionou otimizações nos setores da saúde, dando ênfase à redução de distâncias e aperfeiçoando o atendimento.

No entanto, apesar de apresentar benefícios expressivos, é necessário reconhecer a ausência de regulamentação do uso de tecnologias para finalidades médicas, fato que reflete em desafios éticos a serem enfrentados.

Primeiramente, considerando a lógica do contexto digital e das consultas, quando os exames físicos são necessários, mas obstados, opõe-se ao Código de Ética Médica, o qual possui em seu texto a exigência de realização de exames diretos e presenciais. Dessa forma, deve-se afastar a prática sob pena de violação dos princípios bioéticos da beneficência e não-maleficência. Noutra vertente, considerando que a telemedicina possui a especialidade de atender diversos espaços geográficos e deve atender o bem-estar do paciente, sua aplicação em situações e emergência se tornaria obrigatória, prezando excepcionalmente pela vida do paciente.

Em relação aos padrões éticos, morais e práticos, assume-se os mesmos aplicados à medicina tradicional. Contudo, propôs-se seis parâmetros aplicáveis especificamente à telemedicina. Deverá ela ser contra a fragmentação. Assim, o método de atendimento deve ser articulado e acompanhado. Deve-se realizar digressão histórica, objetivando assumir as limitações da prática e envolver o paciente exclusivamente no contato físico quando assim o for necessário. No mais, deve-se evitar o subjetivismo, poios a ciência médica, tal como toda ciência, deve prezar pela objetividade. Preza-se pela prudência. Assim, o diagnóstico e a avaliação médica devem ser prudentes do início ao fim. Toda conduta deve ser esclarecida e detalhada para que o paciente consiga compreender a informação transmitida. Em outros termos, não basta a compreensão sintática, mas também semântica. Dessa forma, o paciente deve externar sua vontade e exprimir seu aceite de forma clara e inequívoca sobre todo o procedimento da telemedicina.

No mais, alguns preceitos éticos foram desenvolvidos. O primeiro é assumir a telemedicina como ato complementar. Dessa forma, caso o paciente informe ao médico seu desejo de ser atendido via telemedicina, o médico não está obrigado a acatar o pleito, por força do art. 6°, §1° da Resolução em análise.

Como segundo preceito, assume-se o letramento informacional do paciente e do médico como indispensável à prática de telemedicina. O médico responsável pelo procedimento possui como responsabilidade prática a atenção ao contexto intersubjetivo que o paciente está inserido, como zelo por uma assistência justa e isonômica. Não se trata, conforme dito, de compreensão sintática, mas semântica de todo o contexto inserido.

Por fim, o terceiro preceito fundamenta-se na segurança informacional. O próprio normativo do CFM determina que o atendimento por telemedicina deve ser realizado e registrado em prontuário médico físico ou eletrônico do paciente. Neste último caso, em Sistema de Registro Eletrônico em Saúde. O dever de sigilo nas relações éticas mantém-se íntegro e sem quaisquer alterações. Deverá o responsável adotar medidas de cunho prático e de segurança eletrônica para evitar incidentes quanto aos dados sob sua guarda. Neste ponto, deve-se respeitar a Legislação de Proteção de Dados pessoais e, em caso de contratação de serviços terceirizados mediante tomadora de serviços, a responsabilidade será contratualmente compartilhada entre o médico e a contratada (art. 3°, §4°).

Ressalta-se o dever de sigilo aos prontuários eletrônicos e físicos. Esses devem ser mantidos seguros e inacessíveis em relação a terceiros não autorizados, possuindo o titular o direito de livre acesso conforme preceituado pela LGPD. Todas as informações inseridas devem ser objetivas e não codificadas tecnicamente, propiciando um fácil entendimento.

Diante o exposto, conclui-se que a normatização deficiente sobre telessáude ocasiona transtornos jurídicos e bioéticos, convergindo valores e princípios que pressupõem constância e integração na relação médico-paciente.