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Sanidad Militar

versión impresa ISSN 1887-8571

Sanid. Mil. vol.67 no.2 Madrid abr.-jun. 2011

 

ARTÍCULOS ORIGINALES

 

Análisis de la topografía lesional en la baja de combate. Experiencia de la Sanidad Militar española desplegada en Herat (Afganistán)

Analysis of the lesional topography in the combat casualty. The Spanish Medical Service experience in Herat (Afghanistan)

 

 

Navarro Suay R.1, Hernández-Abadía de Barbará A.2, Gutiérrez Ortega C.3, Bartolomé Cela E.4, Tamburri Bariain R.1, Gilsanz Rodríguez F.5

1Cap. Médico. Escuela Militar de Sanidad. Madrid. España.
2Cte. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Telemedicina. Madrid. España.
3Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Calidad y Medicina Preventiva. Madrid. España.
4Tcol. Médico. Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». Unidad de Cuidados Intensivos. Madrid. España.
5Universidad Autónoma de Madrid. Departamento de Cirugía. H.U. La Paz. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Madrid. España.

Dirección para correspondencia

 

 


RESUMEN

Introducción: La localización corporal de las lesiones por arma de fuego y por artefactos explosivos en el combatiente ha seguido un patrón diferente a lo largo de la historia. La distribución anatómica de dichas lesiones en los últimos conflictos ha demostrado que las áreas más afectadas son las extremidades, seguidas de la cabeza y el cuello. El objetivo del estudio es describir la experiencia de Médicos Militares españoles desplegados en el Hospital Militar Role 2 de Herat (Afganistán) sobre las regiones corporales lesionadas de las bajas de combate de 2005 a 2008.
Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo, transversal sobre todo el personal civil y militar, que hubiese recibido herida por arma de fuego o por artefacto explosivo en la Región Oeste de Afganistán y fuese atendido por el ROLE 2 español de Herat (Afganistán) durante los años 2005-2008.
Resultados: El número total de casos analizados fue de 256. El área topográfica más afectada en las bajas analizadas fue miembros inferiores (n=123, 48%), seguido de miembros superiores (n=99, 39%) y abdomen (n=56, 22%). El área anatómica donde los explosivos (n=85) y las armas de fuego (n=38) han producido más lesiones ha sido los miembros inferiores. Algo más de la mitad de las bajas atendidas (n=142, 55%) presentaron una única región afectada: 59 (23%).
Conclusiones: En nuestro estudio, las áreas anatómicas más afectadas tanto por explosivo como por arma de fuego han sido los miembros inferiores y miembros superiores. Este hecho coincide con los datos obtenidos en otras series.

Palabras clave: Anatomía, Arma de fuego, Explosivo, Afganistán, Sanidad Militar española.


SUMMARY

Introduction: Along the history the localization in the combatant's body of the wounds due to firearms and explosive artifacts has followed different patterns. The anatomical distribution of these injuries in the last conflicts has proven that the most affected areas are the limbs followed by the head and neck. The objective of this study is to describe the experience of the Spanish medical officers deployed in the military hospital in Herat (Afghanistan) about the body parts injured in combat casualties from 2005 to 2008.
Materials and Methods: A descriptive, transversal study was carried out including all civilian and military personnel wounded by explosive artifacts or firearms in the West Region of Afghanistan and taken care of in the Spanish Role 2 from 2005 to 2008.
Results: The total number of cases analyzed was 256. In the studied casualties the most affected area was the lower limbs (n=123; 48%), followed by the upper limbs (n=99; 39%) and abdomen (n=56; 22%). The anatomical area where explosives (n=85) and firearms (n=38) have caused more injuries is the lower limbs. A little more than half the casualties (n=142; 55%) presented only one affected area: 59 (23%).
Conclusions: In our study the lower and upper limbs have been the anatomical areas most affected by explosives as well as firearms. These data coincides with the results obtained in other series.

Key words: Anatomy, Firearm, Explosive, Afghanistan, Spanish Medical Service.


 

Introducción

La historia de la humanidad está tristemente marcada por gran cantidad de conflictos armados. Una consecuencia de este hecho, es que el cuidado al herido en los campos de batalla exista desde que el hombre ha comenzado a agredirse entre sí.

La localización corporal de las lesiones por arma de fuego y por artefactos explosivos en el combatiente ha seguido un patrón diferente a lo largo de los conflictos, ya que influyen aspectos muy dispares, como son el tipo de arma empleada, la protección conseguida, ambiente, la situación táctica1...

La distribución anatómica de las lesiones penetrantes en los heridos de las principales guerras del siglo XX ha demostrado que las áreas más afectadas son las extremidades, seguidas de la cabeza y el cuello. Asimismo, se ha observado cómo los artefactos explosivos y las armas de fuego, son los principales agentes lesionantes en los conflictos más recientes2.

El objetivo del estudio es describir la experiencia de Médicos Militares españoles desplegados en el Hospital Militar de Herat (Afganistán) sobre las regiones corporales lesionadas de las bajas de combate de 2005 a 2008.

 

Material y método

Se ha diseñado un estudio descriptivo, transversal, sobre todo el personal civil y militar, que hubiese recibido herida por arma de fuego o por artefacto explosivo en la Región Oeste de Afganistán y fuese atendido por el ROLE 2 español de Herat (Afganistán) durante los años 2005-2008, empleándose como criterio de inclusión todas aquellas personas que hubiesen sufrido una herida de arma de fuego o lesiones por artefacto explosivo tanto sobre el terreno como durante un vuelo. No se emplearon criterios de exclusión.

Las variables incluidas en el estudio fueron independientes (sociodemográficas y de control: sexo, edad, civil/militar, zona geográfica de procedencia, transporte sanitario) y dependientes (área anatómica -politómica: cabeza-cuello, tórax, abdomen, miembros superiores, miembros inferiores-).

Para la realización del estudio se revisaron 12.256 historias clínicas, y la recopilación de los datos se llevó a cabo mediante una ficha de recogida de datos realizada para este trabajo.

El método estadístico empleado fue el descriptivo. Para variables categóricas se emplearon sus frecuencias absolutas y relativas en tantos por ciento (%).

 

Resultados

Durante el periodo del estudio, se recopilaron un total de 256 bajas que habían sufrido lesiones diversas producidas durante enfrentamientos armados.

La mayoría de las bajas fueron varones (n=246, 96%), únicamente (n=10, 4%) eran mujeres. Casi la mitad de las bajas (n=101, 39%) tenían entre 25 y 29 años. El grupo con más bajas atendidas ha sido el ANA (Afghan National Army) (n=112, 44%). Las provincias desde donde se evacuaron más heridos han sido Farah, en el Sur (n=134, 53%) y Badghis, en el Norte (n=54, 21%). El medio de evacuación más empleado ha sido MEDEVAC (aeroevacuación medicalizada) (n=194, 76%).

El área topográfica más afectada en las bajas analizadas fue miembros inferiores (n=123, 48%), seguido de miembros superiores (n=99, 39%) y abdomen (n=56, 22%) (Figura 1).

Figura 1. Bajas por agente lesional y área anatómica lesionada
Figura 1. Bajas por agente lesional y área anatómica lesionada.

 

El área anatómica donde los explosivos (n=85) y las armas de fuego (n=38) han producido más lesiones ha sido los miembros inferiores.

En todas las divisiones anatómicas, el explosivo fue el agente causal de la mayor parte de las lesiones.

Las áreas topográficas en donde se han evidenciado una mayor diferencia proporcional entre las lesiones por explosivos y arma de fuego han sido cabeza y cuello.

Algo más de la mitad de las bajas atendidas (n=142, 55%) presentaron una única región afectada: 59 (23%) padecieron heridas en 2 regiones, mientras que 39 (15,5%) sufrieron lesiones en 3 áreas anatómicas (Figura 2).

Figura 2. Bajas desglosadas por número de áreas afectadas y agente lesional.
Figura 2. Bajas desglosadas por número de áreas afectadas y agente lesional.

 

La mayor parte de los heridos con dos o más áreas anatómicas dañadas recibieron los impactos de un explosivo.

 

Discusión

Desde tiempos muy remotos, el hombre se enfrentó con guerras y catástrofes que provocaron múltiples lesiones traumáticas. Esta situación generó el desafío de proporcionar a las víctimas tratamientos adecuados para su correcta recuperación. A este hecho se suma, que la responsabilidad médica durante los conflictos armados radica en estar preparados y adaptados al tipo de bajas que presumiblemente se tendrán que atender en este escenario. Por este motivo, desde nuestro punto de vista es interesante analizar las peculiaridades de las bajas de anteriores conflictos, para poder comprender de un modo más adecuado, las heridas que sufren los soldados durante las operaciones militares actuales y tomar las adecuadas medidas logístico-operativas y asistenciales para el futuro.

La primera referencia de esta necesidad nos la encontramos ya en el siglo VIII aC, concretamente en el Canto IX de la Iliada de Homero. Este autor considera que "un médico vale más que muchos soldados, ya que sabe arrancar flechas y aplicar medicinas calmantes a los heridos"3.

Además de valorar la necesidad del médico en el combate, Homero destaca la importancia de analizar las regiones lesionadas de los heridos durante la confrontación armada. De hecho, si analizamos La Iliada, podemos encontramos 159 lesiones traumáticas, de las cuales las localizaciones con mayor número de lesiones son la cabeza y cara, el tórax y el cuello4.

Cuatro siglos más tarde, aproximadamente 400 años a. C, Hipócrates en el Corpus Hipocraticum vuelve a valorar la presencia del médico durante el combate, al decir que "aquel que desee ser médico, debe alistarse al ejército y seguir sus pasos allá donde vaya. Es la forma de adquirir experiencia". Además añade que "conocer las lesiones que han dejado las armas que han penetrado en el cuerpo es una parte importantísima del arte de la cirugía. Solo aquel que es experto en estas lesiones puede intervenir de manera adecuada"5.

Si nos centramos en la distribución anatómica de las lesiones penetrantes en los heridos de los últimos conflictos armados en siglo XX, podemos observar que por lo general, las áreas más afectadas son los miembros, seguidas de la cabeza y el cuello6,7 (Tabla 1).

A continuación, detallaremos la afectación de las distintas regiones corporales en las bajas durante varios conflictos armados.

II Guerra Mundial (1939-1945).

En la Tabla 3 se muestra como dos tercios de las bajas norteamericanas durante este conflicto presentan lesiones en las extremidades8,9.

 

La distribución de lesiones en cabeza, cara y cuello prevista (primera columna de la Tabla 2) es considerablemente inferior a la del total de bajas terrestres (segunda columna de la Tabla 2)8,9. Este incremento puede ser debido a que por razones tácticas, el soldado expone su cabeza más que el resto del cuerpo. Por tanto, tras analizar esta Tabla, podemos afirmar que la distribución de heridas sigue un patrón paralelo a la superficie corporal (aparecen más heridas en una determinada área topográfica cuanto mayor es la superficie corporal de la misma), a excepción de la región cefálica, que está afectada el doble de lo previsto.

 

El motivo más probable por el que únicamente consiguen llegar vivos a instalaciones sanitarias el 15% de las bajas con lesiones cefálicas, puede ser debido a la alta letalidad de las heridas localizadas en esta región anatómica.

Guerra de Corea (1950-1953)

La distribución anatómica de las heridas producidas en la Guerra de Corea queda recogida como sigue: miembros 61%, tórax 16%, cabeza 12% y abdomen 11%10.

Guerra de Vietnam (1965-1970)

El estudio WDMET (Wound Data and Munitions Effectiveness Team)11 describe 8.000 bajas del Ejército y del Cuerpo de Marines norteamericano durante 18 meses desde 1967 hasta 1969. Concluye que del total de las bajas que fallecieron, dos terceras partes fueron por heridas en cabeza y en tórax, y que las heridas en tejidos blandos y en extremidades afectaron a tres quintas partes de los supervivientes. Sus resultados globales se muestran en la Tabla 3.

Guerra de las Malvinas (1982)

La distribución de bajas argentinas y británicas atendidas en una instalación sanitaria del Ejército británico queda reflejada a continuación: cabeza y cuello (n=36;14%), tórax (n=18;7%), abdomen y pelvis (n=30;11,5%), miembro superior (n=68;26,5%) y miembro inferior (n=106;41%)12.

Guerra de Bosnia-Hercegovina (1992-1995)

Según los estudios de Villanueva13 y Villalonga14, las regiones corporales dañadas de las bajas en este conflicto y atendidas por la Sanidad Militar española fueron predominantemente en extremidades (58% y 85% respectivamente).

Guerra del Golfo Pérsico (1990-91)

Numerosos artículos analizan el tipo de baja en este conflicto. Destacamos como muestra 3 de ellos. Spalding15 describió que el 76% de las bajas atendidas (prisioneros) en un Hospital Militar británico tuvieron las lesiones en las extremidades.

La experiencia recogida por Pholmann16 de los heridos tratados en un Hospital de Arabia Saudí, fue similar al caso anterior, encontrándose que el 76% de las bajas presentaban lesiones en las extremidades, siendo más prevalentes en las inferiores que las superiores.

Finalmente, Souka17 analizó 361 bajas tratadas en un Hospital de Kuwait. Se observó en la serie un mayor número de lesiones en tórax y en abdomen que en conflictos previos.

Guerra en Irak y Afganistán (2001-actualidad)

En la Tabla 4 se exponen artículos anglosajones que muestran el área anatómica más afectada de las bajas estudiadas durante los conflictos en Irak y Afganistán.

Tras este análisis pormenorizado, podemos afirmar que las lesiones en miembros son las más comúnmente vistas durante los conflictos militares, siendo los miembros inferiores más afectados que los superiores.

En nuestro estudio, las áreas anatómicas más afectadas tanto por explosivo como por arma de fuego han sido los miembros inferiores y miembros superiores. Este hecho coincide con los datos obtenidos en la mayoría de las series. El resultado puede deberse a que la superficie corporal en las extremidades es superior al resto de regiones del organismo y a la utilización por parte de algunas bajas, de dispositivos de protección sobre la cabeza, el tórax y el abdomen.

Las bajas analizadas por los autores muestran que en todas las divisiones anatómicas, la mayor parte de las lesiones fueron provocadas por el explosivo. Además, debido al mecanismo de acción de este artefacto, la mayor parte de los heridos con dos o más áreas anatómicas dañadas habían sufrido ataque con IED.

La mayoría de las bajas de nuestra serie presentaron una única región anatómica afectada.

En las extremidades, desde un punto de vista anatómico, las estructuras más afectadas por los proyectiles son los tejidos blandos, en segundo lugar el tejido óseo y por último los vasos sanguíneos y de los nervios35.

Las fracturas corticales pueden provocarse con proyectiles que mantengan una velocidad de 200 m/s. Un proyectil que choca contra el hueso, transfiere de forma máxima su energía cinética pudiendo desembocar en una gran lesión tisular. Además un proyectil de alta velocidad que provoca una cavidad temporal, puede causar un secuestro óseo e incluso una fractura indirecta, sospechada en trazos de fractura no desplazada y lineal (el 10% de las fracturas en la Guerra de Vietnam eran de este tipo)11. Según estudios experimentales en animales, un proyectil cuya trayectoria se localice a 1 cm del periostio de un hueso largo puede motivar una fractura indirecta36.

Comparados con los huesos, las arterias y las venas son mucho más elásticas y toleran mejor el fenómeno de cavitación. La tracción origina lesiones microscópicas como pérdidas de las células endoteliales, afectación de la membrana elástica interna y posibilidad de sangrado permanente37.

Al igual que los vasos sanguíneos, los nervios resisten considerablemente la tracción y empuje de la cavidad temporal. Así mismo se han demostrado lesiones histológicas en nervios periféricos secundarios a esta cavidad. Cirujanos militares han presenciado como pacientes tras sufrir una herida por arma de fuego sin evidencia de lesión macroscópica a nivel nervioso periférico y descartar motivo psicológico (stress de combate), muestran sintomatología de parestesias y paresias mantenidas en el tiempo35.

En el medio militar también debemos valorar las lesiones contusas provocadas por los mecanismos de desaceleración tras sufrir una explosión en un vehículo. Una serie soviética recogida durante el conflicto en Afganistán, indica que la distribución topográfica de las fracturas sufridas por los tripulantes soviéticos de vehículos blindados que sufrieron un ataque fue: miembro inferior 63%, miembro superior 20,1%, tórax y columna vertebral 13,5% y pelvis 2,8%38.

 

Conclusiones

En nuestro estudio, las áreas anatómicas más afectadas tanto por explosivo como por arma de fuego han sido los miembros inferiores y miembros superiores. Este hecho coincide con la conclusión obtenida en otras series.

En todas las divisiones anatómicas, el explosivo fue el agente causal de la mayor parte de las lesiones.

La mayoría de las bajas atendidas presentaron una única región anatómica afectada.

La mayor parte de los heridos con dos o más áreas anatómicas dañadas recibieron los impactos de un explosivo.

Es necesario por parte del Médico Militar el conocimiento de las características, manejo y tratamiento de las lesiones por arma de fuego y explosivos en las distintas regiones anatómicas..

 

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Dirección para correspondencia:
r_navarro_suay@yahoo.es

Recibido: 16 de febrero de 2010
Aceptado: 29 de junio de 2010

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