De los 634 sujetos estudiados, 338 (53,3%) no presentaba ningún FRCV y 296 (46,7%) presentaban al menos un FRCV.

El tabaco es el FRCV más frecuentemente encontrado y le siguen, en orden decreciente la HTA, la dislipemia, la obesidad y por último la diabetes.

La asociación más repetida es la de hipertensión con el hábito de fumar, que se encuentra en 40 casos (6,3% del total), seguida de dislipemia con HTA (n: 24; 3,8%).

Tasas y porcentajes de casos en tratamiento para FRCV y ECV.

Se aprecia un elevado cumplimiento del tratamiento de los afectados por FRCV, llegando a un 100% en la diabetes; un 96,4% para la hipertensión y un 95,5% para la dislipemia.

Asociaciones entre variables

Estudiando las posibles asociaciones entre no ser apto para los TGCF y los distintos FRCV, solamente la HTA tuvo un nivel de significación p<0,05.

Los sujetos con HTA muestran 3,8 veces mayor frecuencia de no aptitud (IC 95%: 1,6 a 8,9) que los que no padecen HTA (p=0,004).

No se encontraron asociaciones entre la aptitud con la Unidad de destino, el Empleo ni con la edad.

Discusión

Los resultados obtenidos en nuestro estudio muestran una población con un revelador buen estado físico y de salud CV en comparación con el resto de naciones que han publicado estudios similares al presente.

El perfil general del militar de la guarnición de Melilla, mayor de 40 años, es el de un individuo que practica deporte regularmente, al menos 5 días a la semana, en muchas ocasiones deporte competitivo. Predomina el normopeso, una baja tasa de FRCV y en su caso un buen nivel de adhesión al tratamiento farmacológico. Habitualmente se preocupa de estar informado en relación a los FRCV y prevención de ECV. Es normal la realización de revisiones periódicas y el mantenimiento de información por parte de su Médico de Familia o Especialista correspondiente. Por todo esto no es de extrañar que la mayoría de las alteraciones encontradas en los ECGs se debieran a alteraciones propias del "corazón de deportista"¹⁴.

La magnitud de estas alteraciones dio lugar a valoraciones sospechosas de patología y precisaron consultas con Cardiología.

El uso de la TM fue de gran importancia para ayudar a discernir entre las alteraciones patológicas y las variaciones de la normalidad debido a la actividad física continuada.

Alteraciones propias del corazón del deportista

El entrenamiento produce una serie de adaptaciones morfológicas y funcionales cardíacas que se manifiestan en cambios muy diversos en el ECG del deportista. Estos cambios no uniformes, difieren dependiendo del tipo de entrenamiento, deporte realizado y factores genéticos^15,16.

Los estudios de Boraita, et al.¹⁴ del Centro Nacional de Medicina del Deporte concluyen que los trastornos del ritmo y la frecuencia cardíaca son los hallazgos más comunes, y de estos la bradicardia sinusal es la más habitual. Con frecuencia encontramos trastornos inespecíficos de la conducción intraventricular; siendo, entre estos, el BIRD el de mayor prevalencia. Aunque el intervalo PR puede estar alargado, la aparición de bloqueos aurículo-ventriculares (BAV) de primer grado y de segundo grado tipo I depende de la susceptibilidad individual del deportista. Aunque un alto voltaje del QRS es el hallazgo más significativo en deportistas varones, su correlación con la existencia de hipertrofia ventricular izquierda es baja. En el segmento ST, el patrón de repolarización precoz es también muy frecuente y típico del deportista después del BIRD. En la muestra estudiada la prevalencia de ambos patrones coincide con Boraita, et al.¹⁴, siendo la bradicardia sinusal el tercer patrón más encontrado. Las arritmias son escasas y generalmente benignas. Ni el deporte es arritmógenico ni predispone a padecer arritmias ventriculares malignas.

Cada vez existen más situaciones que escapan del estándar de normalidad del ECG, tanto en sujetos sanos (asintomáticos, atletas, etc.) como en pacientes con cardiopatías diferentes de la isquémica (insuficiencia cardíaca congestiva avanzada, HTA, trastornos del ritmo, cardiopatías congénitas etc.). Debido a esto Arós, et al.¹⁷ valoraron la justificación de un documento de consenso en España, necesariamente multidisciplinario, con objeto de revisar en profundidad la metodología de las pruebas de esfuerzo convencionales en las diferentes poblaciones de sanos y cardiópatas, sin olvidar las realizadas con determinación de consumo de oxígeno.

Las numerosas variaciones de la normalidad encontradas en los ECGs de los deportistas con respecto al trazado estándar y la difícil discriminación entre patología y normalidad, hacen necesario completar los reconocimientos. Por otra parte, la existencia de patologías en personas presumiblemente sanas, requiere un estudio lo más completo posible para evitar los casos de muerte súbita durante el ejercicio.

Un importante número de individuos en nuestra muestra estudiada practican deporte con una intensidad de moderada a alta, incluyendo la práctica de deporte de competición, algunos de ellos se inscriben en el alto nivel y en ellos la actividad física alcanza cotas que hacen que su vigilancia y seguimiento médico deban ser especiales. El resto de individuos, salvo excepciones, practican deporte en su tiempo libre con un objetivo recreativo y para conservar su forma física.

En estudios sobre 32.652 deportistas amateurs se han encontrado cambios del ECG de hasta un 11,8%, considerándose un 4,8% reflejo de patología cardiológica¹⁸. En otro trabajo con 42.386 deportistas amateurs tuvieron que ser derivados a estudios complementarios cerca del 9%¹⁹. Se puede decir que de cada 100 deportistas amateurs a los que se les realiza un ECG en reposo encontramos 10 con anormalidades, de las cuales 5 son frecuentes, relacionadas con el ejercicio y sin riesgo CV, que no implicarían más estudios, y otros 5 con implicación de riesgo CV que precisarían pruebas complementarias¹⁸.

De los 634 ECGs valorados en nuestro estudio, más del 50% (50,9%) presentaban alguna variación del ECG con respecto al patrón normal, lo que da una idea del nivel de entrenamiento del contingente. A diferencia del mencionado estudio nosotros derivamos sólo el 6,9% de la muestra para valoración, algo más de la mitad que el referido¹⁸.

Cardiología del HCD consideró que el 2,7% de la muestra requerían pruebas complementarias. En el estudio contrastado fue del 5%¹⁸. Esta diferencia puede deberse a que los ECGs fueron previamente filtrados por los 2 especialistas en MI de la CLIMIMEL, entrenados en estas valoraciones y que incluyen el conocimiento y seguimiento del contingente desde al menos 8 años atrás, a la vez que mejora la eficacia y eficiencia de todo el proceso de prevención de eventos CV. Tras las pruebas complementarias solamente el 0,8% de la muestra presentó patología que aconsejó no realizar el TGCF. No se produjo ningún evento CV en los que realizaron el TGCF.

Nuestra labor preventiva se extiende más allá, incluyendo la valoración y detección de FRCV, su tratamiento y el seguimiento de los afectados para control de evolución, mantenimiento de la información e incentivación de hábitos saludables.

En la búsqueda bibliográfica realizada no hemos encontrado estudios tan ambiciosos como el presente. Tampoco se han hallado estudios de nuestras características que hayan empleado el recurso de la TM para garantizar, al máximo, el más correcto diagnóstico CV del contingente y la seguridad vital durante la realización del TGCF.

Muerte súbita durante la actividad deportiva

La MSD en los menores de 35 años se ha cifrado en 1/200.000/año, mientras que en los mayores de 35 años se estima que es de 1/18.000/año. La mayoría de las MSD son de origen CV^20,21.

Todos los estudios coinciden en observar que la primera causa, casi exclusiva, de MSD en mayores de 35 años, es la enfermedad ateromatosa coronaria. Sin embargo, en menores de 35 años la MSD es debida más frecuentemente a enfermedad cardíaca estructural no sospechada.

En un estudio de Vinsonneau, et al.²² de 2013 se plantea la asociación de la MSD con el patrón de repolarización precoz en una población de militares sanos, sin cardiopatía pero sujeta a una gran actividad física. En esta muestra con 644 varones se detectó una prevalencia del 12% de patrón de repolarización precoz mientras que nosotros detectamos una prevalencia muy superior (17,7%).

Ambos estudios coinciden en que la repolarización precoz es común en la población militar sana y que además realiza actividad física intensa. De la misma manera se insiste en la prevención de la MSD, en este tipo de población, mediante valoración por ECG sistemático y pruebas complementarias en casos seleccionados. Para nosotros requiere, por supuesto, la intervención de cardiólogos. La TM, en estos casos, es el mejor medio de obtener ese apoyo²².

Comparación de FRCV con estudios similares

Cuando comparamos nuestros resultados con estudios realizados con muestras de personal militar de características similares, nacionales o internacionales, encontramos diferencias llamativas en relación a la escasa incidencia de obesidad, HTA, dislipemia y hábito de fumar en la guarnición de Melilla.

Estudios de países orientales muestran una mayor tasa de obesidad asociada a dislipemia, donde los niveles de triglicéridos séricos alcanzan un protagonismo que no se aprecia en otros países o culturas²³.

Podemos explicar la baja tasa de dislipemia en la población española por la actividad física diaria y la incidencia de otras medidas de prevención en los componentes de la muestra, sobre todo de tipo informativa, continuada y con supervisión periódica²⁴.

La Encuesta Nacional de Salud en España del año 2013 recoge las variaciones de incidencia y prevalencia respecto de los FRCV en los últimos 12 años. Los resultados reflejan que Melilla presenta una significativa disminución de la prevalencia de fumadores y un significativo incremento en la actividad física comparado con el resto de las Comunidades Autónomas (CC.AA.)²⁵.

Respecto al tabaquismo la reducción fue significativamente mayor en hombres que en mujeres, y en ellos la reducción fue proporcional al nivel cultural. Igualmente llamativo fue el incremento de la actividad física en Melilla comparado con el resto de las CC.AA., también más acusado en varones y de mayor nivel cultural.

Los porcentajes de obesidad no sufrieron diferencias significativas en los últimos 10 años.

Melilla, además de Canarias, la Rioja y Baleares fueron las CC.AA. con menor porcentaje de ingesta de alcohol en cuantía de riesgo: menos de un 2%. No hubo diferencia entre sexos y la relación con el nivel cultural fue inversa.

Al comparar los estudios publicados en nuestra Revista de Sanidad Militar observamos también un descenso en las tasas de FRCV según transcurre el paso de los años. Es muy probable que las continuas campañas de información sobre la población en general hayan incidido en esos resultados^26-28. Sin embargo los datos de 1984 discrepan con lo mencionado debido a que los criterios diagnósticos en la HTA y dislipemia han ido cambiando también con el paso de los años²⁸ Tabla 6.

Intervención sobre los factores de riesgo vascular

Diversos estudios demuestran que la intervención sobre los FRCV detiene e incluso revierte el daño vascular. La vigilancia mediante controles anuales desde el inicio de la vida laboral en el Ejército es importante para la detección de FRCV no conocidos. Un diagnóstico precoz y la implementación de programas de promoción de la salud reducirán los costes de atención sanitaria, mejorará el bienestar de las familias y la operatividad de los militares^29,30.

La realización de actividad física de forma regular y correctamente programada está inversamente correlacionada con todos los FRCV tradicionales en los hombres de mediana edad³¹. Es fundamental promover su práctica como apoyo a estilos de vida saludables en la comunidad y en particular en la población militar, incluyendo su entorno familiar, incluso entre una población joven y sana, por lo general activa, remarcando su importancia como factor eminentemente preventivo³². Las campañas educativas deben iniciarse desde la enseñanza primaria con el fin de que el niño aprenda a tomar conciencia del exceso de peso y sus consecuencias, reconocerlo si fuera el caso y tomar las medidas adecuadas. Por otra parte sabemos que la obesidad infantil duplica la mortalidad de éstos en la edad adulta. La implicación de los padres y resto del entorno familiar es imprescindible, de lo contrario el niño podría no llegar a discernir entre normalidad y sobrepeso^33-35.

Nuestra muestra disfruta del beneficio que le proporciona un sedentarismo prácticamente nulo, debido a que el contingente realiza actividad física todos los días de lunes a viernes durante una hora, lo que suma un total de 300 minutos semanales, en cumplimiento del Plan Anual de Preparación de la COMGEMEL; a los que hay que añadir la intensa Instrucción de Combate que se lleva a cabo en todas las Unidades, con las excepciones propias de las limitaciones físicas conocidas y revisadas por los Servicios Sanitarios.

Hay acuerdo en que la mayoría del efecto beneficioso sobre la salud en la población adulta se obtiene con la práctica regular de al menos 150 minutos a la semana de actividad física aeróbica de intensidad moderada³⁶.

El hábito de fumar es un FRCV independiente y ensombrece exponencialmente el riesgo CV a medida que se asocia a otros FRCV³⁷.

La tendencia en la última década es la reducción del porcentaje de fumadores en España. En el varón, en el último año, ha llegado al 20,9%. En nuestro estudio ese porcentaje ha sido de 28,4% lo que contrasta con otros estudios en los que se observa un mayor índice de este hábito entre los militares comparados con la población civil³⁸.

Los estudios realizados en los EE.UU. ponen de manifiesto una incidencia similar de FRCV entre la población civil y la militar de forma global aunque entre los soldados la incidencia de diabetes, intolerancia a la glucosa o la glucosa basal alta es significativamente inferior que en la población civil de similar edad³⁹. La mayor preocupación es que, en cualquier caso, está aumentando la incidencia de diabetes en individuos cada vez más jóvenes, que son los que presumiblemente deben estar en las mejores condiciones físicas. De forma paralela está aumentando la incidencia de diabetes con el paso de los años en hombres y mujeres militares. Esto tiene implicaciones importantes para la prevención de la diabetes en los dos grupos, militares y la población civil^40,41.

Después del tabaquismo la HTA presentó la tasa más elevada en nuestro estudio con un total de 112 afectados (17,7% de la muestra).

La combinación HTA y diabetes requiere una especial vigilancia y ajuste a la baja, aconsejándose un seguimiento más estrecho de ambos FRCV y una concienciación del paciente para su mejor control. El porcentaje de diabéticos con hipertensión encontrados en nuestro estudio fue del 40,9%, notablemente inferior en comparación con otros estudios, en militares, que llegan hasta el 57%. En estos casos el control de los FRCV se dificulta si se añade la presencia de obesidad o con una larga evolución de la diabetes y la HTA⁴².

La obesidad se ha convertido en una de las enfermedades metabólicas más frecuente como consecuencia de las condiciones y estilo de vida que han dado lugar a un balance energético positivo.

Sin embargo nosotros hemos obtenido una tasa de obesidad (IMC > 30) significativamente baja (4,3%) comparado con el resto de estudios publicados, excepto, curiosamente con el obtenido en soldados portugueses (2,3%) si bien este estudio data de 1999, la población es sensiblemente inferior (98 varones) y de menor edad (18-36 años)⁴³.

Tanto en EE.UU. como en México, China, Suecia y Australia se mantiene una preocupación prioritaria por los costes económicos del sistema sanitario. Coste que incluyen tanto la atención médica relacionada con la obesidad como las bajas por enfermedad y la productividad laboral, pues están creando potenciales efectos a largo plazo sobre la competitividad económica y poniendo en peligro la propia seguridad nacional^44-46.

Vistas las consecuencias se está planteando valorar la obesidad a la hora de realizar los contratos laborales y el mantenimiento de los mismos para el personal de las FF.AA. de esos países. Se pretende fomentar estudios sobre la salud futura de personal obeso reclutado en las FF.AA. y las consecuencias posteriores para los servicios de salud, costes para la organización y preparación militar, así como la capacidad de una persona obesa para ser un miembro activo y competente para el trabajo de las FF.AA⁴⁷.

Es muy frecuente encontrar distintos FRCV en un mismo paciente, situación que empeora significativamente el riesgo de ECV. La asociación de diabetes e HTA es la más frecuentemente encontrada en diversos estudios, en nuestro caso de los 22 diabéticos 9 eran hipertensos (algo menos de la mitad).

La obesidad, la diabetes, la dislipemia y la HTA suelen ir de la mano y constituyen el conocido "síndrome metabólico"^48,49, que provoca una cadena de acontecimientos caracterizada por la presencia de esteatosis hepática (FRCV independiente), la resistencia a la insulina, hiperinsulinismo, dislipemia, diabetes e HTA que potencian proporcionalmente el riesgo vascular de los afectados⁵⁰.

Con este síndrome metabólico el sedentarismo y el tabaquismo suelen ser también compañeros de viaje (observación personal). En estudios similares al nuestro el incremento de la edad, un rango militar inferior y el sexo masculino empeora dramáticamente el pronóstico^51,52. Nosotros no hemos encontrado diferencias significativas con respecto a esas variables.

Por tanto hay que plantearse que la actuación preventiva y terapéutica no se centre en un solo FRCV sino en todos al mismo tiempo. Conseguir un hábito en la práctica de actividad física regular, o aumentar sus niveles, y promover hábitos de alimentación saludable reducirán sustancialmente las ECVs^53,54.

Valoración de la eficiencia y eficacia de la telemedicina

Los numerosos hallazgos ECGs diferentes al patrón estándar de normalidad, hicieron necesario un asesoramiento especializado por cardiología para la valoración y filtrado de peticiones de pruebas complementarias.

La posibilidad de contar con la herramienta de la TM nos animó a coordinar la cooperación. Dicha colaboración se ha realizado con la total satisfacción de todas las partes involucradas en este complejo proceso, tanto por la agilidad, la compenetración, las seguridad y garantía de los procedimientos y resultados.

La participación del Servicio de Cardiología del HCD nos ha hecho ver la importancia de una correcta formación en Medicina Deportiva para la adecuada valoración de los ECGs y de la prevención de patología derivada del deporte.

Mejora en las medidas de prevención

Las diferencias tan reveladoras observadas entre nuestro estudio y aquellos realizados en poblaciones militares de similares características de diferentes países; incluso de otras poblaciones militares dentro del territorio nacional español, podrían explicarse por las características peculiares de la guarnición de Melilla. Su singular historia durante los últimos 516 años perteneciendo ininterrumpidamente a la Corona de España, caracterizados por haber sido continuamente hostilizada, la impregnan de un especial espíritu de superación en sus cometidos, lo que le hacen asumir con naturalidad los medios recomendados, sanitarios en este caso, para el mejor cumplimiento de sus misiones (observación personal).

De todo ello resulta una elevada preparación física y, salvo en Ceuta, no sería fácil encontrar características similares en una muestra como la que tratamos; que aunque heterogénea por su diversidad de Unidades, no presenta diferencias significativas en su preparación física y estado de salud CV. Es muy probable que las otras muestras comparadas no tuviesen un carácter tan marcado como la idiosincrasia que se aprecia en la nuestra.

Sus cuidados sanitarios, deben por tanto estar a la altura de la importancia de sus cometidos y de su nivel de preparación.

No hay que olvidar que muchos de los integrantes de las FF.AA. poseen unas condiciones físicas comparable a deportistas de élite. Ambos grupos tienen finalidades diferente y, sin ninguna duda los del primer grupo no deberían ser peor atendidos que los del segundo.

Si la preparación física y el estado de salud, de cada uno de los componentes de las FF.AA., son elementos esenciales para alcanzar el más alto nivel en el cometido de las misiones de las distintas Unidades; si las ECV son la primera causa de morbilidad y mortalidad de sus integrantes; es lícito ambicionar las mejores medidas de protección para ellos.

Es lógico, por tanto, coherente y muy conveniente actuar sobre las medidas de prevención de los cada vez más numerosos FRCV conocidos.

Conocer a los afectados por FRCV y sus características; mantenerlos informados, actualizados y en seguimiento; introducir las medidas terapéuticas pertinentes; conseguir una adecuada comprensión, implicación y adhesión a las medidas preventivas y terapéuticas; y añadir, finalmente, una correcta gestión, coordinación y supervisión de todo el conjunto, constituye el complemento perfecto a la prevención primaria y secundaria.

Hay que incidir especialmente en la población más sensible, entendiendo como tal la que año tras año mantiene FRCV y ECV, especialmente la asociada a obesidad, factor que se va incrementando cada año.

No podemos ni debemos obviar la práctica de la medicina preventiva y terapéutica para la mejor atención a los individuos que son nuestra razón de ser.

En cualquier caso siempre es conveniente acudir a los consejos que la experiencia del ser humano ha acumulado a lo largo de los siglos: "es de relevante importancia la búsqueda de un sano equilibrio entre el desarrollo del cuerpo y de la mente, destacando, en lo que a los ejercicios corporales se refiere, la importancia de la moderación: cada edad, sexo y complexión física tienen sus ejercicios apropiados, que deben realizarse evitando siempre el exceso". Aristóteles⁵⁵.

Conclusiones

A la vista de los resultados de este estudio se puede concluir que:

El militar de la guarnición de Melilla mantiene un elevado nivel de actividad física y goza de una buena salud cardiovascular comparado con los datos obtenidos en el resto de España y otros países del mundo.

El factor de riesgo cardiovascular prevalente en esta población es el hábito de fumar, seguido de la hipertensión arterial.

La significativa asociación entre la HTA y la no aptitud para el Test General de Condición Física hace imprescindible mantener las campañas de prevención global de riesgo cardiovascular.

La telemedicina se ha mostrado en este estudio como una herramienta cómoda, eficiente, eficaz y fiable para la toma de decisiones en la valoración cardiológica.

A la vista de los hallazgos de este estudio, los conocimientos en Medicina Deportiva de los médicos militares y los procedimientos de valoración del estado cardiovascular del contingente deben estar en concordancia con el nivel de actividad física del personal militar.

Agradecimientos

Quiero expresar mi gratitud al Coronel Director de la Clínica Militar de Melilla, don Luis Miguel Pérez Calvo, por su apoyo, estímulo y consejos. Agradezco también a doña María Luisa Rodríguez Ramírez, a don Francisco J. Alonso Cid y a don Francisco Cano Arjona su colaboración en las tareas administrativas, recogida de datos, obtención de documentación y asesoramiento informático.

Bibliografia

1. Real Decreto 96/2009, de 6 de febrero, por el que se aprueban las Reales Ordenanzas para las FF.AA. Boletín Oficial del Estado. 7 de febrero de 2009.         [ Links ]

2. Global Health Observatory. Noncommunicable diseases and mental health. Chapter 1; Burden: mortality, morbidity and risk factors. World Health StatisticsM 2013. Available from: www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2013/en/.         [ Links ]

3. Cerrato E., Boix R., Medrano M.J., Ramírez M. Incidencia y prevalencia de cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular en España revisión sistemática. Revista española de salud pública. ISSN-e 1135-5727;80(1): 5-15. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=1433905.         [ Links ]

4. Sayago-Silva I, García-López F, Segovia-Cubero J. Epidemiology of heart failure in Spain over the last 20 years. Rev Esp Cardiol. 2013 Aug;66(8):649-56.         [ Links ]

5. Banegas JR, Villar F, Graciani A, Rodríguez-Artalejo F. Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006; Vol. 6(G).:3-12.         [ Links ]

6. Pancorbo AE, Pancorbo EL. Actividad física en la prevención y tratamiento de la enfermedad cardiometabólica. La dosis de ejercicio cardiosaludable. Plan integral para la actividad física y el deporte. Consejo Superior de Deportes. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Gobierno de España. ^©Internacional Marketing & Communication, S.A. 2011.         [ Links ]

7. Prokop L. Sport medical examination of bicyclists. Med Klin 1968;16(63):278.         [ Links ]

8. Manonelles P. Reconocimientos médicos para la aptitud deportiva: ¿qué es lo que tiene que decir el especialista en medicina de la educación física y del deporte? Arch. Med. Dep. 2009; 134: 418-20.         [ Links ]

9. Instrucción técnica 03/2012 de 7 de junio de 2012 de la Inspección General de Sanidad de la Defensa, sobre reconocimientos médicos para la realización de las pruebas físicas en el personal militar del Ministerio de Defensa.         [ Links ]

10. Robergs R, Landwehr R. The surprising history of the "HRmax=220-age" equation. JEPonline. Vol. 5 Num. 2 May 2002. Disponible en: www.asep.org/asep/asep/Robergs.doc.         [ Links ]

11. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de datos. Boletín Oficial del Estado, n^o 298, (14-12-1999).         [ Links ]

12. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Boletín Oficial del Estado, n^o 274, (15-11-2002). p. 40126-32.         [ Links ]

13. Normas para adaptaciones orgánicas de las Relaciones de Puestos Militares de la Clínica Militar de Melilla. Instrucción Comunicada núm. 48/2010 de 29 de julio de la Subsecretaría de Defensa. BOD núm. 175 de 7 de septiembre de 2010.         [ Links ]

14. Boraita A, Serratosa L. El corazón del deportista: hallazgos electrocardiográficos más frecuentes. Centro Nacional de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deportes. Madrid. Rev Esp Cardiol. 1998; 51 (5): 356-68.         [ Links ]

15. Chiacchio M. Electrocardiografía básica del deportista. 13 de febrero de 2009. Disponible en: www.medicodeldeporte.es.         [ Links ]

16. Maron BJ, Pellicia A. The heart of trained athletes: cardiac remodeling and the risk of sports, including sudden death. Circulation 2006, Oct 10; 114(15): 1633-34.         [ Links ]

17. Arós F, Boraita A, Alegría E, Alonso AM, Bardají A, Lamiel R et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en pruebas de esfuerzo. Rev Esp Cardiol. 2000;53(8):1063-94.         [ Links ]

18. Corrado D, Basso C, Pavei A, Michieli P, Schiavon M, Thiene G.. Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Acreenin Program. JAMA. 2006; 296: 1593-1601.         [ Links ]

19. Pellicia A, Culasso F, Di Paolo FM, Accetura D, Cantore R, Castagna W, et al. Prevalence of abnormal electrocardiograms in a large, unselected population undergoing pre-participation cardiovascular screening. Eur Heart J. 2007 Aug;28(16):2006-10.         [ Links ]

20. MacAuley D. Does preseason screening for cardiac disease really work?: the british perspective. Med Sci Sports Exerc 1998; 30: S345-50.         [ Links ]

21. Sanjay Sharma, N.A. Mark Estes III, Victoria L. Vetter, Domenico Corrado. Cardiac Screening before Participation in Sports. N Eng J Med. 2013; 369(21): 2049-53.         [ Links ]

22. Vinsonneau U, Pinon B, Paleiron N, Rohel G, Piquemal M, Desideri-Vaillant C, et al. Prevalence of early repolarization patterns in a French military population at low cardiovascular risk: implications for preventive medicine. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2013 Sep;18(5):436-40. Source: Department of Cardiology, Clermont Tonnerre Hospital of Military Training, 29240, Brest, France.         [ Links ]

23. Sai XY, He Y, Men K, Wang B, Huang JY, Shi QL, et al. All-cause mortality and risk factors in a cohort of retired military male veterans, Xi'an, China: an 18-year follow up study. BMC Public Health. 2007 Oct 12;7:290. Source: Department of Epidemiology, College of Military Services and Statistics, Fourth Military Medical University, Xi'an, China. saixiaoyong@163.com.         [ Links ]

24. Fernández J, Rubies J. Cambios favorables en las lipoproteínas de alta densidad y sus subfracciones inducidas por el ejercicio físico habitual en varones jóvenes. Med. Mil. (Esp) 1990, 46: 5-12.         [ Links ]

25. Gutiérrez-Fisac JL, Suárez M, Neira M, Regidor E. Tendencia de los principales factores de riesgo de enfermedades crónicas. España, 2001-2011/12. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2013.         [ Links ]

26. Sotos F, Fernández J, Niveles de colesterol y su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular en militares profesionales de la Armada. Med. Mil. (Esp) 1994; 50 (3):240-3.         [ Links ]

27. Granell J, Sánchez Montesinos JC, Granell Navarro J. Ensayo de un estudio longitudinal sobre factores de riesgo cardiovascular. Med. Mil. (Esp) 1992; 48 (4):310-14.         [ Links ]

28. Domingo A, Moles G, Mejías J, Conesa E. Evaluación de un examen colectivo de salud a una población de las FAS. Med. Mil. (Esp) 1984 Vol. 40 (3): 291-3.         [ Links ]

29. Marshall D, Elaine W, Vernalis M. The effect of a one-year lifestyle intervention program on carotid intima media thickness. Mil Med. 2011 Jul;176(7):798-804.         [ Links ]

30. Flynn D, Johnson JD, Bailey CJ, Perry JT, Andersen CA, Meyer JG, et al. Cardiovascular risk factor screening and follow-up in a military population aged 40 years and older. US Army Med Dep J. 2009 Oct-Dec:67-71. Source: Dept of Family Medicine, Madigan Army Medical Center, Tacoma, Washington, USA.         [ Links ]

31. Sakuta H, Suzuki T. Physical activity and selected cardiovascular risk factors in middle-aged male personnel of self-defense forces. Ind Health. 2006 Jan;44(1):184-9. Source: Department of Internal Medicine, Self-Defense Forces Central Hospital, Ikejiri 1-2-24, Setagaya-ku, Tokyo 154-8532, Japan.         [ Links ]

32. Naghii MR, Almadadi M, Zarchi AA. Regular physical activity as a basic component of lifestyle modification reduces major cardiovascular risk factors among male armored force personnel of Shabestar army installation in Iran. Work. 2011;40(2):217-27. doi: 10.3233/WOR-2011-1222. Source: Sport Physiology Research Center and Department of Nutrition Health School, Baqiyatallah (a.s.), University of Medical Sciences, Tehran, Iran. naghiimr@yahoo.com.         [ Links ]

33. Sammito S. Obesity intervention during a work health promotion: the Obesity Intervention Program of the German military forces. J Occup Environ Med. 2013 Jul;55(7):728-31. Source: German Joint Medical Service. Headquarters, Section Military Medical Research, Koblenz, Germany. drsammito@web.de.         [ Links ]

34. Kyröläinen H, Häkkinen K, Kautiainen H, Santtila M, Pihlainen K, Häkkinen A. Physical fitness, BMI and sickness absence in male military personnel. Occup Med (Lond). 2008 Jun;58(4):251-6. Source: Department of Biology of Physical Activity, University of Jyväskylä, Jyväskylä, Finland. heikki.kyrolainen@sport.jyu.fi.         [ Links ]

35. Zimmermann E, Holst C, Sørensen TI. Lifelong doubling of mortality in men entering adult life as obese. Int J Obes (Lond). 2011 Sep;35(9):1193-9. Source: Institute of Preventive Medicine, Copenhagen University Hospital, Copenhagen, Denmark. ez@ipm.regionh.dk.         [ Links ]

36. Organizacion Mundial de la Salud. Recomendaciones mundiales sobre actividad física para la salud. OMS, Ginebra, 2010.         [ Links ]

37. Rodríguez JM, Mora R, Acosta E, Menéndez JR. Repercusión negativa del tabaquismo en la evolución clínica de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica. (versión On-line ISSN 1561-3046). 2004 Jun (citado 2014 Feb 01); Rev Cub Med Mil 33(2): Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S0138-65572004000200004 & script=sci_arttext.         [ Links ]

38. Croft AM, Geary KG, Irvine D, Brutus EC. Developing evidence based clinical guidelines for military use: case study of smoking cessation guidelines. JR Army Med Corps. 2002 Jun;148(2):118-21. Source: Surgeon General´s Department, Ministry of Defence, London, WC2H 8LD. AshleyCroft@compuserve.com.         [ Links ]

39. Chapin BL, Medina S, Le D, Bussell N, Bussell K. Prevalence of undiagnosed diabetes and abnormalities of carbohydrate metabolism in a U.S. Army population. Diabetes Care. 1999 Mar;22(3):426-9. Source: Department of Internal Medicine, Texas Tech University School of Medicine at El Paso, USA. bchapin@fcgnetworks.net.         [ Links ]

40. Paris RM, Bedno SA, Krauss MR, Keep LW, Rubertone MV. Weighing in on type 2 diabetes in the military: characteristics of U.S. military personnel at entry who develop type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001 Nov;24(11):1894-8. Source: Walter Reed Army Institute of Research, Silver Spring, Maryland 20910-5100, USA. robert.paris@amedd.army.mil.         [ Links ]

41. Chao SY, Zarzabal LA, Walker SM, Herzog CM, Eilerman PA, Luce BK, et al. Estimating diabetes prevalence in the Military Health System Population from 2006 to 2010 Military Health System. Mil Med 2013 septembre; 178 (9):986-93. Source: Health Informatics Division, United States Agency for Air Force Medical Support, 3515 S General McMullen Suite 200, San Antonio, TX 78226, USA.         [ Links ]

42. Al-Shehri AM. Blood pressure control among type 2 diabetics. Saudi Med J. 2008 May;29(5):718-22.         [ Links ]

43. Nobre EL, Jorge Z, Macedo A, Castro JJ. Secular trends of weight in Portugal at the end of the 20th century. (Article in Portuguese). Acta Med Port. 2004 May-Jun;17(3):205-9. Epub 2004 Jun 30. Source: Serviço de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo, Hospital Militar Principal, Lisboa.         [ Links ]

44. Dall TM, Zhang Y, Chen YJ, Wagner RC, Hogan PF, Fagan NK, et al. Cost associated with being overweight and with obesity, high alcohol consumption, and tobacco use within the military health system´s TRICARE prime-enrolled population. Am J Health Promot. 2007 Nov-Dec, 22 (2): 120-39. Source: Lewin Group, 3130 Fairview Park Drive, Suite 800, Falls Church, VA 22042, EE.UU. tim.dall@lewin.com.         [ Links ]

45. Smith TJ, Marriott BP, Dotson L, Bathalon GP, Funderburk L, White A, et al. Overweight and obesity in military personnel: sociodemographic predictors. Obesity (Silver Spring). 2012 Jul;20(7):1534-8. Source: Military Nutrition Division, US Army Research Institute of Environmental Medicine, Natick, MA, USA. tracey.j.smith@us.army.mil.         [ Links ]

46. Neovius K, Neovius M, Kark M, Rasmussen F. Association between obesity status and sick-leave in Swedish men: nationwide cohort study. Eur J Public Health. 2012 Feb;22(1):112-6. Source: Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. kristian.neovius@ki.se.         [ Links ]

47. McLaughlin R, Wittert G. The obesity epidemic: implications for recruitment and retention of defence force personnel. Obes Rev. 2009 Nov;10(6):693-9. Source: Centre for Military and Veterans' Health, University of Queensland, Brisbane, Qld, Australia. ruth.mclaughlin@uq.edu.au.         [ Links ]

48. Reaven GM. Banting lecture 1988: role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988;37(12):1595-160.         [ Links ]

49. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part I: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consulationb. Diabetes Med 1998;15:539-553.         [ Links ]

50. Requena P JM, Quílez G SC. Ponencia: síndrome metabólico, definición y nomenclatura; aspectos generales. En: I jornadas cardiovasculares de Melilla. 28-29 mayo 2009: abordaje global del paciente con patología vascular. Hospital Comarcal de Melilla. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Ciudad Autónoma de Melilla.         [ Links ]

51. Sundin J, Fear NT, Wessely S, Rona RJ. Obesity in the UK Armed Forces: risk factors. Mil Med. 2011 May;176(5):507-12. Source: Academic Centre for Defence Mental Health, Department of Psychological Medicine, Institute of Psychiatry, King´s College London, Weston Education Centre, 10 Cutcombe Road, London SE5 9RJ, UK.         [ Links ]

52. Sakuta H Suzuki T. Rank in Self-Defense Forces and risk factors for atherosclerotic disease. Mil Med. 2005 Oct; 170 (10):820-3. Source: Department of Internal Medicine, Self-Defense Forces Central Hospital, Ikejiri 1-2-24, Setagaya-ku, Tokyo 154-8532, Japan.         [ Links ]

53. Bordier L, Baigts F, Mayaudon H, Dupuy O, Le Berre JP, Garcia C, Bauduceau B; EPIMIL. Recommendations of the French National Health Authority for management of high blood pressure in clinical practice (Article in French). Arch Mal Coeur Vaiss. 2007 Aug;100(8):605-8. Source: Service d´endocrinologie, Hôpital Bégin, Saint Mandé. lbordier@club-internet.fr.         [ Links ]

54. Marshall DA, Walizer EM, Vernalis MN. Achievement of hearth health characteristics through participation in an intensive lifestyle change program (Coronary Artey Disease Reversal Study). J Cardiopulm Rehabil Prev 2009 Mar-Apr;29(2):84-94. Source: Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine, Rockville, Maryland, USA.         [ Links ]

55. Aristóteles (384 a.C.-322 a.C.) Grecia. Política, libro V, capítulo III: de la gimnástica como elemento de la educación. Disponible en: http://www.laeditorialvirtual.com.ar/pages/Aristoteles_LaPolitica/Aristoteles_LaPolitica_005.htm#C3.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
cquilezg@hotmail.com

Recibido: 27 de junio de 2014
Aceptado: 27 de junio de 2014