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INTRODUCCIÓN
La enfermería en España como profesión ha sufrido transformaciones en el último siglo. Desde la creación del primer plan de estudios oficial en 1915 a instancia de la congregación de las Siervas de María Ministras de los Enfermos1, cuya función principal era acompañar, pasando por los avances tecnológicos y el desarrollo de las residencias sanitarias en 1953, que hicieron necesaria la creación de un personal más técnico, con una orientación biomédica y rol de dependencia, el Ayudante Técnico Sanitario (ATS)2, hasta el acceso a la universidad.
Este avance formativo se lleva a cabo en 1977 por imperativa europea3. Las escuelas de ATS desaparecen y se accede a la universidad, con una diplomatura universitaria de primer ciclo y finalista, denominada Diplomado Universitario de Enfermería (DUE)4. Ello implica el reconocimiento de un cuerpo teórico de cuidados holístico y humanista, autonomía profesional, desarrollo de un pensamiento crítico y acceso a la docencia con capacidades plenas5. Tres décadas más tarde, en el año 2010, con la incorporación de las universidades españolas al Plan Bolonia en el marco del Espacio Europeo de Educación Superior (EEES)6 la enseñanza universitaria de enfermería pasa de diplomatura a grado. Este cambio supone el acceso a los niveles superiores de educación en su propio campo de conocimientos, como son el máster y el doctorado, posibilitando una mayor profundización intelectual, un desarrollo disciplinario e interdisciplinario, de especialización científica, investigación y formación profesional avanzada7.
La sangre es un recurso crítico de máxima importancia en el apoyo a las instalaciones sanitarias españolas desplegadas en misiones internacionales8,9. En doctrina militar, los componentes sanguíneos son un recurso clase VIII, subclase b y su empleo queda recogido en varios procedimientos10,11.
En caso de conflicto armado, la sangre ha de ser utilizada de forma urgente, masiva y, por lo imprevisto de la acción bélica, en múltiples ocasiones con posibilidades de suministro muy limitadas12.
El Centro de Transfusión de las Fuerzas Armadas (CTFAS), es el encargado de ser la unidad doctrinal de asesoramiento al mando en Medicina Transfusional y procedimientos de actuación en zona de operaciones (ZO) y participa en la formación de personal sanitario. Además, su misión principal es mantener una reserva logística de sangre para su empleo inmediato en situaciones de crisis13.
Los últimos conflictos han puesto de manifiesto la complejidad de garantizar un sistema de suministro y almacenamiento de sangre seguro y eficaz en ZO, lo cual ha permitido identificar soluciones novedosas para mejorar la seguridad y la eficacia en el suministro de sangre14. En virtud a ello, el CTFAS considera crucial el recurso humano para su implementación y propone la creación de una especialidad complementaria, el enfermero transfusor, como solución a la hemoterapia en ZO15.
El objetivo de este trabajo es analizar las soluciones propuestas por los ejércitos aliados a la problemática de la logística hemoterápica en ZO, exponer la situación actual de la enfermería en España y desarrollar una propuesta formativa de especialidad complementaria dentro de Cuerpo Militar de Sanidad, el enfermero transfusor, que permita adaptar las posibles soluciones a las necesidades de las Fuerzas Armadas Españolas (FAS), cumpliendo con los estándares de calidad en lo referente a seguridad transfusional (donante-componente sanguíneo-receptor).
SITUACIÓN ACTUAL DE ENFERMERÍA
La Ley de Ordenación de Profesiones Sanitarias16 (LOPS), reconoce a los enfermeros como responsables de los cuidados a las personas orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, prevención de enfermedades y discapacidades. Contempla tres ámbitos para el desarrollo profesional:
- De formación continuada: mediante la expedición de diplomas y certificados de postgrado por parte de organismos acreditados.
- Académico: a través de las universidades, mediante formación de máster y doctorado.
- De Especialidad: a través del Servicio Nacional de Salud, mediante el sistema de internado y residencia. Esto sólo ocurre en España y la razón se encuentra en la historia y evolución de los médicos especialistas en nuestro país, cuyos resultados favorables han determinado su reconocimiento en el marco legislativo como modelo de formación para el conjunto de profesiones sanitarias.
Por lo tanto, el desarrollo de la profesión en España, permite identificar actualmente la existencia de dos categorías de profesionales enfermeros:
Reconocidos ambos como profesiones sanitarias tituladas, reguladas y colegiadas según la LOPS.
En sanidad militar, estas especialidades no están reconocidas como especialidad complementaria dentro de la especialidad fundamental de enfermería17, por lo que, aunque existen enfermeros militares en posesión de alguna de las siete especialidades reconocidas y reguladas18, no pueden desarrollar su actividad dentro del ejército.
Diversos estudios demuestran que la implementación de un perfil educativo para el despliegue de los enfermeros, se refleja en un mayor número de víctimas supervivientes en ZO que anteriormente habrían muerto19,20,21.
Recientemente se ha habilitado la vía excepcional, convalidando previo examen a enfermeros que cumplían los requisitos, la única especialidad complementaria a la que se tiene acceso en las FAS, la Enfermería Médico-Quirúrgica en Operaciones (EMQ-OP)17 (Tabla 1).
Tabla 1 Desarrollo profesional de Enfermería en España.
*Téngase en cuenta que mediante sentencia del Tribunal supremo de 12 de diciembre de 2016, Ref. BOE-A-2017-3480, se declara la nulidad del Real Decreto 639/2014, de 25 de julio, que había derogado el R.D 450/2005 de 22 de abril sobre especialidades enfermeras Ref. BOE-A-2014-8497, por lo que este sigue vigente.
SITUACIÓN ACTUAL DE LA LOGÍSTICA HEMOTERÁPICA
La logística abarca el cálculo de las necesidades, el aprovisionamiento, el transporte, la distribución y el mantenimiento de los niveles necesarios para conseguir la misión22. El reto de suministrar a Unidades sanitarias quirúrgicas en cualquier parte del mundo, no es algo novedoso para el CTFAS23. El aprovisionamiento se realiza en territorio nacional (TN) conforme a la legislación vigente24. La frecuencia de suministro depende del transporte aéreo, de las características del componente sanguíneo (vida media) y de las condiciones de almacenamiento, que en ocasiones limitan o impiden su suministro a ZO23. Actualmente se envían:
- Concentrados de Hematíes filtrados en solución aditiva (CHFIL) refrigerados a 4 C y 42 días de duración.*
- Plasma fresco congelado de uso clínico25 (PLADO), cuarentenado o inactivado. Se conserva a -25 C con 3 años de duración*.
- Suspensión de plaquetas congeladas26 (PQCON). Se conservan a -80 C con 1 año de duración.*
En estas reposiciones, el tiempo de transporte ha de ser tal que se cumpla lo establecido en el anexo VI del RD 188/2005 en cuanto a los límites de temperatura durante el mismo, asegurando la integridad durante el envío, lo que obliga a disponer de recipientes de transporte seguros y con buena resistencia mecánica (contenedor isotermo con elementos de enfriamiento externo validado RCB 25 U de la marca DOMETIC®) y de dispositivos de control de temperatura (registradores electrónicos modelo MADGETECH® CRYOTHERM ultra low con un intervalo de medida de +35 C hasta -86 C con sonda interna y resistente al agua). Como elemento de enfriamiento se utiliza hielo húmedo para los CHFIL y nieve carbónica o hielo seco para PLADO y PQCON. Con este sistema se puede asegurar las condiciones térmicas de almacenamiento de cada componente durante el transporte con un margen de seguridad de 14 días para los CHFIL, 6 días para PLADO y 4 para PQCON23.
El plan de hemoterapia para la investigación y desarrollo de componentes sanguíneos de Estados Unidos (ASBP) para el 202514) tiene abiertas varias líneas de investigación, entre las que se encuentran la de aumentar la vida útil de los componentes sanguíneos con soluciones aditivas que alarguen la vida de los hematíes de 42 a 56 días y conservar plaquetas refrigeradas sin agitación27, aumentando su vida útil de 5 a 15 días.
Las plaquetas en solución aditiva conservadas a 22 C en agitación tienen una vida media de 5 días, ampliables a 7 con la inactivación de patógenos28. La capacidad terapéutica es en principio superior a las plaquetas crioconservadas, sin embargo las capacidades logísticas de nuestros despliegues las hacen un ideal no realizable.23
USO DE CRIOCOMPONENTES
A diferencia de la mayoría de los ejércitos, que utilizan la donación de emergencia de sangre total y de plaqueto-aféresis para resolver las brechas logísticas en ZO, el ejército holandés fue pionero en la utilización de criocomponentes para este fin. Afirmando cumplir los estándares de calidad internacionales, tienen la ventaja de prescindir de la donación de emergencia, eliminando el riesgo de transmisión de enfermedades y de enfermedad de injerto contra huésped29. Los requisitos logísticos también disminuyen, al no precisar de un donante compatible en ZO y disponer de productos con una vida media muy larga, lo que se traduce en una menor dependencia de envíos desde territorio nacional30. Durante el conflicto armado de Afganistán, entre 2006-2016 el banco de sangre militar holandés proporcionó 4 contenedores móviles de componentes congelados con los equipos necesarios para su utilización; 3 para suplir a los hospitales que operaban para las fuerzas de la coalición (Canadá, Estados Unidos, Alemania y Reino Unido) y 1 para el Role 2 enhanced desplegado en la base multinacional de Tarin Kowt29.
Los componentes congelados que utilizaron son:
- Plasma fresco congelado (PLADO): es la forma en la que se utiliza para uso clínico tanto en sanidad militar como en sanidad civil en la mayoría de los países. Precisa un procesado sencillo para su utilización, tan solo la descongelación en baño termostático a 37 C, tardando 30 minutos para su disposición. El ejército holandés le da una vida útil de 7 años, pudiendo almacenarlo durante 7 días a 4 C una vez descongelado29,30. La normativa europea contempla una vida útil de 3 años y una vez descongelado, ser transfundido tan pronto como sea posible28.
- Plaquetas Congeladas (PCON): para su preservación, se utiliza el dimetilsulfoxido (DMSO), que no es tóxico para el organismo a las dosis utilizadas. Precisan descongelación igualmente, tardando 30 minutos para su uso clínico. El ejército holandés les da una vida útil de 4 años y no contemplan tiempo de almacenamiento una vez descongeladas29-30. La normativa europea contempla una vida útil de 1 año y una vez descongeladas, usar tan pronto como sea posible28.
- Hematíes congelados (CHCON): para su preservación, se precisa sustituir el agua de los hematíes por glicerol en un proceso denominado glicerolización. Este aditivo es tóxico para el organismo, por lo que para su uso clínico es imprescindible su desglicerolización. Es un proceso complejo, que se realiza en equipos específicos, el sistema automático de procesamiento de células HAEMONETICS® ACP-215. El ejército holandés precisa de 60-120 minutos por cada CHCON para su uso clínico. La vida media que le dan es de 10 años y pueden almacenarlo refrigerado a 4 C durante 14 días una vez descongelado29-30. La normativa europea contempla una vida útil de 10 años y una vez descongelado, almacenar a 4 C por un periodo no superior a 24 horas27-28. En el CTFAS se dispone de un equipo HAEMONETICS® ACP-215 y por cada proceso de desglicerolización de 1 CHCON, se precisan 30 minutos de descongelado y 150 minutos de procesado, en total 3 horas por cada unidad. Por lo que lo hace ser un recurso de uso mediato, no inmediato, siendo necesaria una formación específica previa al manejo del equipo31.
Los suministros del ejército holandés, se enviaron desde TN cada 15 días para mantener una reserva de CHFIL de 20-30 unidades líquidas. Cada 3 días se descongelaban 8 unidades de CHCON variables a demanda. La ratio utilizada para protocolo de transfusión masiva fue de 4:3:1, (CHCON:PLADO:PCON), basada en el ratio 1:1:1 (CHFIL: PLADO: PLAQUETA AFËRESIS/POOL) convencional, al valorar que la PCON recupera tan sólo un 70% de las plaquetas iniciales y va resuspendida en una unidad extra de PLADO29.
Los pacientes traumáticos tratados con componentes congelados obtuvieron una mortalidad menor que los tratados con similares números de componentes convencionales29.
Diversos estudios recientes27,29,30,32,33, reflejan que aunque aproximadamente un 30% de las plaquetas se pierden durante el proceso de crioconservación, las plaquetas que sobreviven tienen una capacidad similar a las plaquetas frescas y que la eficacia «in vitro» no se corresponde con la eficacia «in vivo». El proceso de criopreservación altera el receptor de superficie del fenotipo, lo que hace que aumente el porcentaje de plaquetas activadas y se liberen mas micropartículas, con capacidad procoagulante y hemostática, lo que las hace potencialmente más efectivas en el control de la hemorragia29,30,32,33. Además, estas microparticulas tienen una desactivación «in vivo» más rápida, por lo que, aunque sería una desventaja en plaquetas transfundidas para uso profiláctico, en el caso de una hemorragia masiva, desaparecerían antes de llegar a la fase trombótica, lo cual es una gran ventaja en estos pacientes29.
DONACIÓN EMERGENCIA: SANGRE TOTAL
La transfusión de sangre total en la atención civil ha desaparecido desde finales de los años setenta. El fraccionamiento de sangre en los componentes llevó a un control de calidad preciso y permitió un enfoque adaptado a la reanimación, optimizando así los recursos y disminuyendo la transmisión de enfermedades infecciosas34. La hemorragia sigue siendo la causa principal de muerte evitable por trauma y el uso de sangre total para resucitación en ambientes de combate mejora las tasas de supervivencia35. El uso de sangre total en zona de operaciones ha sido utilizado en situaciones de bajas masivas (definidas como 4 o más bajas a la vez), transfusión masiva (cuando se prevé 10 concentrados de hematíes en las primeras 24 horas), cuando es necesaria la transfusión de plaquetas y no están disponibles y en casos de coagulopatía grave (fibrinógeno <1,5 g/l)36.
Para la administración de sangre completa existen directrices de práctica clínica que proporcionan una guía para el establecimiento de la donación de emergencia, que es un procedimiento dirigido por enfermeros34,35. Para ello es necesario la creación de un panel de donantes habituales fenotipados en TN. Una vez en ZO, deben realizar el examen físico y la entrevista inicial, a la vez que se determinan pruebas rápidas para detección de enfermedades infecciosas: HIV (oraquick®), HCV (onsite®), HCV (axiom®), malaria (binaxnow®) y sífilis (RPR®). Para la hepatitis B no existe un test rápido de cribado34,35. De forma paralela, se realizan pruebas rápidas de tipaje a donante y receptor (deben ser necesariamente isogrupo): grupo ABO y rH. Estos test no tienen una elevada sensibilidad, pero disminuyen considerablemente los riesgos37,38. Para confirmación y seguimiento de resultados, se realiza analítica para su envío a TN. Actualmente no existen test rápidos de biología molecular para determinación de carga viral en periodo ventana y tecnología para la inactivación de patógenos en ZO. El ejército americano está investigando para su desarrollo14. La sangre total es recolectada a una bolsa con conservante ACPD (citrato-fosfato-dextrosa-adenina) y es almacenada en habitación atemperada durante 24 horas. Podría almacenarse a 4 C durante 35 días28, aunque no se contempla puesto que es para su utilización inmediata. La implementación de estas técnicas debería tener en cuenta la seguridad del donante y del receptor, siendo realizada por personal entrenado39.
DONACIÓN DE EMERGENCIA: AFÉRESIS
La donación por aféresis requiere los mismos procedimientos que la de sangre total, con la particularidad del manejo de un equipo, el separador celular, que trabaja por centrifugación, con ciclos de extracción con presión negativa y ciclos de inducción con presión positiva. Es un circuito cerrado donde los elementos no recolectados se reinfunden al donante. Tiene una duración aproximada de 1 hora y precisa del uso de anticoagulate, citrato, para todo el proceso. El ejército británico y estadounidense han realizado plaquetoaféresis de urgencia en numerosas ocasiones y tras evaluar el elevado número de incidentes graves producidos, mediante el análisis de los casos registrados durante 2011 en Afganistán, la política transfusional ha sido redefinida. Se han incorporado directrices de formación obligatoria en aféresis previa al despliegue con nuevas modalidades de trabajo conjunto con el National Health Service of Blood and Transplant (NHSBT). El número de incidentes graves se ha reducido de forma considerable tras la ejecución de este plan. Una de las especialidades implementadas en los enfermeros de las Fuerzas Armadas Británicas es Aféresis40,41.
INSTAURACIÓN POINT OF CARE
El «point of care»42,43 consiste en llevar las pruebas de laboratorio a la cabecera del paciente, con la finalidad de obtener resultados disponibles de inmediato para la toma de decisiones referentes al diagnóstico y al tratamiento en pacientes de alta complejidad.
Los últimos estudios contemplan la resucitación hemostática44 como parte fundamental en el manejo de la coagulopatía precoz del paciente con hemorragia masiva, que es un proceso dinámico, complejo y multifactorial. Los test habituales de laboratorio no reflejan el estado exacto de la coagulación. El rotem® o tromboelastrometría, es una herramienta para optimizar la estrategia transfusional en estos pacientes, analizando de forma dinámica la funcionalidad de las plaquetas, el estado de la fibrinólisis y la formación y firmeza del coágulo. Todo ello permite guiar la reposición de componentes sanguíneos, de medicación procoagulante y antifibrinolítica de una forma más precisa y eficiente, disminuyendo el uso de componentes y los efectos secundarios asociados a su administración45,46.
RECURSO HUMANO: ENFERMERO TRANSFUSOR
Todos y cada uno de los eslabones que forman la cadena transfusional (Figura 1), tienen en comun la presencia del enfermero. Con la creación del enfermero transfusor, se pretende pasar de una atención fragmentada, a una continuidad en los cuidados que aporte autonomía y mayor seguridad del proceso. El manual de hemoterapia en zona de operaciones, habla de Unidad Hemoterápica(23 como aquella encargada de la Medicina Transfusional, el estudio inmunohematológico y la transfusión sanguínea en ZO. La componen un enfermero transfusor y un técnico de laboratorio.
Definición de la titulación
El enfermero transfusor es un profesional sanitario que proporciona una atención integral en los cuidados del donante y el receptor durante toda la cadena transfusional, incluyendo hemovigilancia y trazabilidad, así como procesado, almacenamiento, gestión, selección de componentes sanguíneos y asistencia inicial al enfermo crítico en el »point of care», en especial en el empleo de paquetes transfusionales y como apoyo al anestesista/intensivista en la hemoterapia guiada por objetivos.
Perfil Profesional
El enfermero transfusor ejerce su función en TN y en el despliegue de una Unidad sanitaria militar con capacidad quirúrgica, en diversos entornos, proporcionando cuidados al personal militar desplegado, así como a todos los grupos de edad y sexo en el caso de misiones humanitarias. Su objetivo es conseguir los más altos estándares de calidad en la donación de emergencia, pruebas inmunohematológicas y transfusión sanguínea, formando parte de un equipo multidisciplinar al que asesorará, aplicando sus conocimientos y razones que lo sustentan, en la toma de decisiones sobre el uso óptimo de componentes sanguíneos y políticas de ahorro de sangre, seguridad transfusional y formación de profesionales sanitarios implicados en cualquier parte del proceso.
Roles profesionales
Atención clínica directa.
Logístico-operativo.
Gestión del depósito de componentes sanguíneos.
Docente, de todos los profesionales integrantes del equipo.
Consultor y asesor en materia de seguridad transfusional.
Investigación.
Módulo/materia: Asignaturas: Anexo I. Competencias específicas: Anexo II.
Propuesta de formación para la adquisición del perfil
Requisitos de acceso: estar en posesión del título de Diplomado/Graduado en Enfermería. Tendrán preferencia aquellos que están o han estado destinados en el Centro de Transfusión de las Fuerzas Armadas o en servicios de transfusión.
Para la obtención de dicha titulación existirán dos vías de acceso:
Vía excepcional: podrán convalidar la fase teórica y/o la práctica correspondiente al periodo de formación, el personal que acredite haber estado destinado en CTFAS/Servicios de Transfusión/Unidades Clínicas realizando actividades correspondientes al módulo que pretende convalidar durante un periodo mínimo de cuatro años.
Vía ordinaria: realizando los dos años de especialidad en régimen de internado y residencia.
Características del programa educativo: la especialidad tendrá una duración de dos años que constará de:
-
Una fase teórica, a distancia, con una duración de 6 meses constituida por 6 módulos: (20 ETCS).
Una fase práctica de un año y medio de duración con (100 ECTS), donde rotará por el Centro de Transfusión de la FAS, Banco de Sangre del Hospital Militar Central de la Defesa y unidades clínicas, pudiendo ser necesaria la colaboración con hospitales civiles.
Quienes estén en posesión de la especialidad serán los que puedan ocupar un puesto específico en el Centro de Transfusión/ Servicios de transfusión. Aquellos que durante un periodo superior a 4 años no estén ocupando estas vacantes, será necesaria una recertificación para cubrir las mismas. Un mes previo al despliegue, el enfermero designado rotará por el CTFAS, donde se actualizará en procedimientos y destrezas de hemoterapia logístico-operativa. El enfermero transfusor realizará funciones propias de su especialidad tanto en territorio nacional como en zona de operaciones.
DISCUSIÓN
Los bancos de sangre militares deben operar en cualquier ambiente y adaptarse a los nuevos desafíos mediante el desarrollo de nuevas capacidades que satisfagan las necesidades actuales y futuras.
El enfermero transfusor podría ser el medio que permita adaptar las soluciones propuestas por los ejércitos aliados a las necesidades de las Fuerzas Armadas Españolas, mejorando la seguridad transfusional y disminuyendo los requisitos logísticos para conseguir la misión.
La duración del programa formativo, depende de lo que se pretenda conseguir. Si se acorta a un curso de formación de 1-6 meses de duración, obtendremos profesionales que realizarán técnicas que saben sin saber porqué las hacen, con un rol de colaboración y dependencia más propio de la época de ayudante técnico sanitario. Si lo que se pretende es una especialidad complementaria de dos años, obtendremos una formación profesional avanzada, con un enfermero autónomo, responsable de la seguridad transfusional del donante y del receptor, capacitado para el asesoramiento y resolución de problemas relacionados con la gestión de componentes sanguíneos, cadena transfusional, hemovigilancia y trazabilidad. El Manual de Hemoterapia en Operaciones habla de un periodo de formación de seis meses, haciendo referencia a enfermeros destinados en el CTFAS por un periodo superior a cuatro años, hecho que supone una consideración de especialista, por lo que sólo necesitarían formación en transfusión sanguínea (área clínica).
La enfermería, como cualquier otra disciplina, debe tomar conciencia de la forma en que su pasado condiciona ineludiblemente su presente y su futuro. Quizá sea necesario un relevo generacional para que se produzcan cambios sustanciales que permitan la adquisición de nuevas competencias y responsabilidades inherentes al ejercicio autónomo de la profesión de Graduado en Enfermería.
CONCLUSIONES
Garantizar un sistema de suministro de sangre seguro y eficaz, con capacidad de almacenamiento y distribución en zonas de operaciones es complejo.
La profesión de enfermería en España ha sufrido cambios sustanciales en el último siglo.
El apoyo exitoso de sangre para futuros conflictos requerirá la interoperabilidad e interdependencia entre los ejércitos de la coalición, con un enfoque común en las líneas de investigación que mejore la seguridad y reduzca los requisitos logísticos del abastecimiento de componentes sanguíneos.
