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Sanidad Militar

versão impressa ISSN 1887-8571

Sanid. Mil. vol.74 no.2 Madrid Abr./Jun. 2018

http://dx.doi.org/10.4321/s1887-85712018000200009 

IMAGEN PROBLEMA

Masa palpable en muslo con antecedente traumático

Palpable mass in thigh with trauma antecedent

MªB Valdés Fernández1  , MªA Gil Sierra2  , MªP Vallejo Desviat3  , MªL Pérez Atienza2  , D Crego Vita4  , F Rueda Correa5  , G Alegre Bernal6  , P Molina López-Nava7 

1 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Radiodiagnóstico. Prof. Asociado Universidad de Alcalá de Henares. IMIDEF.

2 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Radiodiagnóstico. IMIDEF.

3 TCol. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Radiodiagnóstico. Profesor Centro Universitario de la Defensa. IMIDEF.

4 Cte. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Traumatología. IMIDEF.

5 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Anatomía Patológica. Profesor Clínico Universidad de Alcalá. IMIDEF.

6 Médico civil. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Rehabilitación. IMIDEF.

7 Cor. Médico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Servicio de Radiodiagnóstico. Profesor Centro Universitario de la Defensa. IMIDEF.

PRESENTACIÓN

Mujer de 55 años remitida desde el Servicio de Rehabilitación, donde estaba en seguimiento por lumbalgia izquierda, para ecografía de partes blandas por masa palpable en la cara posterior del muslo derecho que la paciente relacionaba con un traumatismo antiguo, un accidente laboral (hostelería) con caída sobre el hemicuerpo derecho hacía 6 meses. Notaba sensación de bulto en dicha zona de unos 3 meses de evolución. No refería antecedentes personales de interés.

En la exploración física se palpaba una tumoración no dolorosa, de consistencia no pétrea, en el tercio superior de la cara posterior del muslo derecho, cerca del isquion, que solo se notaba con flexión máxima de la cadera. Maniobra de Lasègue y Bragard negativas. Fuerza, sensibilidad y reflejos osteotendinosos en el miembro inferior derecho conservados.

HALLAZGOS EN ECOGRAFÍA:

Bajo la tumoración se visualiza una imagen nodular, aparentemente intramuscular, de 5 cm de eje máximo (longitudinal), bien delimitada, con ecoestructura heterogénea con pequeñas zonas quísticas y sin señal doppler interna (Figura 1). Dicha imagen ecográfica podía ser compatible con un hematoma intramuscular dada la existencia de antecedente traumático, pero debido al intervalo tan prolongado desde dicho traumatismo (6 meses) y a las limitaciones de la ecografía para el estudio de partes blandas, se recomendó completar el estudio con una Resonancia Magnética (RM).

Figura 1 

En la RM la lesión presentaba señal isointensa respecto al músculo en secuencias T1 con algún foco hiperintenso sugestivo de componente hemorrágico e hiperintensa con áreas quísticas en secuencias T2 y realce heterogéneo tras la administración de contraste intravenoso (Figura 2).

Figura 2 

DIAGNÓSTICO: SCHWANOMA DEL NERVIO CIÁTICO

DISCUSIÓN

Los hematomas en ecografía presentan una apariencia inespecífica y muy variable 1. En la fase aguda se suelen caracterizar por una hipoecogenicidad heterogénea. Posteriormente cuando comienza la coagulación, el hematoma se vuelve difusamente hiperecogénico y puede aparecer como una masa quística compleja con paredes engrosadas hiperecogénicas, nódulos murales y septos internos. La formación de una cápsula fibrosa alrededor del hematoma previene su absorción y permite sangrado recurrente y expansión progresiva, mostrándose como una lesión bien definida. Estos hematomas en la fase crónica pueden ser anecogénicos, predominantemente hipoecogénicos con ecos internos difusos homogéneos, con niveles líquidos-detritus o pueden ser discretamente ecogénicos de forma difusa y ocasionalmente hasta tener un aspecto sólido en lugar de quístico. Los hematomas organizados deben ser considerados en el diagnóstico diferencial de masas de partes blandas superficiales2 y pueden ser similares a un absceso o incluso a una neoplasia1.

En nuestro caso, la RM permitió comprobar que dicha imagen correspondía a una lesión sólida por la presencia de realce tras la administración de contraste intravenoso, descartando la posibilidad de hematoma encapsulado y que además se encontraba en el trayecto del nervio ciático, por lo que resultaba sugestiva de estirpe neurogénica.

Se decidió intervención quirúrgica y se identificó un tumor de la vaina neural del ciático en la división en sus ramas tibial y peroneo común. Se realizó disección del mismo comprobando la integridad del nervio con monitorización intraoperatoria neurofisiológica.

Histológicamente la lesión estaba constituida por áreas hipo e hipercelulares pobladas por elementos fusocelulares dispuestos entrelazados, en puntos esbozando imágenes de empalizada y mostrando en su mayor parte núcleos elongados compatible con schwanoma. Además existían cambios degenerativos (algunas células con núcleos polilobulados de mayor tamaño, luces vasculares de paredes hialinizadas, infiltrados inflamatorios linfocitarios, áreas de extravasación hemática e histiocitos cargados de pigmento hemosiderínico), por lo que el diagnóstico anatomopatológico fue de shwanoma anciano.

El schwanoma también llamado neurinoma o neurilemoma es un tumor benigno que crece de la vaina del nervio periférico a partir de las células de Schwann que son las encargadas de producir la mielina. Ocurre con más frecuencia en adultos entre los 20-50 años. Generalmente aparece como lesión solitaria y afecta al tronco principal del nervio3. Se encuentra en la vaina y no atraviesa el nervio, por eso es con frecuencia silente y a veces resulta un hallazgo incidental. Aunque las pruebas de imagen (ecografía y RM) pueden ayudar a su diagnóstico, es necesaria la confirmación histológica.

El término schwanoma “anciano” se refiere a una variante que tiene características degenerativas que ocurren con la duración prolongada de la lesión. Fue descrita por Ackerman y Taylor en 1951 y constituyen el 0,8% de todos los tumores de partes blandas4.

Su localización en el nervio ciático es muy rara y, aunque el schwanoma sea el tipo más frecuente de los tumores benignos de la vaina del nervio periférico, su frecuencia de aparición en el miembro inferior es en torno al 1% 4. La presentación clínica más habitual del schwanoma del nervio ciático es una masa palpable dolorosa. Otros síntomas pueden ser dolor radicular y distal a la lesión, parestesia, hipoestesia y con menos frecuencia déficits motores.

Otras lesiones expansivas que pueden ocurrir en el nervio ciático son el hamartoma fibrolipomatoso, lipoma intraneural, hemangioma de la vaina, neurofibrolipoma, quistes mucoides y también tumores malignos.

El tratamiento es la exéresis quirúrgica, pudiendo ser extirpados preservando la integridad del nervio.

Tienen buen pronóstico y tienen baja incidencia de recurrencia y de transformación maligna3.

El interés de este caso radica en la importancia de la correlación clínico-radiológica para el buen manejo de los pacientes, ya que lesiones de diferente naturaleza pueden presentar similar apariencia ecográfica (hematoma/absceso/neoplasia) y por la inusual localización de este schwanoma.

BIBLIOGRAFÍA

1. Jeffrey D Wicks, Terry M. Silver and Robert L. Bree. Gray Scale Features of Hematomas: An Ultrasonic Spectrum. Am J Roentgenol 1978;131:977-980. [ Links ]

2. Ryu Jung Kyu MD, Jin Wook MD, Kim Gou Young MD. Sonographic Appearances of Small Organizing Hematomas and Thrombi Mimicking Superficial Soft Tissue Tumors. J Ultrasound Med 2011;30:1431-1436. [ Links ]

3. S. Jerbi Omezzine, B. Zaara, M. Ben Ali, F. Abid, N. Sassi, HA. Hamza. A rare cause of non discal sciatica: schwannoma of the sciatic nerve. Orthopaedics&Traumatology: Surgery & Research, 2009;95:543-546 [ Links ]

4. Germano Nascimento, Thais Nomi, Raquel Marques, Joao Leiria, Carmen Silva, Jorge Periquito. Ancient Schwannoma of superficial peroneal nerve presenting as intermittent leg pain: A case Report. Int J Surg Case Rep. 2015;6:19-22. [ Links ]

Recebido: 12 de Abril de 2018; Aceito: 23 de Abril de 2018

Dirección para correspondencia: Dª Mª Belén Valdés Fernández. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. mvalfe1@oc.mde.es