INTRODUCCIÓN

Desde que fue comunicado el primer caso de infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) en la provincia de Wuhan (China)¹, el virus se ha expandido de manera inexorable traspasando fronteras y continentes², convirtiéndose en pandemia mundial y afectando a cerca de 16 millones de personas en todo el mundo y ocasionando más de 640.000 fallecidos, según los datos de la OMS en la rueda de prensa del 27 de julio de 2020. Ello ha colocado en situación de crisis a los sistemas sanitarios de muchos países del mundo.

Desde los primeros artículos publicados en China, se informó de un síndrome respiratorio agudo con inflamación sistémica, que presentaba alteración de múltiples parámetros clínicos y dentro de ellos, una marcada afectación de la coagulación. Las experiencias en los países con mayor número de casos desde el inicio de la pandemia señalaron que los pacientes sufrían un estado de hipercoagulabilidad, con marcada elevación del Dímero D y que les hacía más propensos a presentar episodios trombóticos agudos³. Otros estudios publicados informaban de alteraciones agudas y en ocasiones graves de la coagulación, llegando incluso a producir coagulopatía de consumo y coagulación intravascular diseminada⁴. Según las series publicadas, los pacientes con neumonía por COVID 19 que presentaban criterios de gravedad, tenían un mayor ries go de presentar cuadros de trombosis aguda, tanto arteriales como venosas. Asimismo, también se ha podido comprobar que los pacientes con mayores alteraciones en los parámetros de coagulación presentaban un peor pronóstico del síndrome respiratorio provocado por la COVID-19 y, por tanto, mayor mortalidad³.

Se presentan los casos de cuatro pacientes con isquemia arterial en las extremidades, tres de ellos en miembros inferiores y el otro en un miembro superior, que fueron ingresados en el Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» por neumonía confirmada por COVID-19 y con criterios de gravedad, dos de ellos en la planta de hospitalización y los otros dos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 3

Varón de 64 años, ingresado en UCI por neumonía por COVID-19 presentó de forma súbita isquemia arterial aguda en el miembro inferior derecho (MID). A la exploración vascular presentaba pulsos conservados a todos los niveles en la extremidad contralateral y ausencia de pulsos a todos los niveles en la extremidad afectada. El estudio eco-doppler arterial del MID demostró trombosis a nivel de la bifurcación femoral con afectación de las arterias femoral profunda y femoral superficial. El paciente fue sometido con carácter urgente a una trombectomía mecánica de las arterias femoral común, femoral superficial y femoral profunda con tromboendarterectomía de la bifurcación femoral. En el postoperatorio inmediato el paciente recuperó pulsos femorales y poplíteo, así como la motilidad y sensibilidad en la extremidad intervenida, sin embargo a los 5 días del postoperatorio el paciente presentó un cuadro de isquemia mesentérica que precisó cirugía urgente por parte de cirugía general con desenlace fatal.

DISCUSIÓN

En los pacientes con infección grave y afectación pulmonar por COVID-19 se encuentran trastornos de la coagulación, como el aumento de los niveles de dímero-D, fibrina, productos de degradación de fibrinógeno y fibrinógeno, además de reducción de los valores de antitrombina, de la actividad de protrombina y del tiempo de trombina. Estas alteraciones de la hemostasia podrían explicar la aparición de isquemia aguda en las extremidades de pacientes jóvenes y sin antecedentes de enfermedad arterial (5) o la agudización de una isquemia crónica por arterioesclerosis en los pacientes mayores. La respuesta inflamatoria sistémica de esta infección viral, con la consiguiente liberación de múltiples citoquinas de inflamación, mediadores también vistos en la arteriosclerosis, induce la expresión de factores procoagulantes, inflamación local y alteraciones hemodinámicas. El receptor del SARS-CoV-2, la enzima convertidora de angiotensina 2, se expresa en la membrana de las células endoteliales y de músculo liso, factores compartidos en la enfermedad arterial crónica⁶.

Es destacable la coincidencia existente de nuestros casos con los publicados por Perini y cols.⁵ Esto autores presentan dos casos con patología previa: un paciente con stent en arteria subclavia y otro con fibrilación auricular, y otros dos con patología aguda y sin antecedentes: uno, un hombre de 53 años con asistencia ventilatoria mecánica, que presentó isquemia de ambas extremidades inferiores, secundaria a trombosis aguda aorto-ilíaca, y que fue sometido a tromboembolectomía de urgencia, con recidiva de la trombosis dos horas después de la intervención, evolución tórpida y posterior fallecimiento; y otro, un hombre de 37 años que presentó isquemia aguda del brazo izquierdo con trombo a la altura de la bifurcación de la arteria humeral, que fue manejado médicamente, con la resolución favorable de la isquemia.

CONCLUSIONES

En pacientes con infección por el nuevo coronavirus SARSCoV-2 (COVID-19) se han encontrado diversos y graves trastornos de la coagulación. El receptor del virus, la enzima convertidora de angiotensina 2, se expresa en la membrana de las células endoteliales y de músculo liso presentes en los vasos sanguíneos, y la respuesta inflamatoria sistémica con la liberación de múltiples citoquinas de inflamación es un mediador que también se encuentra presente en la arteriosclerosis, e inducen la expresión de factores procoagulantes, inflamación local y alteraciones hemodinámicas.

Se ha visto que puede afectar tanto a pacientes previamente sanos y presentar complicaciones vasculares agudas graves, como a pacientes con patologías vasculares crónicas que presentan agudización por trombosis en los sitios donde existen placas de arterioescleróticas.

Los casos presentados por nosotros tienen similitudes con la serie de Perini y cols., lo que puede estar mostrando un patrón común de presentación de la isquemia arterial aguda en las extremidades en pacientes con infección por el COVID-19. Nos mostramos totalmente de acuerdo con estos autores en cuanto que «debería considerarse la creación de un registro prospectivo que ayude a conocer la prevalencia e identificar los factores de riesgo para la aparición de isquemia aguda de las extremidades en el contexto de COVID-19. Sin duda, la información también será muy útil para definir protocolos profilácticos y terapéuticos.»⁵.