INTRODUCCIÓN

El 31 de diciembre de 2019, la Oficina de la OMS en China fue informada de un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida detectados en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei de China¹. La infección causó agrupaciones de cuadros respiratorias graves similares al SARS que ya había originado una epidemia en China en la primera década del siglo XXI. Muchos pacientes requirieron ingreso en UCI y fallecieron². Las autoridades chinas identificaron un nuevo tipo de coronavirus, inicialmente denominado por la OMS nCOV-2019 y posteriormente SARS-CoV-2, que fue aislado el 7 de enero de 2020³. Inicialmente, no había evidencia de transmisión del virus de persona a persona y no se habían reportado infecciones nosocomiales ni en trabajadores sanitarios. Sin embargo, la transmisión de persona a persona se comunicó posteriormente⁴ y el número de casos aumentó dramáticamente, con transmisión de persona a persona, alto número de trabajadores sanitarios afectados y cientos de muertes. Los esfuerzos iniciales para contentar el brote en China fracasaron, y los clusters de transmisión local fuera de China comenzaron a detectarse durante febrero y marzo. Finalmente, el 11 de marzo de 2020, la OMS declaró a la enfermedad causada por el SARS-CoV-2, denominada por la OMS Coronavirus Disease-2019 (COVID-19) una pandemia⁵. La transmisión comunitaria se generalizó y un gran número de trabajadores de la salud contrajo la enfermedad. Hasta el 28 de mayo de 2020, la enfermedad se ha extendido por 216 países, con más de 5,5 millones de personas infectadas y más de 350,000 muertes⁶.

Después de detectar algunos casos importados en diferentes hospitales españoles, durante los primeros días de marzo de 2020 la transmisión local se extendió dramáticamente. Los dos primeros casos confirmados de COVID-19 fueron diagnosticados en el HCDGU el 6 de marzo. El gobierno declaró el estado de alarma, con confinamiento obligatorio en el hogar y cierre de los comercios no esenciales el 14 de marzo de 2020. Hasta el 28 de mayo de 2020, se detectaron 237.906 casos confirmados por PCR en España. 123.804 pacientes requirieron ingreso hospitalario, 11.389 requirieron ingreso en UCI y 27.119 fallecieron⁷.

La pandemia de COVID-19 ha puesto a los sistemas médicos en todo el mundo en situaciones difíciles, debido al rápido aumento, en un corto período de tiempo, de casos de una enfermedad para la que ningún médico tenía experiencia clínica real. Ha desbordado en la práctica totalidad de los hospitales de nuestro medio la capacidad estándar de hospitalización de los servicios y unidades de Enfermedades Infecciosas, Medicina Interna y Neumología. Los métodos estándar de trabajo organizado por servicios hospitalarios, los protocolos habituales de prevención de la salud de los trabajadores y de control de infección nosocomial no han sido suficientes para controlar las consecuencias de la pandemia. Por este motivo, y por las particularidades del Hospital Central de la Defensa, con fortalezas específicas, es importante recoger por escrito en la literatura la experiencia y lecciones aprendidas, de cara a futuras situaciones similares.

En este artículo nos centraremos en el papel de la sección de Infecciosas del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» durante la pandemia, aunque dado el marcado carácter multidisciplinar de dicha atención es necesario repasar la actuación de otros servicios y unidades del HCDGU.

Podemos dividir la actuación de la sección de Infecciosas en cuatro fases:

PRIMERA FASE. PREPARACIÓN PREVIA

La preparación previa y continua ante cualquier eventualidad, por poco probable que sea, es consustancial a la condición militar. Haciendo un muy somero análisis DAFO, la principal fortaleza con la que el HCD contaba era su entrenamiento habitual para la atención a enfermedades emergentes debido a la renovación de su antigua unidad de aislamiento en las plantas 21 y 22 con la puesta en marcha en 2015 de su Unidad de Aislamiento de Alto Nivel (UAAN)⁸. Una UAAN está preparada para atender uno o un reducido número de pacientes con enfermedades infecciosas potencialmente mortales, transmisibles, y que supongan un riesgo para la Salud Publica⁹. Este concepto, en inglés Highly Infectious Diseases (HID), se ha traducido al español por el Ministerio de Sanidad como Enfermedades Infecciosas de Alto Riesgo (EIAR)¹⁰.

La atención a EIAR en España es un asunto clave de la Salud Pública, y por ende de la Seguridad Nacional, siendo las enfermedades emergentes y pandemias una amenaza identificada frente a la misma¹¹. Ya antes de la pandemia de COVID-19 España había sufrido dos brotes de fiebres virales hemorrágicas, la enfermedad por virus Ébola¹² y la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo¹³, ésta última ahora endémica en territorio nacional (TN). Estos dos brotes fueron contenidos en buena parte gracias al papel de la red de atención a EIAR del Ministerio de Sanidad¹⁰, de la que la UAAN del HCDGU forma parte, y por medio de la cual participa en la atención a casos sospechosos de FHCC en 2016, 2017 y 2018. También se han atendido en la UAAN del HCDGU casos sospechosos de Coronavirus de Oriente Medio (MERS-CoV) en 2016.

La UAAN del HCDGU, con 7 camas de aislamiento de alto nivel, un laboratorio BSL-III y ocho camas de aislamiento estándar duplicables, es la UAAN de mayor capacidad del territorio nacional (TN). No obstante, la estructura sin el personal que la opera, de nada sirve. Por este motivo, la creación de la UAAN vino acompañada de la modificación de la orgánica del HCDGU con la creación, primero funcionalmente en 2013 y orgánica desde enero de 2015, de la Unidad NRBQ-Infecciosas (NRBQI) del HCDGU. Este Unidad se pone bajo el mando funcional de IGESANDEF en caso de activación¹⁴. Debido a la necesidad de formación del personal necesario en una activación de la UAAN para la atención de enfermos infecto-contagiosos se siguen dos líneas de formación:

La base, por tanto, de la atención a pacientes con una enfermedad infecto-contagiosa como es la COVID-19 estaba lista y optimizada. Los protocolos de puesta y retirada de EPIs, ingreso de pacientes, limpieza de habitaciones, transporte de muestras, tratamiento médico de coronavirus, estaban ya preparados. Solo había que adaptarlos a la realidad de la situación. Ya decía Moltke que «ningún plan, por bueno que sea, resiste su primer contacto con el enemigo».

SEGUNDA FASE. CUARENTENA DE LOS REPATRIADOS DE WUHAN

El 30 de enero de 2020, la OMS declaró el brote del entonces denominado nCoV-2019 como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (PHEIC)¹⁶. En este contexto, algunos países occidentales, incluyendo España, decidió evacuar a sus nacionales de Hubei, China. EL 31 de enero de 2020 veintiún personas (16 hombres y 5 mujeres) fueron trasladadas de Wuhan, China, al HCDGU, incluidos dos niños (uno de 2 años, uno de 2 meses de edad).

No nos extenderemos en profundidad en los resultados de la cuarentena de españoles repatriados desde Wuhan el 31 de enero de 2020, que se han avanzado en formato preprint¹⁷ y serán discutidos específicamente en un artículo específico al respecto. Esta primera experiencia fue útil para adaptar los protocolos anteriores diseñados para uno o un reducido número de casos de MERS-CoV al nuevo coronavirus, para ensayar el escalado de la UAAN a una planta de capacidad mayor con el personal de la U. NRBQ-I, y para tener el primer contacto con las pruebas de diagnóstico, el almacenamiento de medicamentos y las medidas de control de infecciones.

TERCERA FASE. PRIMEROS CASOS EN EL HCDGU

El 6 de marzo de 2020 los dos primeros pacientes ingresados en el HCDGU dieron positivo a SARS-CoV-2 y fueron trasladados a la UAAN. Se decidió la utilización de las habitaciones de aislamiento estándar, al tratarse de una enfermedad transmisible por gotas. El mando decidió no activar la UAAN propiamente dicha de acuerdo con lo especificado en la IT 5/2018¹⁴, sino que la atención quedó bajo el mando de la estructura orgánica del HCDGU.

Ante la falta de tratamientos aprobados, inicialmente se siguieron las guías nacionales de tratamiento del Ministerio de Sanidad¹⁸, en las que la sección de Infecciosas había participado a través de su colaboración con el Grupo de Estudio de Patología Importada (GEPI) de la la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Esas directrices sugirieron inicialmente el tratamiento fuera de etiqueta con lopinavir-ritonavir y interferón beta, y el uso experimental de remdesivir para neumonías graves. Sin embargo, nueva evidencia apareció sobre otros medicamentos con actividad antiviral potencial contra SARS-CoV-2, pero el protocolo nacional no se actualizó. La AEMPS y el laboratorio investigador restringieron Remdesivir a pacientes con ventilación mecánica, por lo que era necesario ampliar el espectro de medicamentos utilizados para tratar a ciertos pacientes. Se iniciaron por tanto, basado en el protocolo previo de MERS-CoV y en la escasa evidencia que había disponible en la literatura (la mayor parte de ella en formato preprint, pendiente por tanto de revisión por pares y que debe siempre interpretarse con máxima prudencia) el empleo de otros fármacos fuera de ficha técnica. Durante la pandemia y hasta la fecha se emplearían cloroquina, hidroxicloroquina, azitromicina, esteroides, tocilizumab, baricitinib, anakinra y heparinas de bajo peso molecular.

El crecimiento de las necesidades de hospitalización fue exponencial (gráfica 1). En pocos días fue preciso ampliar el número de médicos dedicados a la atención de los pacientes de la sección de Infecciosas, la cancelación de las consultas externas no urgentes, el cierre del programa PROA y la asunción de las interconsultas de enfermedades infecciosas. La modesta capacidad de la Unidad NRBQ-I, de la Sección de Infecciosas y de la planta 22 del HCDGU estaba desbordada.

Gráfica 1.  Hospitalización COVID-19 en el Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla». 

CUARTA FASE. TRANSFORMACIÓN DE LA ESTRUCTURA DEL HCDGU

Ya citábamos previamente a los teóricos de la estrategia. La utilidad de los planes para la batalla, junto a la imposibilidad de seguirlos al pie de la letra tras el inicio de las hostilidades, han sido tratados en muchos escritos. Y decía en la misma línea Von Clasewitz que «Cuando dos ejércitos entran en combate, aparecen elementos no considerados o que se comportan de manera distinta a la planeada (lo que se denomina fricción). La batalla es algo dinámico, y los mandos deben saber adaptarse a las circunstancias. Además, contar con una reserva estratégica permite atender situaciones imprevistas y desequilibrar una lucha indecisa.»¹⁹. La capacidad de hospitalización de la UAAN, como decíamos, quedó rápidamente sobrepasada, al igual que en otras UAAN de nuestro entorno (inicialmente, la Comunidad de Madrid agrupó a todos sus pacientes en la UAAN del Hospital La Paz-Carlos III, pero en pocos días decidió su cierre y el traslado de todos sus pacientes al Hospital La Paz²⁰, y posteriormente la atención de los pacientes en sus hospitales de referencia. Se decidió por tanto el traslado del personal y pacientes de la UAAN a otra planta de hospitalización. En pocos días, nuevas plantas de hospitalización «sucias» se iban abriendo a velocidad vertiginosa, y cada vez más médicos de los servicios de Neumología y Medicina Interna era enviados en apoyo de la sección de Infecciosas.

Por este motivo, era necesario un protocolo de tratamiento escrito. Desde el 17 de marzo de 2020, la sección de Infecciosas desarrolló y distribuyó una guía de tratamiento COVID-19 local, con actualizaciones semanales según nuevas evidencias en la literatura científica y el análisis de los resultados de los pacientes de HCDGU con los diferentes fármacos. El protocolo se coordinó con el Servicio de Farmacia Hospitalaria (con reuniones diarias de coordinación para discutir las pruebas, cuestiones legales y problemas de existencias), y puntualmente se invitó o pidió consejo a los miembros de los servicios de Reumatología, Medicina Interna, Hematología y Radiología.

Paulatinamente el HCDGU se convirtió en un hospital COVID completo con cerca de 200 médicos atendiendo a más de 400 hospitalizados COVID-19 más cientos de consultas diarias a Urgencias. Sólo se mantuvo una planta médica y una quirúrgica «no-COVID» para emergencias no COVID. Prácticamente todos los médicos del hospital atendieron a los pacientes con COVID19. Cada planta de hospitalización tenía un internista y/o neumólogo «líder de planta», y otros médicos que colaboraban de acuerdo con sus capacidades más útiles: los especialistas médicos atendían directamente los pacientes, los especialistas menos acostumbrados a la clínica médica ayudaban con la burocracia y registros médicos, los psiquiatras y psicólogos informaban y apoyaban a las familias y el personal, y algunos médicos de consultas externas leían los registros médicos para hacer una base de datos (para que el equipo pudiera analizar los resultados y tratar de identificar las mejores estrategias de tratamiento).

La principal debilidad del método de escalado era el riesgo de que los pacientes tuviesen distinta calidad de atención médica en función de su accesibilidad o no a los escasos infectólogos con los que cuenta el HCDGU. Especialmente de importancia dada la amplia literatura al respecto de las diferentes tasas de supervivencia de los pacientes en función de dicho acceso en otras patologías infecciosas graves²¹. Se optó por adaptar un modelo de éxito ya conocido para abarcar un amplio número de pacientes infecciosos con escasos recursos humanos y demostrado éxito y eficiencia: el de los programas de optimización de antimicrobianos (PROA)²². Los médicos de infecciosas se convirtieron en consultores, sin atención directa a los pacientes: un infectólogo quedaba a cargo de cada 3-4 plantas de hospitalización, con guardias específicas de 24 horas, supervisando, evaluando y apoyando de forma proactiva a los pacientes COVID-19 más graves y/o complejos.

Los resultados de la atención, dentro de la tragedia de una pandemia con decenas de miles de compatriotas fallecidos, se pueden calificar como óptimos. Hasta el 23 de mayo de 2020, 1142 pacientes con COVID-19 habían sido ingresados en el HCDGU. 213 pacientes fallecieron y 913 habían sido dados de alta. 16 pacientes seguían hospitalizados (14 en salas COVID-19, 2 en UCI). Estos datos, con una mortalidad hospitalaria del 18,6%, son significativamente inferiores a otros datos locales publicados²⁰.

El análisis semanal de los resultados de los pacientes permitió conocer con rapidez los resultados de las estrategias de tratamiento decididas. Los resultados con hidroxicloroquina, mostrando un aumento de la supervivencia en pacientes tratados precozmente con este medicamento, y con interferón beta, mostrando una tendencia a la supervivencia, están actualmente disponibles en formato preprint, a la espera de revisión por pares^23,24. Desgraciadamente las particularidades actuales de la Sanidad Militar no han permitido la participación de nuestro hospital en los ensayos clínicos multicéntricos de la SEIMC para los que había sido elegido de entre cientos de candidatos.

LECCIONES APRENDIDAS

Inmersos ya en la «quinta fase», especialmente compleja (el repliegue de la estructura del HCDGU y su paulatina y lenta vuelta a la normalidad), es preceptivo y de importancia estratégica capital el análisis de las debilidades detectadas y de las oportunidades de mejora.

Esta pandemia ha mostrado a la sociedad y a nuestros compañeros de los tres Ejércitos lo que ya sabemos desde hace décadas en Sanidad Militar: la denominada «Operación Balmis» de apoyo de las FAS a la sociedad civil durante la pandemia ha sido la primera gran operación militar en la historia de España en TN. donde el Cuerpo Militar de Sanidad, como tantas veces en Zona de Operaciones, no actúa como apoyo a la fuerza. Todo lo contrario: Los tres ejércitos actuaron n como un apoyo a una operación eminentemente sanitaria, en nuestra batalla contra la mayor amenaza a la Seguridad Nacional hasta la fecha en el siglo XXI.

Se detectaron dos debilidades durante la pandemia en HCDGU. En primer lugar, la falta de un servicio independiente de Infecciosas hizo difícil iniciar la escalabilidad de la atención en los primeros días. En España, las Enfermedades Infecciosas no son una especialidad médica formal. Especialistas en Medicina Interna, y en algunos hospitales especialistas en Microbiología con formación informal específica, asumen esta función que como ya hemos visto es vital y mejora la eficiencia y la supervivencia de nuestros pacientes. La preparación, estudio y experiencia clínica de nuestros médicos especialistas contra el espectro cambiante de las enfermedades infecciosas emergentes no debiera seguir siendo informal en el siglo XXI. La especialización formal en Infecciosas en España es una gran reivindicación de expertos y sociedades científicas desde hace décadas²⁵. Recientemente se ha anunciado por el Ministro de Sanidad la creación de la Especialidad de Infecciosas para finales de este año²⁶. Corresponderá al mando la adaptación de la orgánica de nuestra Sanidad Militar a esta nueva especialidad, de eminente y evidente importancia logístico-operativa.

Por otro lado, quizá ha llegado el momento de abrir un debate sobre la «pared invisible» entre la defensa NRBQ en su ámbito biológico y la preparación para las enfermedades emergentes. Los virus y las bacterias, una vez que entran en nuestro cuerpo, no atacan a sus pacientes de una manera diferente de acuerdo con una epidemia o puerta deliberada de entrada. Un hipotético ataque bioterrorista con la dispersión del SARS-CoV-2 en TN. habría tenido diferentes procedimientos de detección y descontaminación en el campo. Pero una vez en un hospital, la atención clínica de pacientes, los EPI, los protocolos habrían sido exactamente los mismos que los que se han utilizado ante una pandemia de origen natural. Por lo tanto, todos en la comunidad NRBQ deberíamos reflexionar sobre «romper la pared» y empezar a trabajar y entrenarnos juntos. La defensa NRBQ en el ámbito sanitario debe adaptar sus protocolos a diferentes peligros y diferentes riesgos de acuerdo con las tareas de cada personal. Y las unidades y servicios de Enfermedades Infecciosas, los protocolos y el trabajo diario deben absorber el concepto NRBQ de preparación continua ante amenazas improbables o desconocidas. Y si las unidades, procedimientos y estructuras previstas por el mando no se han utilizado durante la mayor amenaza NRBQ de la historia moderna de España, quizá ha llegado el momento de revisarlas.

Esta reflexión debe hacerse ahora, a la mayor brevedad, para que todos estemos preparados para una posible próxima ola de pandemia COVID-19, y especialmente para estar preparados para la próxima «enfermedad X», la próxima enfermedad infecciosa emergente desconocida contra la que deberíamos estar preparándonos ya desde hace años²⁷. COVID-19 ha sido la primera «enfermedad X» desde que se acuñó el concepto²⁸. Y la única seguridad que tenemos en este campo es que no será la última.