INTRODUCCIÓN

El término sumisión química (SQ) hace referencia a la utilización de sustancias psicoactivas para la realización de actos delictivos o criminales.

La escopolamina o hioscina (alcaloide tropánico que se encuentra en plantas de la familia Solanaceaes, con efectos anticolinérgicos en sistema nervioso central y periférico), se emplea de forma subrepticia para cometer actos ilícitos. Así, es conocida por su utilización en los delitos sexuales, extorsión, tráfico de órganos, robos, etc., aunque también puede emplearse como tratamiento en numerosas enfermedades, estando descrito su uso en pacientes con dolor, cardiopatías y en patologías relacionadas con alteraciones del sistema nervioso¹-⁴.

Social y popularmente, recibe el nombre de burundanga, que hace referencia tanto a su origen cubano como africano y al hecho de que era y es una sustancia usada con fines criminales⁵. Conocida desde la antigüedad (empleada en el antiguo Egipto), son frecuentes las referencias actuales, tanto en los medios de comunicación como en el cine, ya que su uso con fines delictivos es más conocido que su uso terapéutico⁶. El número de casos de sospecha de consumo de esta sustancia en los servicios sanitarios de urgencias parece haber aumentado en los últimos años, pese a que no existe una clara y rigurosa relación con el número de casos descritos en la literatura científica.

Su administración incluye principalmente la vía oral, siendo también posible su incorporación al plasma de un individuo a través de la vía inhalatoria y transdérmica⁷.

La escopolamina ha recibido por parte de los medios de comunicación de masas en nuestro país una importante atención, sin una clara correlación con el número de casos notificados en la literatura científica. Esta ausencia de casos notificados puede ser debida en parte a la dificultad de obtener un diagnóstico analítico que permita confirmar la presencia de la misma en los sujetos que la padecen^8,9.

Por ello, es importante destacar que la identificación de escopolamina en los episodios de SQ supone un reto en la práctica clínica habitual de los servicios de urgencia hospitalarios, dada su corta vida media y la dificultad analítica que supone su identificación y diagnóstico¹⁰.

El objetivo principal de este artículo está orientado a realizar una profundización sobre la SQ, con el fin de dimensionar el problema, planteando un caso clínico registrado en nuestro Servicio de Urgencias, con el objetivo de mejorar su abordaje desde el triaje a la atención médica en los servicios de urgencias.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Tras analizarse la muestra de orina mediante la técnica de HPLC-MS, se evidenció la presencia de escopolamina en una concentración de 115 ng/ml. Por otro lado, no se evidenció una concentración elevada de etanol, ya que el resultado obtenido mediante la técnica CG-FID fue inferior a 0,03 g/l. Los resultados obtenidos para el resto de tóxicos y medicamentos anteriormente mencionados y analizados mediante HPLC-MS fue negativo.

Respecto a la búsqueda bibliográfica, se cumplieron las condiciones de búsqueda en 475 artículos de los últimos 14 años. Se revisaron los resúmenes y, en algunos casos, el trabajo completo. Finalmente, fueron elegidos 22 artículos que hacían alusión al empleo de escopolamina en un acto de sumisión química, donde se pusieron de manifiesto las alteraciones a nivel de consciencia de esta sustancia, así como aquellos que referían notificación de SQ en otros hospitales. Asimismo, se tuvieron en cuenta aquellos casos similares notificados en España y en otros países referentes a intoxicación por escopolamina, y el uso de esta sustancia en actos delictivos.

Tras el análisis, se pudo advertir que la SQ ha cobrado mayor protagonismo en los medios de comunicación en España en los últimos años, dado que parece evidenciarse un empleo cada vez mayor de la escopolamina con fines delictivos sexuales, hecho que en el ámbito anglosajón se describe como DFSA (Drug Facilitated Sexual Assault)¹¹.

DISCUSIÓN

Según la revisión de casos realizada junto con los síntomas principalmente registrados en el triaje de este caso, los signos especialmente significativos que se apreciaban eran la amnesia parcial, confusión y desorientación^7,12. También, dentro de los síntomas más habituales descritos en el consumo de escopolamina, se encuentran aquellos como la sequedad de mucosas y piel, disfagia, visión borrosa, taquicardia, fotofobia y retención urinaria. Sin embargo, el síntoma más característico después del consumo de escopolamina es la amnesia tras la ingesta, así como la confusión, la hipertermia o, incluso, en ocasiones, el coma¹²-¹³.

La escopolamina es fundamentalmente conocida por el estado de sumisión y permisividad al que somete a quien la consume, provocando, entre otros efectos, la pasividad total del individuo, anulando su inteligencia y voluntad, bloqueando las funciones colinérgicas que trabajan la capacidad de aprendizaje y afectando a la memoria del sujeto¹⁴-¹⁶.

Se sabe que puede provocar desorientación, excitación psicomotriz, alucinaciones y delirios y, en ocasiones, puede aumentar la agresividad. Se incluyen algunos casos que cursan con convulsiones, depresión severa, coma o, incluso, la muerte cuando la dosis ingerida es muy alta¹⁷.

El diagnóstico a través del examen físico incluye el análisis de los signos vitales, teniendo en cuenta que su intoxicación origina un síndrome colinérgico en el que se puede apreciar midriasis, parálisis en la acomodación visual y mucosas secas respectivamente. En la exploración abdominal aparecen ruidos intestinales disminuidos y, en ocasiones, puede manifestarse globo vesical. Asimismo, puede manifestarse taquicardia, hiperpirexia, hipertensión o hipotensión¹⁸.

La vida media de esta sustancia en el organismo es de aproximadamente dos horas y media. Se metaboliza en el hígado y solo se elimina un 10% por el riñón, pudiendo aparecer tanto en el sudor como en la leche materna, llegando incluso a atravesar la barrera placentaria hasta el feto^1,2.

La problemática principal que se produce por la ingesta de escopolamina no es únicamente por la sintomatología inespecífica del paciente durante la exploración, sino también por la dificultad para ser detectada en el organismo del sujeto. La escopolamina solo puede detectarse en sangre las cinco o seis primeras horas tras su ingesta, y hasta un máximo de 12 horas en la orina, lo que obliga a que la persona que sospeche haberla ingerido actúe con rapidez y solicite su detección^2,19.

Ello nos lleva al siguiente elemento: los medios de detección de la escopolamina. La mayoría de los tóxicos pueden detectarse a través de diferentes técnicas analíticas, entre las que se encuentran el inmunoanálisis para el cribado de drogas y la cromatografía (en capa fina, de gases o líquida de alta eficacia) en la confirmación de las mismas. En el caso de la escopolamina, lo más habitual son técnicas complejas, generalmente no disponibles en los laboratorios de urgencias de la mayoría de los hospitales de España. Técnicas de Cromatografía de Gases acoplada a Espectrómetro de Masas (GC-MS) o HPLC-MS. Al mismo tiempo, hay que tener en cuenta que solo está presente un máximo de 12 horas en el organismo, por lo que su detección suele ser infructuosa o tardía²⁰. En esa línea, en España no fue notificado el primer caso confirmado analíticamente hasta el año 2016⁷.

Al tratarse de pacientes en los que existe una sospecha de intencionalidad delictiva, que requerirá probablemente a posteriori un análisis pericial, es necesaria la existencia de una cadena de custodia para el tratamiento de las muestras recogidas. En nuestro hospital disponemos de un protocolo de cadena de custodia para recogida de muestras en este ámbito, gracias al trabajo de un equipo multidisciplinar (clínico, toxicológico) que lo diseñó en noviembre de 2018.

Una de las peculiaridades de la intoxicación por escopolamina es que viene precedida de la ingesta de alcohol en gran parte de los casos, ya que es una sustancia incolora, inodora e insípida, capaz de mezclarse en medio acuoso, con sintomatología similar a intoxicación etílica. Es efectiva a dosis bajas, de rápida acción y eliminación y con multitud de opciones de compra en Internet, lo cual hace muy fácil su acceso a los agresores. En nuestro caso, no se evidenció la presencia simultánea de etanol, aún sospechándose que la administración de la escopolamina se pudo realizar al mezclarla con la cerveza que la afectada refirió que había consumido.

Asimismo, en diferentes casos de los registrados también se encontraron benzodiacepinas, MDMA (droga sintética de la familia de las anfetaminas, estimulante y alucinógena) y GHB (comúnmente conocido como éxtasis líquido). Estos dos últimos muy utilizados en la práctica del «chem-sex» (consumo de drogas para facilitar o intensificar la actividad sexual)²¹.

En el momento de realizar la exploración clínica a la víctima, es primordial tener un diagnóstico diferencial que tenga en cuenta la SQ, ya que la detección de este tipo de sustancias es tiempo-dependiente, debido a su rápida eliminación y a las bajas dosis empleadas. Es importante conservar la ropa de la víctima, ya que en este tipo de casos puede aportar pruebas de lo sucedido.

El tiempo para la detección de las sustancias, tanto en orina como en sangre, viene determinado por la dosis administrada y del método analítico que se utilice. Por ello, siempre que sea posible se deben recoger ambas muestras. Se recomienda que la muestra de sangre se obtenga dentro de los dos días desde el suceso, y la orina hasta siete días después²².

El tratamiento de su intoxicación consiste en el empleo de las medidas de ABC, asegurando la permeabilidad de la vía aérea, una correcta oxigenación y el control de la hipertermia y de las posibles complicaciones hemodinámicas. La fisostigmina, inhibidor de la acetilcolinesterasa, es el antídoto específico en adultos, recomendado en los casos de mala evolución inicial, inestabilidad hemodinámica, taquiarritmias, alucinaciones y /o convulsiones⁸.

CONCLUSIONES

El uso de sustancias incapacitantes para cometer delitos está actualmente en auge. Por esta razón, protocolos adecuados desde el punto de vista sanitario serían de utilidad en la práctica clínica.

Se ha evidenciado cómo los episodios de la sumisión química han registrado un incremento en los últimos años, lo que implica una mayor concienciación social y un abordaje multidisciplinar del problema. Sin embargo, a la hora de considerar este problema, uno de los grandes inconvenientes y retos ha sido la escasez de estudios epidemiológicos existentes. En esta línea, en España, pese a que parece haber aumentado el número de casos en los últimos años, este incremento no ha ido aparejado con un aumento del registro de los mismos.

Por todo lo anterior, sería primordial establecer y no olvidar plantear un diagnóstico diferencial ante los casos de alteraciones en el nivel de consciencia, teniendo en cuenta la posibilidad de intoxicación por escopolamina y sospecha de SQ, dado que la detección de este tipo de sustancias es tiempo-dependiente (rápida eliminación) y si no se diagnostica a tiempo o el sujeto acude tarde a los servicios de urgencias, esta sustancia no podrá ser detectada. Con ello, se podría asegurar su detección y diagnóstico antes de que sus efectos hayan desaparecido.

En esta línea, hospitales y centros médicos de toda España comienzan ya a instaurar protocolos de actuación, donde los análisis de detección de esta sustancia son primordiales ante víctimas de agresiones sexuales.

En este mismo sentido, en nuestro hospital se estableció un protocolo multidisciplinar junto con ITOXDEF en 2018, a fin de realizar las analíticas de identificación de todas aquellas sustancias empleadas en los casos de SSQ, sin necesidad de requerir el traslado de las muestras a un laboratorio ajeno a la Red Sanitaria Militar, por ejemplo: Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses (INTCF), lo que conllevaría gran demora en la detección de sustancias identificadas en dichos episodios.