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Introducción
La hipocalcemia transitoria por hipoparatiroidismo es la complicación más frecuente de la cirugía cervical (tiroidea y paratiroidea) y también de las reintervenciónes. El déficit de secreción de hormona paratiroidea (PTH) origina la hipocalcemia postoperatoria por una inhibición de la reabsorción ósea, una disminución de síntesis de 1-25-dihidroxi vitamina D por el riñón y una reducción de la absorción intestinal de calcio. Algunas comorbilidades asociadas, como malabsorción, bypass gástrico y el tratamiento con bisfosfonatos, pueden favorecer la insuficiencia paratiroidea. Cuando la secreción de PTH es insuficiente, se desarrolla hipocalcemia. La hipocalcemia por hipoparatiroidismo se asocia a pocos síntomas, si la hipocalcemia es leve, o da síntomas graves, como convulsiones, insuficiencia cardiaca o laringoespasmo, en los casos graves. Además de la magnitud de la hipocalcemia, la rapidez de instauración determina su expresión clínica1.
La extirpación o daño inadvertido de las paratiroides o la alteración de su aporte sanguíneo son las causas responsables. Tanto el hipoparatiroidismo transitorio como el permanente pueden tener importantes repercusiones sobre la salud de los pacientes, y es necesario establecer protocolos apropiados para su prevención, evaluación y tratamiento2.
La frecuencia con la que esta complicación aparece es difícil de establecer, y varía según los parámetros analizados. Estos parámetros incluyen la definición de hipocalcemia, su expresión clínica y el concepto de hipoparatiroidismo transitorio y permanente. Un meta-análisis reciente de estudios observaciónales realizado en el Reino Unido encuentra una incidencia tras tiroidectomía del 27% (19-38%) para el hipoparatiroidismo transitorio, y del 1% (0-3%) para el permanente3.
Es importante establecer el papel del endocrinólogo en la identificación preoperatoria de los pacientes de riesgo, el manejo coordinado con el cirujano en el postoperatorio inmediato y el seguimiento de los pacientes con hipoparatiroidismo prolongado.
El objetivo de nuestra propuesta es elaborar un protocolo de manejo del paciente que va a ser sometido a cirugía tiroidea o paratiroidea, con apartados diferenciados para las distintas etapas del proceso, que ayude a la toma de decisiones clínicas y que sirva de ayuda en el proceso de alta y derivación a consultas externas, y, por tanto, la optimización de recursos.
Definiciónes clínicas
Hipoparatiroidismo bioquímico: hipocalcemia bioquímica acompañada de PTH por debajo de límite inferior del laboratorio1.
Hipoparatiroidismo clínico: hipoparatiroidismo bioquímico acompañado de signos o síntomas de hipocalcemia.
Insuficiencia paratiroidea o hipoparatiroidismo relativo: signos o síntomas de hipoparatiroidismo que precisan tratamiento médico, a pesar de niveles normales1.
Hipoparatiroidismo transitorio: hipoparatiroidismo que se recupera en menos de 12 meses.
Hipoparatiroidismo permanente: hipoparatiroidismo con necesidad de tratamiento que se prolonga más de 12 meses.
Hipocalcemia grave: aquella que se presenta con síntomas de espasmo carpopedal, tetania, convulsiones, alargamiento del intervalo QT o una hipocalcemia que siendo asintomática se presenta de forma aguda con niveles de calcio corregido menores o iguales a 7,5 mg/dl, lo que podría llevar a serias complicaciónes si no se trata.
Debido a que, en una gran parte de casos, la hipocalcemia postoperatoria se resuelve en el primer mes tras cirugía, algunos autores optan por esperar hasta la 4-6ª semana para establecer el diagnóstico de hipoparatiroidismo, considerando hipoparatiroidismo prolongado si hay niveles de PTH bajos o el paciente necesita tratamiento a partir de un mes postcirugía, y permanente cuando esta situación se prolonga más allá del año2.
Fisiopatología
Los mecanismos implicados en la hipocalcemia postquirúrgica son varios. El más frecuente es el daño directo a las glándulas: bien sea por lesión del sistema de vascularización, por daño mecánico o por la escisión parcial o completa de las mismas de forma inadvertida o voluntaria. La vascularización de paratiroides es compleja y sus variantes dificultan el acto quirúrgico. Habitualmente la arteria tiroidea inferior suele ser el vaso dominante dando irrigación tanto a paratiroides inferiores como superiores, las cuales también suelen recibir un aporte de la arteria tiroidea superior. Sin embargo, hay individuos con dominancia de la arteria tiroidea superior o variantes en las que las anastomosis tiro-tímicas aportan un componente importante en la irrigación1; por todo ello, la experiencia del cirujano y su habilidad para identificar las glándulas y sus vasos, es fundamental a la hora de evitar complicaciónes en el postoperatorio.
Respecto a la etiología de la hipocalcemia en el postoperatorio, merece mención especial desde el punto de vista de la fisiopatología el síndrome de hueso hambriento. Este síndrome está clásicamente descrito en pacientes hiperparatiroideos con importante afectación ósea, en los que tras una cirugía de paratiroides se produce un descenso brusco de los niveles de PTH que lleva a una hipocalcemia mantenida con hipofosforemia, que puede acrecentarse además si el tejido paratiroideo normofunciónante restante, tras haber estado sometido crónicamente a hipercalcemia, queda temporalmente aturdido4. A pesar de que un clásico síndrome de hueso hambriento no pasaría desapercibido, las formas leves del síndrome posiblemente quedan infradiagnosticadas, por lo que es necesario tenerlo presente en todas las etapas alrededor del proceso quirúrgico en pacientes hiperparatiroideos, así como en pacientes con hipertiroidismo que se van a someter a tiroidectomía y que muestren tener un hueso hipermetabólico, bien mediante la densidad mineral ósea (DMO) o bien mediante marcadores de remodelado óseo, como la fosfatasa alcalina (FA).
Evaluación preoperatoria
En la evaluación preoperatoria de los pacientes, debemos identificar a aquellos que presentan mayor riesgo de hipocalcemia postquirúrgica mediante datos clínicos y bioquímicos (Figura 1).
Respecto a la patología a intervenir, los pacientes con hipertiroidismo, con patología tumoral en la que además se prevea resección ganglionar, o pacientes con cirugía simultánea de tiroides y paratiroides, presentan mayor riesgo de hipocalcemia. Igualmente, los pacientes con anatomía modificada por cirugía cervical previa o radiación están en mayor riesgo.
Es recomendable valorar el estado de la vitamina D, ya que varios estudios han relaciónado su déficit con hipocalcemia transitoria3,5-7. De igual forma es importante detectar a pacientes con problemas malabsortivos y solicitar una determinación de magnesio previa a la intervención.
Una vez detectados los pacientes de riesgo, sugerimos tratar el déficit de vitamina D a pacientes que van a ser sometidos a tiroidectomía. En el caso de la cirugía de paratiroides, aunque no todos los trabajos identifican al déficit de vitamina D como un elemento clave en el desarrollo de la hipocalcemia postquirúrgica8, dado que varios estudios han demostrado que la corrección del déficit de vitamina D no incrementa la calcemia de forma significativa9,10, sugerimos, si es posible, tratar el déficit al menos en los pacientes que presentan mayores niveles de FA o afectación ósea.
Recomendaciónes:
Postoperatorio inmediato
Tiempo tras cirugía para solicitar analítica inicial con PTH
Diversos grupos han estudiado la utilidad de la medición de la PTH rápida o intraoperatoria (PTHiop) y de la PTH intacta (PTHi) en el periodo postoperatorio precoz, que va desde los 10 minutos hasta las 24 horas tras la tiroidectomía. La vida media corta de la PTH (3-5 minutos) permite la toma de decisiones en el postoperatorio en función de sus niveles. La PTHiop se determina a partir de muestras de sangre extraídas durante o poco tiempo después de la cirugía. En muchos hospitales proporcióna un resultado rápido, mientras que la determinación rutinaria de PTH intacta puede no ser lo suficientemente rápida como para tomar decisiones terapéuticas en el postoperatorio11.
Niveles de PTHiop menores de 7-17,9 pg/ml han demostrado ser predictores de hipocalcemia12-14, así como descensos postquirúrgicos de la PTH mayores del 62,5-80%12,14,15. Niveles bajos de PTHi, generalmente <10-15 pg/ml, en las primeras 24 horas del postoperatorio han demostrado una elevada sensibilidad y especificidad para predecir el desarrollo de hipocalcemia16-20. La disminución tardía de la PTHi, igual o mayor del 80%, ha demostrado su utilidad para selecciónar a pacientes candidatos a alta hospitalaria precoz21. Sin embargo, la utilidad de los niveles precoces de PTHi para predecir el hipoparatiroidismo permanente es controvertida22.
La evidencia disponible y la variabilidad de las técnicas de medida de PTH no nos permiten sugerir o recomendar claramente el momento de extracción de la muestra ni los puntos de corte para decidir el alta hospitalaria precoz o el inicio del tratamiento de la hipocalcemia.
Monitorización inicial de calcemiay PTH
Valorar la calcemia y la PTH en las primeras 6-8 horas posteriores a la tiroidectomía y la monitorización postoperatoria del calcio total sérico (corregido por albúmina) o del calcio iónico cada 6-12 horas es necesario para el diagnóstico y seguimiento del hipoparatiroidismo postoperatorio, que será más estrecho en los pacientes de mayor riesgo (Figura 2). El intervalo de tiempo para los cambios en los niveles de calcio es mayor que para la PTH, y el nadir de calcio puede tardar en aparecer 24-72 h tras la cirugía11. Se han utilizado los niveles y la variación postoperatoria de calcio para establecer las indicaciónes a seguir.
Los niveles de calcio iónico (<1-1,1 mmol/l)23,24 y calcio sérico corregido (generalmente <8 mg/dl)16-25-26 en las primeras 24 h del postoperatorio han demostrado predecir el desarrollo de hipocalcemia, aunque la medición precoz de PTH es más sensible y costo-efectiva25,27. La determinación conjunta de PTH y calcemia en las primeras 24 h del postoperatorio predijo el desarrollo de hipocalcemia con más precisión que cada parámetro de manera aislada16,27. La variación del calcio sérico total en las primeras horas del postoperatorio ha sido útil para predecir la evolución posterior: la tendencia neutral o positiva del calcio total (no cambio o elevación entre 2 mediciónes postoperatorias consecutivas) predijo la normocalcemia con un valor predictivo positivo (vPp) del 86-100%28-30; la tendencia negativa (descenso) del calcio total se asoció con el desarrollo posterior de hipocalcemia28-30.
Dado que el síndrome de hueso hambriento forma parte del diagnóstico diferencial de la hipocalcemia postoperatoria, especialmente en pacientes con hiperparatiroidismo severo o hipertiroidismo severo con niveles de fosfatasa alcalina elevada, la determinación de fósforo puede ser de gran utilidad para diferenciar esta entidad de la hipocalcemia por hipoparatiroidismo, ya que los niveles de fósforo estarán disminuidos en el caso de una rápida remineralización de un hueso sometido a hipermetabolismo1,31,32.
Si es posible llevarlo a cabo, la realización del signo de Trousseau por turnos puede ser de ayuda en el postoperatorio para identificar el hipoparatiroidismo clínico y el hipoparatiroidismo relativo.
Manejo de hipocalcemia leve-moderada con tratamiento oral El propósito general del tratamiento es mantener la calcemia en el límite inferior o levemente por debajo del límite inferior del rango de referencia1,32,33.
La sal de calcio más comúnmente utilizada para la corrección de la hipocalcemia es el carbonato de calcio porque contiene mayor cantidad de calcio elemental (40%) que el citrato de calcio (21%). El citrato de calcio no requiere de la acidez gástrica para su absorción por lo cual puede ser más útil en pacientes con aclorhidria, baja acidez gástrica como se observa en los pacientes en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, o pacientes con gastrectomía. La dosis usual es 0,5-2 g de calcio elemento repartida en 2-4 dosis. La dosis óptima en cuanto absorción intestinal parece ser la de 500 mg de calcio elemento por toma, ya que con dosis superiores no se consigue un incremento proporciónal en la absorción. La sal de calcio debe tomarse idealmente con las comidas para garantizar su mejor absorción y actuar, además, como quelante de fósforo34-36.
El calcitriol es el metabolito activo de la vitamina D, por lo cual tiene un rápido inicio de acción aumentando la absorción del calcio a nivel intestinal. Se caracteriza por una menor vida media (2-3 días) que ergocoleciferol o colecalciferol (semanas), siendo esto muy útil porque sus efectos son más rápidamente reversibles en caso de hipercalcemia iatrogénica. El calcitriol puede empeorar la hiperfosfatemia por aumento de la absorción de fosfatos a nivel intestinal. Se administra en dosis de 0,25-2,0 μg/día. En ocasiones, es necesario disminuir la ingesta de fosfatos en la dieta por la hiperfosfatemia asociada, y también pueden administrarse fijadores de fosfato para disminuir la hiperfosfatemia en los casos severos35,36.
El tratamiento del hipoparatiroidismo leve y moderado se recomienda realizarlo en forma oral (Figura 2). En los pacientes con PTH <15 pg/ml, o descenso del nivel de PTH superior al 75-80% con respecto al nivel basal, calcio sérico <8,0 mg/dl o calcio iónico <1,0 mmol/l ó <4,0 mg/dl medido dentro de las primeras 68 horas del postoperatorio, se recomienda iniciar tratamiento con calcio elemental 0,5-2 g de calcio elemento repartida en 2-4 dosis con las comidas y calcitriol 0,250,5 µg/día controlando calcio y magnesio cada 6-12 horas. En caso de progresión de la hipocalcemia a pesar del tratamiento previamente descrito o calcio menor a 7,5 mg/dl, se debe aumentar el calcio a 1 g cada 6 horas y el calcitriol a 0,50-1 µg/día dividido en 2 veces al día; también en estos casos puede ser necesario el tratamiento con calcio endovenoso. La hipocalcemia leve (Ca >8,0 mg/dl) puede tratarse con suplementos de calcio oral37 en dosis de 0,5-2 g de calcio elemento repartida en 2-4 dosis.
Dado que el magnesio puede disminuir en la hipocalcemia induciendo una disminución en la secreción de PTH y una resistencia a la actividad de la PTH, la hipomagnesemia, en pacientes con función renal normal, debe suplementarse con magnesio 400-1.000 mg/día, y, además, también puede ser útil para disminuir el estreñimiento asociado a altas dosis de calcio34-36.
Se debe separar la administración de sales de calcio de la levotiroxina, porque inhibe su absorción. La levotiroxina se recomienda tomarla 1 hora antes ó 3 h después de las sales de calcio oral1,31,32.
Recomendaciones:
- En las primeras 24 h tras la tiroidectomía, sugerimos determinar los niveles de PTH y su porcentaje de descenso respecto a los valores preoperatorios para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de hipocalcemia
.- La evidencia disponible no nos permite recomendar un punto de corte concreto de la PTH (ausencia de recomendación).
- Tras la tiroidectomía, recomendamos la determinación seriada de calcio iónico o calcio total corregido para identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo de hipocalcemia, candidatos a tratamiento con suplementos de calcio y/o calcitriol
.- Tras la tiroidectomía, sugerimos determinación de fósforo plasmático para identificar y detectar pacientes con posible hueso hambriento
.- Si es posible llevarlo a cabo, sugerimos realizar el signo de Trousseau por turnos
.- Recomendamos realizar el tratamiento del hipoparatiroidismo leve y moderado en forma oral para mantener la calcemia en el límite inferior o levemente por debajo del límite inferior del rango de referencia
.- Sugerimos el tratamiento con calcio elemental 0,52 g repartido en 2-4 dosis, con las comidas y calcitriol 0,25-0,5 mg/día en los pacientes con PTH <15 pg/ml, o descenso del nivel de PTH superior al 75-80% con respecto al basal, o calcio sérico <8,0 mg/dl o calcio iónico <1,0 mmol/l (o en mg/dl, iónico <4,0 mg/dl) medido dentro de las primeras 6-8 h del postoperatorio, y seguimiento con controles de calcio y magnesio cada 6-12 horas. En caso de progresión de la hipocalcemia a pesar del tratamiento previamente descrito o calcio menor a 7,5 mg/dl, sugerimos aumentar el calcio a 1 g cada 6 h y el calcitriol a 0,50-1 µg/día dividido en 2 veces al día y/o calcio endovenoso
.- Sugerimos el tratamiento de la hipocalcemia leve (Ca >8,0 mg/dl) con suplementos de calcio oral en dosis de 0,5-2 g en 2-4 dosis
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Manejo de la hipocalcemia grave
El tratamiento de la hipocalcemia grave, es decir, aquella que se presenta con síntomas de espasmo carpopedal, tetania, convulsiones o alargamiento del intervalo QT, o aquella con nivel <7,5 mg/dl aunque sea asintomática, se realiza con calcio intravenoso.
Inicialmente, el tratamiento se hará con un bolo de 1 ó 2 gramos de gluconato cálcico (GC) en 50 ml de suero glucosado al 5% o suero salino infundido en 10-20 minutos. Esta dosis eleva la calcemia durante unas dos o tres horas, por lo que debe ser seguida de una infusión lenta de calcio en pacientes con hipocalcemia persistente (unos 50 mg de calcio elemento por hora). Esto se consigue añadiendo 11 gramos de GC = 11 ampollas de GC al 10%, con 93 mg de calcio elemento por ampolla = 1.000 mg de calcio elemento → en 1.000 ml de suero glucosado al 5% o suero salino, a administrar a 50 ml/hora. Los pacientes suelen requerir 0,5 a 1,5 mg de calcio elemento/kg de peso/hora. Las dosis deben ajustarse para mantener el calcio sérico en el límite bajo de la normalidad11,36.
Una rápida administración intravenosa de las sales de calcio puede causar vasodilatación, disminución de la presión sanguínea, bradicardia, arritmias cardiacas, síncope y paro cardiaco. A los pacientes que reciben digoxina se les debe monitorizar estrechamente por el riesgo de intoxicación digitálica aguda por una probable inducción de la acción inotropa positiva de la digoxina. La infusión no debe contener bicarbonato ni fosfato, ya que pueden formar sales insolubles de calcio. Si se necesita perfundir estos aniones es preciso usar una vía intravenosa en otro miembro38,39. Se recomienda el uso de GC frente a cloruro de calcio, ya que este último pude producir necrosis tisular si hay una extravasación.
La perfusión debe mantenerse hasta que el paciente reciba un régimen adecuado de calcio oral y vitamina D que permita mantener los niveles en objetivo. Para pacientes con hipoparatiroidismo se recomienda calcitriol (dosis de 0,25 a 0,5 µg dos veces al día) y calcio oral (3 a 4 gramos de calcio elemento al día repartidos en varias tomas) que se iniciarán junto con la perfusión intravenosa, suspendiendo la perfusión cuando la calcemia alcance el límite inferior de la normalidad. En cuanto al tratamiento con PTH recombinante humana (PTHrh) en hipocalcemia grave por hipoparatiroidismo agudo hay muy pocos datos publicados. En un estudio observaciónal realizado en 8 pacientes a los que se les administró PTHrh hasta tres semanas se observó una corrección de la hipocalcemia en 24 horas40. También hay algunos casos publicados de uso de PTHrh en hipoparatiroidismo agudo, pero sin datos suficientes para hacer una recomendación11,41-42. El estudio fase II THYPOS publicado en 2016 evaluaba su utilización en pacientes de alto riesgo para prevenir los episodios de hipocalcemia aguda y acortar la estancia hospitalaria, con resultados positivos43.
Recomendaciones:
- Sugerimos el uso de calcio intravenoso para el tratamiento de la hipocalcemia grave
.- Recomendamos el uso de gluconato cálcico frente a cloruro de calcio por el riesgo de necrosis en caso de extravasación
.- Sugerimos iniciar el tratamiento con calcio oral y calcitriol junto a la perfusión intravenosa de calcio
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Postoperatorio precoz y tardío
Las pautas profilácticas de suplementación con calcio y vitamina D tras cirugía pueden retrasar la recuperación de las paratiroides tras la manipulación quirúrgica44, por lo que no recomendamos su uso, cada vez ya menos extendido. En el caso de los pacientes que requieren tratamiento al alta, aunque clásicamente se ha usado la estrategia de mantener el calcio en límite inferior de la normalidad en el primer mes postquirúrgico considerando que podría ser un estímulo para el tejido glandular residual, no estamos seguros de que un ambiente hipocalcémico no sea en sí mismo una agresión al tejido glandular, y son necesarios más estudios para concluir qué nivel de calcemia es el óptimo en el primer mes post-cirugía45. Los pacientes que precisan suplementación al alta deben ser reevaluados tras 1 ó 2 semanas con una nueva analítica con determinación de calcemia y PTH, y si los niveles de calcio son normales, se reducirá el tratamiento a la mitad aproximadamente, planificando una reevaluación posterior para intentar suspenderlo. Es importante que el paciente conozca los síntomas de hipo e hipercalcemia para que acudan a urgencias en caso de ser necesario, ya que es frecuente que el alta se produzca antes de que se alcance el nadir de calcio plasmático1.
En relación al manejo del hipoparatiroidismo crónico en el postoperatorio tardío, los objetivos del tratamiento incluyen: mantener al paciente asintomático; mantener niveles de calcio cercanos al límite inferior de la normalidad pero sin sobrepasar 0,5 mg/dl por debajo del mismo; prevenir la hipocalcemia; conseguir un producto calcio-fosforo <≠; y evitar la hipercalciuria, la hipercalce-mia y las calcificaciónes ectópicas, incluyendo las renales46. El tratamiento consiste en suplementación con calcio oral y calcitriol y, tras las últimas guías, en las que se recomienda mantener niveles de 25(OH) vitamina D >20 ng/ml, la suplementación con colecalciferol o ergocalciferol (éste último no disponible en España) en caso de ser necesario. El uso de tiazidas puede ayudar a controlar la hipercalciuria, y los quelantes de fósforo pueden emplearse para regular este ión, aunque su uso sólo está recomendado para niveles elevados (>6,5 mg/dl)36. Respecto al uso de análogos de PTH, los estudios realizados hasta el momento han demostrado que estabilizan niveles plasmáticos de calcio y fósforo, disminuyendo significativamente la necesidad de tratamiento oral. En 2015, la FDA (Foods and Drugs Administration) aprobó el uso de rhPTH (1-84), junto con calcio y vitamina D, para el tratamiento de adultos con hipoparatiroidismo mal controlado con la terapia convenciónal, y en 2017 lo hizo la Comisión Europea47.
Recomendaciónes:
