ARTÍCULOS

 

Aproximación al conjunto mínimo de datos: desde el informe al alta y el informe de continuidad de cuidados al informe de cuidados de enfermería

 

 

Claudio Alberto Rodríguez Suárez y María Naira Hernández y de Luis

Servicio Canario de Salud

 

 

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RESUMEN

No existe un consenso para definir la continuidad de cuidados, en general la entendemos como la percepción que tiene un individuo de la transferencia coordinada de información personalizada de sus necesidades de cuidados en el tiempo entre enfermeros.
La legislación y las normativas que se han ido implementando en el seno de la continuidad asistencial han permitido desarrollar a la enfermería como profesión, a través de la utilización de un conjunto de datos cada vez mayor que emplea un lenguaje normalizado y estandarizado que permiten una comunicación concisa y rigurosa.
Para ello hemos elaborado dos tablas comparativas que reflejan la implementación de los conjuntos mínimos de datos que requieren la elaboración de un informe de enfermería.

Palabras clave: alta del paciente; informe de continuidad de cuidados; enfermera; informe de enfermería; conjunto mínimo de datos; legislación.

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ABSTRACT

There is no consensus to define continuity of care, in general is understood as the perception that an individual has coordinated information transfer personalized care needs in time of nursing.
The laws and regulations which have been implemented in the continuity of care have enabled the development of the nursing profession, through use of an increasing set of data, which employs a normalized and standardized language allowing a rigorous and concise communication.
So we have developed two comparative tables that reflect the implementation of minimum data sets that require the development of a nursing report.

Key words: patient discharge; continuity of care document; nurse; nurse report; mínimum data set; legislation.

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Lo que se opone al desinterés y a la indiferencia es el cuidado. Cuidar es más que un acto; es una actitud. Por lo tanto abarca más que un momento de atención, de celo y de desvelo. Representa una actitud de ocupación, de preocupación, de responsabilización, y de compromiso afectivo con el otro". Leonardo Boff.

 

Introducción

La finalidad del artículo es hacer un análisis comparativo de la normativa que existe para la realización del informe de enfermería mediante la elaboración de dos tablas que permiten estructurar y hacer una exposición de los datos que conforman el contenido de los diferentes modelos de informe de enfermería: informe de alta, informe de continuidad de cuidados e informe de cuidados de enfermería, para ello se ha tenido en cuenta los conjuntos mínimos de datos (CMD) y los contenidos recomendados (CR) que se deben incluir, extraídos por un lado del Boletín Oficial de Canarias (BOC), que regula el informe de enfermería al alta, y por otro del Boletín Oficial del Estado (BOE), que regula el informe de cuidados de enfermería. La legislación deja abierto a los diferentes servicios de salud autonómicos la posibilidad de adaptar sus modelos de informe siempre que se respete los CMD. Y es precisamente del análisis de esos datos incluidos en la elaboración de informes de donde se extraen conclusiones sobre la importancia que tiene para permitir la continuidad en la atención al individuo, evitando así la fragmentación en el continuum del proceso asistencial.

 

Continuidad de cuidados

La Real Academia Española de la lengua(1) define cuidado como la acción de cuidar (asistir, guardar, conservar) y continuidad como la unión natural que tienen entre sí las partes del continuo. Con lo que teniendo en cuenta que los enfermeros son los profesionales facultados para administrar cuidados formales, se puede inferir de la imbricación de estas dos definiciones que se deben utilizar los recursos y herramientas disponibles evitando fragmentaciones en los cuidados que requiere el individuo.

Para Rodríguez(2):

"La continuidad de cuidados consiste en el derecho que tienen las personas en situación de dependencia a recibir atención formal e informal adecuada. Para ello, ha de organizarse y disponerse un conjunto diversificado deservicios de proximidad -sociales y sanitarios- que puedan ser utilizados consecutiva o simultáneamente y que puedan combinarse con flexibilidad y eficacia para adaptarse a la concreta situación de dependencia y a la evolución que experimente a lo largo del tiempo".

Para García Salmerón et al (3):

"En el seguimiento tras el alta hospitalaria nos encontramos con todo tipo de pacientes, con expectativas y recursos muy desiguales,... Pensamos que debe existir una comunicación fluida y eficaz entre los distintos niveles asistenciales y entre los distintos profesionales para garantizar la seguridad del paciente". Continúa diciendo que "Enfermería es clave en la definición de estrategias que aumenten la seguridad y calidad en continuidad de los cuidados", y concluye diciendo que "por tanto es un factor clave el asegurar la coordinación en comunicación, para poder así asegurar la continuidad de cuidados".

La continuidad es un concepto multidimensional y por tanto difícil de evaluar(4). No existe un consenso sobre su definición, en general se define como el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo, aunque la mayoría de definiciones se centran en los mismos elementos: la transferencia de información, la relación interpersonal y coordinación de la atención, buscando enfatizar la importancia de la conectividad entre las partes con el objetivo de personalizar el cuidado de acuerdo a las necesidades del individuo.

Entre las definiciones que existen sobre continuidad asistencial, destacamos la aportada por la Joint Commission(5):

"grado en que la asistencia que necesita el paciente, esta coordinada eficazmente entre diferentes profesionales y organizaciones y con relación al tiempo".

y la aportada por Reid et al(6):

"el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo de manera que sean coherentes con sus necesidades médicas y contexto personal".

En estas definiciones debemos destacar los conceptos: coordinación y tiempo, que se convierten en trascendentales para favorecer que el proceso de continuidad sea eficiente. Coordinación entre los diferentes profesionales que intervienen en la atención al individuo, sin obviar la coordinación contextualizando social y culturalmente al individuo, que debe ser un agente activo en la toma de decisiones sobre su proceso de salud-enfermedad.

Para De paz et al (7) podemos encontrarnos con discontinuidad: "en tres posibles situaciones: omisión, duplicidad y contradicción, en la información sobre los pacientes o los cuidadores, o sobre los cuidados propiamente dichos. Cuando esto se produce, da lugar a una incidencia negativa o un fallo que repercute en la seguridad del paciente".

El objetivo que se pretende con la normativización y normalización de la continuidad asistencial, se encamina desde nuestro punto de vista a minimizar estas tres posibles situaciones, asegurar los cuidados, evitar la duplicidad de recursos empleados y mantener coherencia en el plan de cuidados establecido.

La continuidad requiere dos premisas por parte del individuo como receptor de los cuidados: la experiencia personal y que la atención sea recibida a lo largo del tiempo. Por tanto, la continuidad es el resultado de la percepción que tiene el individuo de la coordinación asistencial. En el estudio realizado por Latelier(8), se hace referencia a los tres tipos de continuidad asistencial descritos por Reid et al; continuidad de información, que supone disponer y utilizar la información de episodios anteriores para dar una atención apropiada a las necesidades actuales del paciente; continuidad de relación, centrada en la interacción del paciente con el proveedor a lo largo del tiempo; y continuidad de gestión, mediante la provisión de la atención de manera coordinada a lo largo del tiempo. La existencia de los tres tipos es fundamental para la adecuada continuidad asistencial.

 

Marco legislativo

La Real Academia Española de la lengua(1) define paciente, en su cuarta acepción como la persona que padece física y corporalmente y especialmente quien se halla bajo atención médica, y en su quinta acepción como la persona que es o va a ser reconocida médicamente. Restringiendo su significado al ámbito biomédico, enmarcando el concepto en la intervención medicalizada. El esquema mental que mantenemos al emplear el concepto de "paciente" refleja en términos antropológicos una visión dominante, parcializada, sectorializada y paternalista sobre la salud de los individuos. Con lo que a partir de este momento vamos a referirnos a aquellos, como individuos, personas, grupos, comunidades que reciben servicios sanitarios ante situaciones de salud o de enfermedad; aunque la legislación española se empeñe en utilizar el término "paciente". En los casos que hagamos mención nuevamente a términos como paciente, enfermo,... respondería a un extracto literal.

La continuidad asistencial es uno de los principios recogidos en La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias(9) tanto la de aquellos "pacientes" que sean atendidos por distintos profesionales dentro del mismo centro como en diferentes niveles, requerirá la existencia de procedimientos, protocolos de elaboración conjunta e indicadores para asegurar esta finalidad. La Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud(10) regula que la atención especializada garantizará la continuidad de la atención integral del "paciente", una vez superadas las posibilidades de la atención primaria y hasta que aquel pueda reintegrarse en dicho nivel. Por otro lado, La Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias(11), recoge distintos aspectos de la coordinación entre niveles y la continuidad de los cuidados, por medio de la utilización de herramientas de coordinación de cuidados; esta ley establece además, dentro de los principios del sistema, que la organización y funcionamiento del sistema canario de la salud se ajustará a los principios de complementariedad y acción sinérgicas, así como a una coordinación e integración y adscripción funcional de todos los medios y recursos del Sistema Canario de la Salud, sin perjuicio de su organización desconcentrada y descentralizada.

La Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias(9) dice que les corresponde a los enfermeros la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. Los enfermeros son los profesionales sanitarios facultados para ejercer dicha práctica asistencial, entre la que se incluye la continuidad asistencial, de manera que no se produzca una discontinuidad en la atención sanitaria tanto entre niveles asistenciales como dentro del mismo nivel sanitario, percibiendo al individuo como un todo, y no la suma de partes o procesos asistenciales. Con ese objeto es con el que se elaboran los documentos que permiten transmitir la información de la situación de salud y de las necesidades de cuidados de las personas. Los denominados informe de enfermería al alta e informe de cuidados de enfermería (ICE) son las herramientas que estructuran y transmiten de forma normalizada la información concreta de un proceso asistencial así como de la situación actual e histórica del individuo, concibiéndolo de forma holística.

En este marco normativo que determina la transmisión de la información, existen dos Decretos que establecen la elaboración de dichos informes:

El Boletín Oficial de Canarias determina en el Decreto 178/2005(12), el reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos. Mediante esta norma se establece la obligatoriedad de recoger un conjunto mínimo básico de datos al alta hospitalaria que permita proporcionar una información clínico-asistencial, demográfica y administrativa válida, fiable y comparable y facilitar la actividad y gestión de los centros sanitarios. En su Artículo 25, donde se refiere a la documentación de enfermería, expone los contenidos que deben aparecer en el Informe de enfermería al alta. En los anexos 32 y 33 del mismo decreto se representa el modelo de informe de enfermería al alta que se debe utilizar.

El Boletín Oficial del Estado aprueba en el Real Decreto 1093/2010(13) el conjunto mínimo de datos que deben contener los informes clínicos en el sistema nacional de salud, incluido el Informe de Cuidados de Enfermería, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen. Las disposiciones recogidas en este real decreto serán de aplicación en todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el sistema nacional de salud. Establece además que las comunidades autónomas podrán determinar sus respectivos modelos de documentos clínicos, incorporando aquellas otras variables que consideren apropiadas; dichos modelos deberán incluir, en todo caso, todas las variables que integran el conjunto mínimo de datos que se específica en el anexo VII del citado real decreto. (Tabla 1)

 

 

Las normativas sobre el informe de enfermería al alta y el informe de cuidados de enfermería dejan a expensas de las comunidades autónomas la capacidad para desarrollar, a partir de los mínimos exigidos, variables tanto en el documento como en los contenidos.

En el caso de Canarias, el servicio canario de la salud, a través del protocolo del servicio de continuidad de cuidados de enfermería entre ámbitos asistenciales(14) implementó para el informe de enfermería al alta, el denominado Informe de Continuidad de Cuidados de Enfermería (ICCE) donde amplía los contenidos para adaptarlos a las necesidades, distinguiendo si el ICCE corresponde a un alta o un ingreso hospitalario. Con respecto al informe de cuidados de enfermería, también se produce una adaptación de los contenidos y una distinción en el informe de cuidados, bien al ingreso bien al alta, especificándose además si se trata de un paciente con criterios de fragilidad o no, de manera que se establece una distinción en dos modelos de informe al ingreso y dos al alta: informe estándar para paciente con necesidades de cuidados generales e informe especial para pacientes con problemáticas de carácter socio-sanitario, que refiere en el ICE al entorno socio-familiar. (Tabla 2)

 

 

Conclusiones

Si atendemos a la definición de Reid, el ICE imbrica los tres tipos de continuidad, de manera que el paciente percibe la existencia de continuidad en los cuidados tanto en la información que aporta y refiere sobre su binomio salud-enfermedad, como en la relación con los profesionales que le han ofrecido cuidados, así como en la gestión coordinada de sus necesidades de cuidados. Los diferentes boletines oficiales establecen los CMD que se debe y que se recomienda incluir en el documento de Enfermería cuando un individuo requiere los cuidados por parte de otro profesional y la adecuación que realizan los diferentes servicios de salud a sus necesidades, contextualiza con pragmatismo el modelo de ICE al adaptarlo a la realidad asistencial. Si bien la implementación de los contenidos recomendados y los considerados a nivel autonómico permiten enriquecer la calidad de la información que se transmite, el problema que en mayor medida deriva de esta situación es que el ICE se convierte en un documento muy extenso, de modo que los profesionales deben aprender a sintetizar en gran medida la información que quieren transmitir sin dejar de aportar ningún dato que pudiera ser imprescindible.

El cambio de denominación, de informe de enfermería al alta y de informe de continuidad de cuidados de enfermería a informe de cuidados de enfermería, supone un cambio evolutivo trascendental para el desarrollo del cuerpo de conocimientos de la enfermería, la esencia se mantiene inalterada, sigue siendo la de transmitir la información de una manera estructurada y homogeneizada; la novedad está en que modifica el concepto de informe ampliándolo a otras situaciones que van más allá de las de un alta o ingreso hospitalario, cualquier situación en la que haya que transmitir información del binomio salud-enfermedad de una persona entre profesionales debe conllevar la emisión de un informe de enfermería. Dicho informe se convierte en el documento único que transmite la información completa de la actuación del enfermero.

La mayor novedad que aporta el ICE con respecto al informe de alta se sitúa en el desarrollo de la enfermería como ciencia, debido a la implementación normativa de un conjunto mínimo de datos ampliado, pasar de un informe cuyo contenido mínimo exigido es muy básico, a un informe situado en el vértice opuesto, que aporta un conjunto mínimo de datos elaborado, con mayor presencia de contenidos del cuerpo de conocimientos propio de la ciencia enfermera, si bien en el caso de Canarias el ICCE ya ampliaba sustancialmente sus contenidos.

La mayor trascendencia que debe aportar el ICE en términos antropológicos se sitúa en la esfera cognitiva y simbólica, para una profesión que tradicionalmente debe luchar por su reconocimiento como ciencia con un cuerpo de conocimiento propios y facultado para ejercer con autonomía, la existencia de un BOE que legisla el ICE se convierte en un icono para el desarrollo de la enfermería moderna, con carácter científico, innovador e investigador.

 

Bibliografía

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2. Rodríguez, P (2010). CONTINUIDAD DE CUIDADOS, COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA Y GESTIÓN DE CASOS: Conceptos clave para una correcta atención a personas en situación de dependencia. Sociedad de enfermería de Atención Primaria de Asturias. Consulta 5 mayo, 2014, de la Word Wide Web: http://www.seapaonline.org/uploads/documentacion/Jornadas SEAPA (10º Aniversario)/CONTINUIDAD_DE_CUIDADOS.pdf.         [ Links ]

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9. España. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias, Boletín Oficial del Estado, 22 de noviembre de 2003, núm. 280, p. 41445-41446.         [ Links ]

10. España. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, Boletín Oficial del Estado, 29 de mayo de 2003, núm. 128, p. 20573.         [ Links ]

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12. España. Decreto 178/2005, de 26 de julio, por el que se aprueba el Reglamento que regula la historia clínica en los centros y establecimientos hospitalarios y establece el contenido, conservación y expurgo de sus documentos, Boletín Oficial de Canarias, 8 de agosto de 2005, núm. 154, p. 15085, 15119-15120.         [ Links ]

13. España. Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, Boletín Oficial del Estado, 16 de septiembre de 2010, núm. 225, p. 78743, 78762-78764.         [ Links ]

14. Alonso López A, Barrios Torres R, Hernández Pérez R, Izquierdo Mora MD, Rubiralta Juanola C, Company Sancho MC. Protocolo del servicio de continuidad de cuidados de Enfermería entre ámbitos asistenciales. Canarias: Dirección General de Programas Asistenciales Servicio Canario de la Salud; 2002 (Acceso 2 de Noviembre de 2012).         [ Links ]